Dépistage de la Trisomie 21 au Premier Trimestre Formation au score de Herman

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Trisomie 21 : diagnostic, dépistage

Trisomie 21 (Syndrome de Down) : la plus fréquentes des anomalies chromosomiques Multiples malformations anatomiques (malformations cardiaques, digestives et rénales) Phénotype particulier Déficience mentale plus ou moins sévère Espérance de vie : actuellement 50 ans

Diagnostic prénatal diagnostic prénatal = établissement du caryotype fœtal prélèvement de cellules fœtales : villosités choriales (< 15 SA) amniocentèse cordocentèse

Diagnostic prénatal Caryotype :

Diagnostic prénatal FISH :

Diagnostic prénatal Pourquoi ne pas faire d’ amniocentèse à toutes les femmes enceintes ?

Diagnostic prénatal Pourquoi ne pas faire d’ amniocentèse à toutes les femmes enceintes ? Elles ne le souhaitent pas toutes ! prélèvement à risque = pertes fœtales  développement du dépistage prénatal

de survenue d’ une trisomie 21 Dépistage prénatal Objectif : fournir aux couples qui le souhaitent les éléments d’ information les plus objectifs possibles sur un niveau de risque de survenue d’ une trisomie 21

Dépistage prénatal Cibler la population de femmes enceintes justifiant d’ un prélèvement pour caryotype, avec une spécificité (peu de FP) et une sensibilité (taux de détection) les plus élevées possibles

JUSTE UN NIVEAU DE RISQUE Dépistage prénatal femmes à bas risque PAS DE GARANTIE : JUSTE UN NIVEAU DE RISQUE femmes à haut risque geste diagnostic proposé

patiente dans un groupe à risque accru par rapport au niveau de risque prédéfini INFORMATION +++ fœtus atteint diagnostic (= caryotype) proposé, avec prise en charge par l’ Assurance maladie

Quel choix en cas de diagnostic positif ? question à poser dès la prescription éventuelle du dépistage dimension éthique majeure poursuite de la grossesse / interruption ? préserver +++ les solutions d’ accueil et de prise en charge des enfants atteints de trisomie 21

Stratégies de dépistage Depuis le milieu des années 1970 Au départ : âge maternel Puis : marqueurs sanguins signes échographiques

Prévalence augmente avec l’âge maternel : 1/1500 à 27 ans 1/214 à 38 ans Fréquence moyenne en France : 1/800 naissances (environ 1000 par an) 95% : trisomie libre 3 à 4% de translocations Autres : mosaïques 70% des cas surviennent chez des femmes de moins de 38 ans Registres Eurocat 2002

Enquête Nationale Périnatale 2003 Femmes de plus de 38 ans : 6 % Amniocentèse systématique chez ces femmes :  diagnostic de 35 % des Trisomiques La majorité des T 21 est issue de femmes plus jeunes

ÉPIDÉMIOLOGIE Augmentation de la fréquence des aneuploïdies avec l'âge de la mère Grossesses de plus en plus tardives Doublement du taux des aneuploïdies en 15 ans T 21 : 1 pour 700 naissances = 1 000 / an T 18 : 1 pour 10 000 = 70 XO : 1 pour 10 000 = 70 T 13 : 1 pour 20 000 = 35

Stratégies de dépistage : les marqueurs sériques du deuxième trimestre Depuis 1997 : encadrement réglementaire en France Dosage d’ au moins 2 marqueurs doit être proposé systématiquement à toute femme enceinte (hCG ou sous-unité libre / AFP / oestriol) Classiquement entre 15 et 18 SA, laboratoires autorisés R. Debré : dosage possible beaucoup plus tardivement pendant la grossesse

Stratégies de dépistage : les marqueurs sériques du deuxième trimestre hCG plus élevés en moyenne en cas de T21 AFP plus faible en cas de T21 ( en cas de non fermeture du tube neural) Sensibilité 70%

Stratégies de dépistage : les marqueurs sériques du deuxième trimestre Seuil retenu en France : 1/250 (le risque rendu intègre l’ âge maternel)

Nuque et T 21 Les enfants trisomiques ont une nuque épaisse 1990 : Observation échographique 1995 : Combinée à l’âge maternel, la nuque permet : Évaluation du risque de T21 Dépistage d’autres pathologies : Chromosomiques, cœur, maladies génétiques

Étude du cou à 12 sa : Clarté Nucale : présente chez tous les fœtus

T 21

ÉPAISSEUR DE LA CLARTÉ NUCALE LCC (mm) 50è 95è 45 - 49 1,4 2,3 50 - 56 1,5 2,4 57 - 64 (12 sa) 1,6 2,5 65 - 72 1,7 2,6 73 - 79 1,8 2,7 80 - 84 1,9 2,8

Aneuploïdies et CN CN > 95è p : 11 315 Turner T13 / T18 % T21 Kagan KO, Nicolaides KH, Obstet Gynecol, 2006, Jan

Stratégies de dépistage : la clarté nucale Mesurée sur l’ échographie du premier trimestre Sensibilité : 80% FP : 5%

Application de la CN à l’évaluation du risque d’aneuploïdie

Rapport de vraisemblance (RV) ou likelihood ratio (LR) Coefficient modulateur du risque initial Rapport entre taux de malades dont le test est positif (vrais positifs ou Se) et le taux de sujets sains ayant également le test positif (faux positifs ou 1-Sp) : LR = Se / 1 – Sp

Likelihood Ratio : LR Cuckle H, Br J Obstet Gynecol 1999

Application pratique Risque initial : celui de l’âge Test : mesure de la CN LR de la mesure obtenue Estimation du risque post CN : Nouveau risque = risque initial x LR

Exemples Patiente de 40 ans Risque initial à 12 sa : 1 / 68 CN = 1,2 mm pour une LCC de 60 mm LR = 0,2 Risque post CN = 1 / 68 x 0,2 = 1 / 340 (= 34 ans) Patiente de 30 ans Risque initial à 12 sa : 1 / 626 CN = 2,8 mm pour une LCC de 60 mm LR = 4,5 Risque post CN = 1 / 626 x 4,5 = 1 / 139 (= 38 ans)

Validation des mesures Représente LE problème de la CN Nécessite : formation initiale qualité du matériel respect des techniques de mesure contrôle de la qualité

Reproductibilité des mesures Après 80 mesures par voie sus-pubienne Après 100 mesures par voie vaginale Taux de succès de la mesure par voie sus-pubienne : 92 % par voie vaginale : 90 % en combinant les 2 : 100 % Braithwaite JM, Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8

Démarche Qualité (EPP) Pourquoi évaluer la qualité ? Critiques : reproductibilité, opérateur-dépendance,… Conséquences : non interprétable, faux +,… Obligation légale : Décret du 15 avril 2005 Comment évaluer la qualité ?: Audit clinique Amélioration de la qualité des soins Modification et standardisation de la pratique

CN : technique de mesure Entre 10,5 - 14 sa (LCC entre 48 et 84 mm) Mesures au 1/10ème de mm près Coupe sagittale stricte de l'embryon (celle de la LCC) Ni hyperflexion, ni hyperextension Embryon zoomé occupant les 3/4 de l'écran Différencier membrane amniotique et tissu cutané cervical Réaliser 3 mesures et ne retenir que la plus élevée

Score de Herman 1. section : oblique = 0; mid-sagittal = 2 2. caliper placing : misplaced = 0; proper = 2 3. skin line : nuchal only = 0; nuchal and back = 2 4. image size : unsatisfactory, 0; satisfactory =1 5. amnion : not visualized = 0; visualized = 1 6. head position : flexion/hyperextension = 0 ; straight = 1 Nuchal translucency audit: a novel image-scoring method Herman A, Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Dec.

Majeurs Mineurs

4 niveaux de qualité excellent 8-9 raisonnable 4-7 intermédiaire 2-3 inacceptable 0-1

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