La stratégie de financement de la santé au Maroc Tomas Lievens, Oxford Policy Management La strategie de finacement est l’aboutissement d’un processus de travail entame par le ministere de la sante avec le soutien financier de la BAD et l’apport technicque d’Oxford Policy Management. Le travail a demaree en Decembre 2013. En 2014 deux etudes, une analyse de la situation et, base sur les observations faites, une serie de recommendations. La strategie de financement presente aujourd-hui est en voi de finalisation. Note: Progresser rapidement vers la section ‘strategie de financement de la sante’. Question: metionner equipe de consultants: Nouria Brikci, Fatiha Kharbach et Mimoune Ennaciri? Question: metionner la DPRF, Dr Allaoui et Shwetar?

1. Le droit à la santé: droit fundamental au Maroc Le Maroc s’est engagé à réaliser le droit à la santé pour toute la population Marocaine. Le gouvernement a fait de la couverture sanitaire universelle la charnière ouvrière du droit à la santé et de ses politiques opérationnelles. Le Maroc s’est engage a realiser le droit a la sante pour tout le population Marocaine. Ces ambitions sont élaborées dans plusieurs documents clefs, en particulier la Constitution de 2011 et dans de nombreux discours de sa majeste le Roi Mohammed VI a exprime la necessite d’assurer au Marocains l’access a des soins de qualite. Le gourvernment a fait de la couverture sanitaire universelle la charniere ouvriere du droit a la sante, c’est-à-dire que toute la population marocaine ait access a un panier de soins bien definit et de haute qualite avec protection financiere, ou sans subir des depenses catastrophique pour les soins de sante.

2. Succès notables Loi 65-00 La mise en place de la CNSS et CNOPS La mise en place du RAMED Afin d’operationaliser la CSU le gouvernement a pris des initiatives importantes. Notamment au niveau legislative la loi la 65.00 portant code de la couverture médicale de base (CMB) a été promulguée en 2002 et a permis de mettre sur pied ou de consolider les trois regimes assuranciels les plus important notamment le CNOPS pour le secteur public, la CNSS pour le secteur formal prive et le RAMED pour la population vulnerables.

2. Succès notables 2.1. Augmentation population couverte Ainsi la population couverte est passée d’environ 16% en 1997 à presque 53% de la population totale en 2013. Sources : Ministère de la santé, Comptes Nationaux de la santé 1997/98, 2001, 2006 et 2010 ; Ministère de la santé, Rapport RAMED, Journée de célébration du 2ème Anniversaire du lancement du RAMED Février 2014 ; ANAM, Bilan AMO (2012)

2. Succès notables 2.2. Augmentation de la mise en commun des risques et ressources Les regimes assuranciels en place ont donc permis d’augmenter la mise en common des risques et des ressources financieres. Les regimes entre eux couvrent 53% de la population et 44% de la depense globale de la sante. Au niveau de la mutualisation des risques et ressources une integration des cassies internes et mutuelles et autres assurances dans la CNOPS ou la CNSS est planifie ou en cours.

3. Du chemin reste à faire 3.1. Faible disponibilité des ressources financières Dépenses gouvernementales en santé / dépenses gouvernementales totales par log PIB (PPP U$) Bien naturellement du chemin reste a faire et pas tous les objectifs de la CSU ont ete realise a present. Un premier defis est que le secteur de la sante est sous-finance. Par exemple ceci se montre en comparant le Maroc a d’autres pays a revenue similaire, au niveau de la proportion des depenses gouvernementales en sante dans les depenses gouvernementales totals. Source : OPM (2014), Rapport final, Etude sur le financement de la santé

3. Du chemin reste à faire 3.2. Une couverture partielle de la population La ou la couverture de la population a augmente de maniere importante et se situe a 53% aujourd’hui, des efforts supplementaires sont encore nécessaires pour assurer une plus large couverture à toute la population et pour rendre la couverture existante effective. Notamment la population dans le secteur informel comprennant les independants et le travailleurs dans le secteur agricole ne disposent pas d’une couverture aujourd’hui.

3. Du chemin reste à faire 3.3. Accessibilité géographique des services de soins à améliorer 3.4. Manque de ressources humaines dont la distribution en fonction des besoins de la population reste à améliorer 3.5. Disponibilité de médicaments limitée, et prépondérance princeps au détriment des médicaments essentiels de base 3.6. Faiblesse de l’achat stratégique de soins hospitaliers CHR/CHP L’accès aux soins de santé de base demeure très difficile pour près de 24% de la population résidant à plus de 10 km du premier établissement. Il y a une pénurie de ressources humaines généralisée et l’équité en matière de distribution des ressources humaines reste un défis pour le ministère. Aussi il y a une faible disponibilité des médicaments dans le secteur public, et un manque d’accessibilité de médicaments pour les adhérents du RAMED. Egalement il y a une preponderenace princepts au detriment des medicaments essentiels de base. Finalement, la manière de laquelle le gouvernment finance le secteur hospitaliers public n’assure pas une efficacite et efficience optimale, et mene a une deperdition de resources et une performance pas toujours optimale. Notes En 2006, l’OMS avait fixé le seuil critique en personnel de soins à 2,3 pour 1 000 habitants. Avec une densité de l’ordre de 1,62 pour 1000 habitants (0,66 médecins et 0,96 infirmiers pour 1 000 habitants) le Maroc est classé parmi les 57 pays (OMS, 2006) se trouvant en situation de crise de personnel.

4. La stratégie de financement de la santé Décline la façon dont le Gouvernement compte surmonter ces défis et réaliser le droit à la santé pour tous: Chantier 1 « Costing » : Costing détaillé des besoins financiers pour soutenir le budget programme pluriannuel: Le panier de soins CSU pour assurer une faisabilité fiscale dans la réalisation de la CSU au Maroc; La mise en place de la carte sanitaire y compris la mise à niveau de ressources humaines adéquates et bien distribuées; La prise en charge des RAMEDistes par le ministère de la santé. Maintenant le Gouvernement a developpe cette strategie de financement qui comprenne une serie de soluations et qui lui permettra d’aller au dela. La strategie decline la facon dont le Gouvernment compte surmonter ces defis et realiser le droit a la sante pour tous. Les actions envisagees sont organisees dans cinque axes de reforme strategiques. Le premier axe concerne le costing. Pour que les ministères de la santé et des finances puissent s’engager sur un budget pluriannuel permettant un planning d’activités rigoureux dans le cadre du budget programme, une série de costings doit être réalisée.

4. La stratégie de financement de la santé Chantier 2 « Collecte de revenue » Identification des sources de financement et détermination de la stratégie de mobilisation de ressources a. Gains d’efficience Ressources humaines Médicaments La réalisation de la CSU nécessitera, crucialement, des ressources additionnelles dédiées à la santé. Ces ressources peuvent provenir de gains d’efficience au niveau des ressources disponibles ; d’une augmentation du revenu de l’état et/ ou d’une augmentation de l’allocation budgétaire à la santé. Les gains d’efficience impliquent comment mieux dépenser, en évitant le gaspillage de ressources, du budget pour la sante. Des estimations a haut niveau montre que des gains d’environs 0.6% du PIB annuellement dans la periode 2015 – 2030 pourraient etre realise, et certainement dans le secteur des ressources humaines et de medicaments des gains d’efficience peuvent etre faites.

4. La stratégie de financement de la santé Chantier 2 « Collecte de revenue » Identification des sources de financement et détermination de la stratégie de mobilisation de ressources b. Augmenter dépenses publiques Ecart financier comblé par allocation de 15% Proportion du revenu généré par des taxes par rapport au PIB Une deuxieme strategie d’augmenter la collecte de revenue concerne l’augmentation des depenses publiques pour la sante. La graphique a droit montre le taux des taxes sur PIB. Dans la periode 2010 – 20214 ce taux a generallement baisse. Ceci a reduit les resources financieres disponibles pour l’Etat et notamment la sante. Mais le gouvernement a pris l’option d’augmenter ces taux a nouveau sur la periode 2015-2018, ce qui emmenera de la marge budgetaires, aussi pour la sante. Passant a la graphique a gauche sur l’ecran nous voyons, en jaune, l’ecart financiere pour financer la CSU. Pour estimer cet ecart nous avons pris une reference international de 5% depenses publiques pour realiser la CSU et nous avons confronte les besoins de resources ainsi obtenu avec la disponibilite de resources sous l’hypothese que le government alloue la meme proportion des depenses totales publiques a la sante. Ce scenario de base suggere un ecart de financement d’environs 90 milliards de dirhams en 2030. Par contre si le gouvernement allouerait 15% des depenses totales gouvernmentales a la sante, l’ecart serait presque entierement comble. Source : IMF Article IV et projections des auteurs

4. La stratégie de financement de la santé Chantier 2 « Collecte de revenue » Identification des sources de financement et détermination de la stratégie de mobilisation de ressources c. Sources innovatrices de financement Un dernier moyen pour augmenter les ressources pour la sante est a travers les sources dites innovatirces de financement. Il s'agit de mesures fiscales spécifiques dont les revenus sont affectés à la santé. Le Ministère de la Santé a explore sept types de taxe pour illustrer le potentiel de ces mécanismes de financement: taxes sur le transport aérien, le temps de communication téléphonique, les envois de fonds, l’alcool et le tourisme, les contributions du secteur privé et les intérêts sur les fonds dormants L’affectation de revenus a un secteur specifique tel que la sante est le resultat de negociations entre le MdEF et le MdS. Bien que des resistances aient été exprimées au niveau du concept meme au Maroc, il est important de noter que ceci existe déja puisque 50% du revenue récolté a travers la taxe aérienne est deja affecté au Fonds de Cohésion Social. Il y a donc précédent.

4. La stratégie de financement de la santé Chantier 2 « Collecte de revenue » Identification des sources de financement et détermination de la stratégie de mobilisation de ressources Objectif realisé Mettant tous ces mesures ensemble, une meilleure efficience du secteur, un plus grande allocation des depenses publiques a la sante, et l’allocation du revenue de sources innovatrices a la sante, il deveint clair que le Maroc dispose d’espace fiscal suffisante pour financer un project tel que la CSU. Naturellement les besoins en ressources financieres doivent etre affines a travers des costing specifiques tels que discute sous le premier axe strategique de reforme. Le plan de financement et l’apport de chacun des sources de financement (effience, augementation depenses publiques, sources innovatrices) doit egalement etre determine.

4. La stratégie de financement de la santé Chantier 3 « Mise en commun des risques de santé et ressources financières » Raffiner et rationaliser le processus d’immatriculation des RAMEDistes Améliorer le processus d’éligibilité pour le RAMED Activer le basculement des populations bénéficiant des dispositions de l’article 114 Intégrer progressivement les indépendants Engager la réflexion au sujet de la couverture médicale à instaurer pour les populations n’exerçant aucune activité et disposant de revenus Simplifier les procédures de ciblage des bénéficiaires Assurer la gestion du RAMED par un organisme gestionnaire Harmoniser les régimes AMO L’objectif de la CSU est d’augmenter la mutualisation des risques de sante et de ressources financieres afin d’obtenir un subsidisation entre bien portants et maladies, entre menages nantis et plus pauvres. Malgre les success marquant il reste du chemin a faire. Dans cette axe strategique de reforme le ministere propose donc une series d’actions visant a rendre la CNSS, le CNOPS et le RAMED plus efficace, et par rapport a l’AMI pour la couverture du secteur informel. Dans le diapos vous voyez quelques examples.

4. La stratégie de financement de la santé Chantier 4 « Achat de services » Introduire une formule d’allocation de ressources financières par région basée sur les besoins de la population Une budgétisation et un mécanisme de paiement basés sur les activités Autonomie financière : Incitation au recouvrement des coûts et fonds locaux pour investissement Un système de gestion de la performance des ressources humaines et de primes de performance Renforcement de la capacité de gestion des gestionnaires hospitaliers ainsi que des régions et du ministère de la santé Partenariat public-privé Le quatrieme axe strategique de reforme concerne l’achat strategique de services hospitalieres. Pour que l’efficacite et l’efficience du secteur public hospitalier soit optimale, le mininstere de la sante s’est engage dans une series de reformes, don’t vous voyez les plus important sur le diapos. Ces reformes visent une distributions plus equitable des budgets hospitalieris, ainsi qu’une augemnation de l’autonomie de l’hopital au niveau de la gestion des ressources financieres et humaines, dans un cadre de redevabilite bien definit. Ce type de reforme se situe aussi pleinement dans le cadre de reformes envisages par le projet de loi portant sur le budget programme.

4. La stratégie de financement de la santé Chantier 5 « Mesures d’accompagnement clefs de la CSU » Réévaluer le panier de la CSU Investir dans un système d’information pour le système sanitaire au niveau national Consolider et renforcer le système de gouvernance de la CSU Finalement, l’axe strategique de reformes 5 porte sur une serie de mesures d’accompagnement clefs de la CSU. Tout d’abord il faut se poser la question si le panier de services de soins tel que definit dans la loi 65-00 soit perrene de point de vue fiscal. Le panier actuel est genereux compare a des paniers dans d’autres pays, et la question de pose si le Maroc peut se permettre un tel panier. Un système d’information sanitaires, touchant à la fois aux entrées (ressources financières, ressources humaines) et produits (activités ambulatoires et d’hospitalisation) est indispensable à la majorité des activités retenues dans cette stratégie de financement de la santé. Le MdS s’engage donc à mettre en place un système national d’information sanitaire. Pour assurer le pilotage de la réforme et le suivi du système de CSU, il s’agit d’instaurer une régulation effective, unifiée et responsabilisée. Il faut se poser la question si les outiles de pilotage au caractere inersecteoriel dans ce domaines doivent etre renforces pour créer un veritable Comité de Pilotage pour suivre la CSU.

5. Conclusion Le Maroc a choisi la CSU comme charnière ouvrière pour réaliser le droit a la santé pour toute la population Le Gouvernement a entrepris un nombre de reformes menant à des succès notables Du chemin reste à faire pour réaliser les objectifs de la CSU La stratégie de financement de la sante décline la façon dont le Gouvernement compte surmonter les défis et réaliser le droit à la santé pour tous

MERCI