les contraceptions M.FLORI MF LE GOAZIOU

Finalité Les méthodes contraceptives ont pour objectif de prévenir la grossesse Elles utilisent différentes voies: abstinence, barrière mécanique, blocage de l’ovulation, modification de la glaire cervicale, modification de l’endomètre pour empêcher la rencontre de l’ovule et du spermatozoïde et la nidation

LES CONTRACEPTIONS Contraception dite « naturelle » :Ogino, températures, Billings Contraception locale: préservatif masculin et féminin, ovules, crème, diaphragme Contraception orale: OP. Progestative (micro-,et macro-dosée) Contraception longue durée :progestatifs retards, implant. Contraception intra utérine. Contraception définitive ou stérilisation: vasectomie, ligature des trompes

Contraception dite «naturelle» qui agit par l’abstinence de rapport sexuel Méthode Ogino: nécessite des cycles réguliers, abstinence 8 jours avant et après le 14ème jour = jour de l’ovulation Température: précise le moment de l’ovulation et diminue le temps d’abstinence post ovulatoire Billings: étude de la glaire combinée avec température, nécessite un apprentissage. 3 à 40% de grossesses non désirées

Contraception locale Ce sont des barrières mécaniques Préservatifs masculin et féminin: prévention des IST, indispensable avec tout partenaire nouveau. Diaphragme Spermicide seul ou en association à diaphragme

Tampon ou gel spermicide

Mise en place du préservatif féminin

Mise en place préservatif masculin

Contraception orale oestro-progestative qui agit en bloquant l’ovulation Contre indications: Antécédent personnel de phlébite Cancers hormonodépendants HTA et pathologies cardiovasculaires, Patientes avec FRCV élevé Maladies de système (lupus) Antécédent familial de maladie thromboembolique Fumeuse de plus de 35 ans

CONTRACEPTION OESTROPROGESTATIVE Pilules normodosées > 40 γ d’oestrogènes Pilules minidosées ≤ 40 γ d’oestrogènes Et progestérone de 2ème ou 3ème génération Lévonorgestrel :Minidril*, Adépal*,Trinordiol* Désogestrel :Varnoline*, Mercilon* … Gestodène: Monéva*, Triminulet* Autre progestatif : la drospirénone (Jasmine*), chlormadinone (Belara*) Diane 35 (ethynyoestradiol et acetate de cyprostérone) a l’Amm acnée mais est contraceptif aussi

CONTRACEPTION OESTROPROGESTATIVE Le patch Evra* (EE + progestatif 3ème génération) L’anneau Nuvaring* (EE + progestatif 3ème génération) Intérêt si problème d’observance mais ce sont les mêmes contre indications aux OP.

Tolérance Surveiller le poids Attention à l’apparition de céphalée Quelques fois nausées : prendre la pilule au repas du soir Pour l’anneau contraceptif : augmentation des leucorrhées

anneau

Contraception progestative qui agit sur la glaire cervicale la rendant impropre au passage des spermatozoïdes Indications particulières : hta, allaitement, hypercholestérolémie, periménopause, troubles psychiatriques graves. Micro pilule type lévonorgestrel ( Microval*) Macroprogestatif : acétate de nomégestrol (lutényl*) Progestatif retard: acétate de médroxyprogesterone (depopovera) , étonogestrel (Implanon)

IMPLANON

Tolérance Micro progestatif oral et implanon : ménorragies qui obligent à l’arrêt ou au retrait dans un quart des cas Aménorhée dans 2/3 des cas Cycles réguliers pour une petite proportion de femmes Macroprogestatifs en pré ménopause si fibrome ou métrorragies: prise de poids, risque d’augmentation de la TA (pas d ’indication contraception mais si prise 20 jours effet contraceptif) Depopovera prescription rare en France, une injection IM par trimestre, prise des poids et aménorhée fréquentes

Dispositif intra utérin agit en modifiant l’endomètre et la motricité tubaire (sur conception et nidation) Meilleure indication: femme après 35 ans avec enfants Contre indications absolues Malformations utérines Maladies hémorragiques Valvulopathies Contre indications relatives Fibrome, diabète, nulliparité..

Dispositif intra utérin Cuivre, durée de vie 4 à 5 ans MULTI LOAD 375 CCD UT 380 cilag Progestérone (durée de vie = 5 ans) MIRENA (schering) Pose en cours de règles

STERILET MULTI LOAD

STERILET T AU CUIVRE

Stérilet MIRENA

Diu en place

DIU

Tolérance Excellente en général Inconvénient : règles plus longues et plus importantes Leucorrhées physiologiques abondantes souvent Risque d’infection mineur mais consulter si douleur pelvienne, +- fièvre ,+- leucorrhées anormales

Contraception définitive ou Stérilisation Vasectomie Ligature des trompes Légal depuis 2001 Personne majeure, décision libre, motivée, délibérée, délai de réflexion de 4 mois Prévenir de l’irréversibilité, donc concerne les femmes et hommes avec enfants au-delà de 40 ans ou si CI des autres méthodes

Oubli de pilule: règle des 7 jours Risque de grossesse dans les 7 jours qui suivent l’oubli, donc utiliser une contraception locale et poursuivre la pilule Si rapport non protégé dans les 5 jours qui précèdent ou dans les jours qui suivent, prescrire la pilule du lendemain Si oubli en fin de plaquette (derniers 7J), enchaîner la prise de la plaquette suivante

La contraception du lendemain  NORLEVO® 1,5mg Levonorgestrel 1,5 mg 1 comprimé Le plus efficace (varie selon le délai à 24h 95%, 48 à 72 h 58%) Pas de contre indication, En vente libre, Gratuite pour les mineures en pharmacie Ulipristal ou Ellaone®, dans les 5 jours qui suivent le rapport à risque, sur délivrance médicale Le DIU dans les 5 jours qui suivent le rapport à risque

Pilule du lendemain A prendre dans les 72 h suivant le rapport sexuel Règles 50% date prévue, 35 % en avance, 13,2% retard max 5 j Si retard de règles>5jours, faire un test de grossesse Toujours comprendre pourquoi cette méthode est nécessaire et envisager des mesures si besoin (réexplication de la méthode contraceptive, consultation médicale pour changer de méthode….) CONTRACEPTIONS D’ URGENCE

Efficacité des différentes méthodes contraceptives Indice de R. Pearl 1930 Nombre de grossesses pour 100 femmes au cours des 12 premiers mois d’utilisation – 2 résultats exprimés « En pratique courante » = « la vraie vie » « En utilisation optimale » = efficacité obtenue lors des essais thérapeutique

Efficacité des différentes méthodes contraceptives Efficace: vraie vie-réalité Implants: 0,1 - 0,1 DIU: 0,8 - 0,6 Progestatifs purs (au cours de l’allaitement): 1 - 0,5 OP : 6-8 - 0,1 Vasectomie: 0,2 - 0,1 Stérilisation féminine : 0,5 - 0,5

Efficacité des différentes méthodes contraceptives Parfois efficace: Préservatifs ♂ : 14 - 3 Retrait: 19 - 4 Diaphragme et spermicide: 20 - 6 Méthode naturelle: 20 - 1-9 Préservatifs ♀: 21 - 5 Spermicides: 26 - 6 Pas de méthode: 85 - 85

Contraception en France 60% contraception orale 23% sous DIU 3% : aucune contraception 21% des IVG pour contraception orale mal prise

IVG Environ 200 000 IVG chaque année en France, chiffre stable > 30 ans

Grossesses chez les mineures 13 000 par an 2/3 font une IVG 1/3 gardent leur grossesse L ’autorisation parentale n ’est plus nécessaire mais il faut la présence d ’un adulte réfèrent

IVG 2/3 des grossesses non prévues surviennent chez des femmes sous contraception (enquête Cocon 2000) 28,1% pas de contraception 23,1% sous pilule (oubli, retard) 7% sous stérilet 19,3% sous préservatif (déchiré, glissé...) 19,1% « méthode naturelle » 3,4% « autre méthode »

IVG Confirmer la grossesse par ß HCG Évaluer l ’âge de la grossesse par la date des DR Contrôler l ’âge de la grossesse par une échographie. Pour les mineures, avoir le consentement d’un parent ou représentant légal ou être accompagnée d’une personne majeure.

IVG Légalement autorisée jusqu ’à 14 semaines d ’aménorrhée Possibilité d ’utiliser les prostaglandines avant 7 SA soit 5 semaines de grossesse.(9SA en milieu hospitalier) Nécessité de deux consultations à 8 jours d’intervalle chez le médecin Et consultation psychosociale (facultative)

IVG MEDICAMENTEUSE Loi N° 2001-588 du 4 juillet 2001 Lors de la 2ieme consultation la femme prend le mifépristone (méfigyne®) et donne des antalgiques Ce produit interrompt la grossesse en bloquant la progestérone, favorise le s contractions et l’ouverture du col 36 à 48h après 3 ieme C avec prise de misoprostol (gymiso®) qui augmente les contractions et expulse l’oeuf Début de la contraception si elle est hormonale 14 j après C de contrôle et éventuellement mise en place du DIU

IVG MEDICAMENTEUSE 5% échec donc si doute écho facile Fièvre : revoir le médecin rapidement Douleur : prendre les antalgiques de palier 2 et revoir MG Les pertes sont des règles hémorragiques avec caillots Pertes importantes : mg ou si hémorragie hôpital (service référent) Malaise : MG ou service référent

Ivg médicamenteuse Après la prise de mifépristone, il peut y avoir un saignement mais qui ne dispense pas de la consultation 3 Ne pas être seule le soir , il y aura des contractions douloureuses et des saignements entre 4h et 72h après la prise de misoprostol Les saignements durent en général 10 jours

IVG Si demande d’un test de grossesse pour une grossesse non désirée, adresser le plus vite possible au médecin traitant Comprendre l ’échec de la contraception Repérer la détresse

Contraception et adolescence Entretien confidentiel seule Antécédents, facteurs de risques à rechercher Examen gynécologique pas indispensable la première fois, ni biologie Que souhaite l’adolescence? Rassurer , expliquer, positiver Attention aux risques IST : informer… Proposer le vaccin contre l’HPV avec les réserves Attention aux oublis Revoir à 3 mois impérativement

Vaccin contre l’HPV Gardasil ( 4 valences) Cervarix ( 2 valences) 3 injections en 6 mois Pas assez de recul pour affirmer la protection contre le cancer du col Pas assez de recul pour connaître la durée de la protection Entre 14 et 18 ans et jusqu’à la première année de rapports sexuels ( ce qui risque de poser un problème de biais d’interprétation des résultats des vaccins) Ne dispense pas de suivi régulier avec frottis Ne dispense pas de la protection des IST par les préservatifs

IMPORTANT pour le pharmacien d’officine Réexpliquer régulièrement en délivrant les contraceptifs Vérifier la compréhension ( faire redire à la patiente ce qu’elle sait et fait en particulier en cas d’oubli) Parler de la pilule du lendemain Dépanner mais attention pas trop souvent (frottis à faire) Ré insister sur le tabac Ecouter les difficultés

DOCUMENTS AFSSAPS : rapport public d’évaluation des OP contenant gestodène et désogestrel du 28/09/2001 Recommandations pour la pratique clinique ANAES AFSSAPS INPES : stratégies de choix des méthodes contraceptives. Décembre 2004