Effet du vieillissement sur l’appareil cardio-vasculaire

Modifications cardiaques Augmentation de la masse ventriculaire et apparition d’une hypertrophie pariétale du fait de l’augmentation de la post-charge Diminution du remplissage cardiaque Peu de modifications de la FEVG au repos mais baisse à l’effort avec augmentation des pressions de remplissage PdG

Baisse de la compliance artérielle Augmentation du collagène vasculaire : Augmentation de la rigidité Augmentation des résistances périphériques Augmentation de la pression pulsée par baisse de la TA diastolique PdG

Baisse de la réponse aux catécholamines Diminution de la réponse chronotrope et inotrope Diminution de la vasodilatation à l’effort Age Effets des catécholamines PdG

Diminution des capacités physiques Effet de l'exercice Diminution des capacités physiques Le sujet âgé utilise le Frank-Starling pour compenser la baisse de la vasodilatation. Importance de l’activité physique PdG

Age et exercice Homme PdG

Age et exercice Le sujet âgé utilise le Frank-Starling pour compenser la baisse de la vasodilatation. Homme Homme Age PdG

Augmentation de la masse VG Augmentation de la rigidité vasculaire Résumé Augmentation de la masse VG Augmentation de la rigidité vasculaire Moins bonne réponse aux catécholamines Diminution des capacités physiques PdG

Insuffisance cardiaque

Incidence Framingham Ho: J Am Coll Cardiol 1993; 22: 6A-13A PdG

NHANES-I Mortalité Prévalence Age Age Schocken: JACC 1992;20:301-306 PdG

Pronostic: Age Registre SOLVD 6273 patients Age: 62.2±12 ans Mortalité 1 an: 18% Bourassa: JACC 1993; 22: 14A PdG

Pronostic: Medicare 170239 patients de plus de 67 ans hosp pour une première décompensation Hommes/Femmes 77.6±6.9 / 80.4±7.4 Diab: 14.9%/16.4% CAD: 39.9%/37.1% HTA: 13.8%/18.9% H F B 19% 25% N 16% 23% 30% DC à 1 an Croft: Arch Int Med 1999; 159: 505 PdG

Evolution de la mortalité 1986-88 1989-90 1991-93 33% 16% 737 patients Pré-greffes NYHA IV: 54-63% FE: 19-23% Isch: 44-54% Transplantations 29-33% Stevenson WG: J Am Coll Cardiol 1995;26:1417-1423 PdG

Particularités du sujet âgé Différentes formes d’insuffisance cardiaque Diagnostic difficile Co-morbidités Poly-pharmacie Pas d’étude spécifique Exclusion des études: Sur 20388 pts de plus de 65 ans, seuls 18%, 13% et 25% étaient éligibles pour SOLVD, MERIT-HF et RALES Compliance au traitement PdG

Insuffisance cardiaque Syndrome clinique Symptômes: Dyspnée d’effort, de repos, orthopnée Oedèmes Radiographie thoracique, éventuellement Evolution thérapeutique: diurétiques PdG

Symptômes Peu spécifiques Typiques ou Atypiques: Asthénie, anorexie Asymptomatique Flash OAP PdG

Co-morbidités 116 patients avec ICC Age: 86 ans (65-98 ans) Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91 PdG

Poly-pharmacie Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91 PdG

Type d ’ICC

Insuffisance cardiaque Baisse du débit cardiaque: Défaut d'éjection Insuffisance cardiaque systolique Diminution de la FE Dilatation du VG Défaut de remplissage Insuffisance cardiaque diastolique FE sub-normale VG sub-normal PdG

Insuffisance cardiaque Pression Dysfonction systolique Normal Dysfonction diastolique Volume PdG

Insuffisance cardiaque: définition clinique Définitions: ICC FSP Insuffisance cardiaque: définition clinique Insuffisance cardiaque diastolique: Absence d’autres cardiopathies Valvulaire, péricarde Coronaropathie revascularisable Troubles du rythme Absence d’autres pathologies Obésité sévère, inactivité Pathologie pulmonaire Dysthyroïdie Anémie, Hépatopathie, Néphropathie PdG

Cardiopathie du sujet âgé ??? Etiologie ICC systolique: Ischémique Idiopathique Hypertensive Autres ICC FSP: Troubles du rythme Pure Cardiopathie du sujet âgé ??? PdG

Incidence-Prévalence de l’ICC FSP Inconnues, entre 13 et 74% (Vasan: JACC 95;26:1565-1574) Augmente avec l'âge (40-45% chez le sujet âgé) Cardiovascular Health Study 4629 patients > 65 ans ICC clinique: 1.7% FE abaissée: 39% FE altérée: 14% (anomalie intermédiaire) FE normale: 47% Gardin, ACC 95 PdG

Répartition de l’ICC FEVG Cardiovascular Health Study 4842 personnes de 66 à 103 ans Prévalence de l’ICC: 8.8% Augmente avec l’âge (chez la F 85 ans 14%) Incidence: 19.3/1000 pts/an FEVG Kitzman: Am J Cardiol 2000 PdG

Analyse sur les hospitalisations pour ICC entre Mars 98 et Avril 99 MEDICARE Analyse sur les hospitalisations pour ICC entre Mars 98 et Avril 99 Masoudi: J Am Coll Cardiol 2003; 41: 217 PdG

Distinction IC FSP/Systolique PdG

Distinction IC FSP/Systolique Seul moyen pour différencier l’ICC systolique de l’ICC FSP: Echographie cardiaque Difficulté pour réaliser l’examen Fondamental pour la prise en charge thérapeutique PdG

Breathing Not Properly BNP peu utile pour différencier l’ICC systolique de l’ICC FSP Maisel: J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2010 PdG

Traitement de l’ICC systolique

Objectifs du traitement Réduction des symptômes Amélioration de la qualité de vie Réduction de la mortalité Réduction du nombre et de la durée des hospitalisations Ralentissement de la progression de la maladie Amélioration de la qualité de vie Réduction des symptômes Réduction du nombre et de la durée des hospitalisations Réduction de la mortalité Ralentissement de la progression de la maladie PdG

Evaluation globale du sujet âgé Dépistage des autres pathologies Evaluation cognitive des patients (MMS) Evaluation de l’autonomie Evaluation de l’état nutritionnel Evaluation sociale PdG

Variations des volumes de distribution Doses adaptées Variations des volumes de distribution Modification du rapport masse maigre / masse grasse Diminution de l’eau totale Hypoalbuminémie Fonction rénale: clairance de la créatininémie Fonction hépatique: Elimination Interactions médicamenteuses PdG

Traitement du sujet âgé Bénéfices Risques Amélioration de la qualité de vie Effets secondaires Réduction de la Morbidité Mortalité Co-morbidités Poly-pharmacie PdG

Compliance au traitement Etude rétrospective sur 7247 patients de plus de 65 ans (77.2±7.7 ans) 1/3 des patients sont traités pendant l'année de suivi 19% n'ont pas de renouvellement 10% des patients ont une thérapeutique adéquate pendant l'année de suivi Monane: Arch Int Med 1994;154:433

Traitement Par analogie: Diurétiques IEC Bêta-bloquants PdG

Diurétiques Pas de preuve Doses minimales: risque de déshydratation: Surveillance du poids Attention à l’arrêt des diurétiques Walma: Br Med J 1997;315:464 Etude en double aveugle chez 202 patients stables, > 65 ans (76±1 ans), dont 42% avec ICC Suivi de 6 mois Elévation tensionnelle (+13.5 mmHg Attention aux effets secondaires: Hypovolémie Hyponatrémie Dyskaliémie PdG

Consensus 253 patients NYHA IV Pas de FE Age moyen: 70 ans Digoxine: 94% Diurétiques:100% Réduction de 40% à 6 mois Réduction de 25% à 1 an N Eng J Med:1987;316:1429 PdG

IEC: Moyenne d’âge SOLVD Prevention: 59 ans SOLVD Treatment: 61 ans VeHeFT-II: 60 ans SAVE: 59 ans TRACE: 67 ans PdG

Méta-Analyse IEC Shekelle: J Am Coll Cardiol: 2003;41:1529 PdG

IEC Cohorte canadienne 11942 pts > 65 ans (79±8 an) Suivi 21 mois: 3539 hosp pour ICC, 6757 décès IEC: 41%: 1162 pts, 45% faibles doses Mortalité: diminution de 41% Sin: Am J Med 2002;113:650 PdG

CIBIS-II 2647 patients, NYHA III-IV, Age: 61 ans Ischémique: 50% FEVG: 27±5% Bisoprolol: 10mg/j (564 pts) Mortalité à 1 an: 8.8% vs 13.2%, RR=0.66 Diminution des hospit CIBIS-II Investigators and Committees: Lancet 1999;353:9 PdG

Age des patients dans les essais cliniques ß- bloquant N Age BEST Bucindolol 2708 60 CIBIS-I Bisoprolol 641 CIBIS-II 2647 61 COPERNICUS Carvedilol 2289 63 MERIT-HF Metoprolol CR/XL 3991 64 US Carvedilol 1094 58 COMET Carvedilol / Metoprolol 3029 62 Moyenne PdG

Bêta-bloquants CIBIS II: 61 ans MERIT-HF: 64 ans COPERNICUS: 63 ans PdG

Bêta-bloquants Cohorte canadienne 11942 pts > 65 ans (79±8 an) Suivi 21 mois: 3539 hosp pour ICC, 6757 décès BB: 10%: 1162 pts, 45% faibles doses Hospitalisation pour ICC: HR: 0.82 [0.74-0.92] Mortalité HR: 0.72 [0.65-0.80] Sin: Am J Med 2002;113:650 PdG

Effet des b-Bloquants sur la mortalité des sujets âgés Study Risk ratio (95% CI) % Weight COPERNICUS 0.75 (0.58 - 0.98) 21.2 Carvedilol U.S. Trials 0.45 (0.24 - 0.86) 4.9 CIBIS II 0.70 (0.49 - 0.99) 12.3 MERIT-HF 0.70 (0.52 - 0.95) 17.6 BEST 0.91 (0.78 - 1.05) 44.0 0.79 (0.71 - 0.89) Overall (95% CI) .1 1 10 Risk ratio PdG

IEC - BB: Prescription Sin: Am J Med 2002;113:650 PdG

IEC - BB: Doses Sin: Am J Med 2002;113:650 PdG

Nebivolol (n=1067) Placebo (n=1061) Age 76.1±4.8 76.1±4.6 Etude SENIORS Nebivolol (n=1067) Placebo (n=1061) Age 76.1±4.8 76.1±4.6 Femmes (n, %) 410 (38.4%) 375 (35.3%) FEVG  35 % n 683 (64.3) 686 (64.8) FEVG (%) 36 ±13 36 ±12 NYHA n (%) I 32 (3.0) 29 (2.7) SENIORS patients mean age almost exactly reflects the mean age of heart failure patients in the community, being over 76 years old. Moreover,it included the important group of patients with preserved sysotolic function (more than one-third of these patients had heart failure with left ventricular ejection fraction > 35%) II 603 (56.5) 597 (56.3) III 413 (38.7) 411 (38.7) IV 19 (1.8) 24 (2.3) PdG

L’âge des patients dans SENIORS 25 50 75 100 125 150 175 200 225 Age (ans) Nombre de patients 70 75 80 85 90 95 Age Médian = 75.2 ans PdG

LA FEVG des patients dans SENIORS 600 500 400 300 Nombre de patients 200 100 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 80 FEVG PdG

Mortalité Totale ou Hospitalisation CV RR = -14% AR = -4.2% NPT = 24 pendant 21 mois Hazard Ratio 0.86 [0.74;0.99] p-value = 0.039 Suivi moyen: 21 mois PdG

Mortalité Totale Hazard Ratio 0.88 [0.71;1.08] p-value = 0.21 RR = -12% Mean Follow up 21 months PdG

Mortalité ou Hospitalisation CV RR = -16% Hazard Ratio 0.84 [0.72;0.98] p-value = 0.027 Suivi moyen 21 mois PdG

Programme CHARM 3 études comparant le candesartan au placebo chez des patients avec ICC CHARM Alternative CHARM Added CHARM Preserved n=2028 LVEF £40% ACE inhibitor intolerant n=2548 LVEF £40% ACE inhibitor treated n=3025 LVEF >40% ACE inhibitor treated/not treated Primary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisation

Caractéristiques Age (ans) 67 64 67 66 Femme (%) 32 21 40 32 Alternative Added Preserved Total n=2028 n=2548 n=3023 n=7599 Age (ans) 67 64 67 66 Femme (%) 32 21 40 32 NYHA class (%) II 48 24 60 45 III 49 73 38 52 IV 3 3 2 3 FEVG 30 28 54 39 ATCD (%) IdM 61 56 44 53 Diabète 27 30 28 28 Hypertension 50 48 64 55 FA 25 26 29 27

CHARM-Added: Résultats Mortalité CV ou hospitalisation pour ICC 1 2 3 ans 10 20 30 40 50 Placebo Candesartan 3.5 HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011 483 (37.9%) 538 (42.3%) Suivi médian: 41 mois

CHARM-Added: Objectifs secondaires p-value Candesartan Placebo 0.84 CV death 302 347 CHF hosp. 309 356 CV death, CHF hosp, 495 550 MI CV death,CHF hosp, 512 559 MI, stroke CV death,CHF hosp, 548 596 MI, stroke, revasc 0.029 0.83 0.014 0.85 0.010 0.87 0.020 0.87 0.015 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 candesartan better Hazard ratio placebo better

DIG 7788 patients 63 ans FEVG < 45% (28%) Ischémique: 70% Suivi: 3.1 ans Mortalité identique: 34.8 vs 35.1 % Diminution de 28% des hospitalisations pour ICC (26.8 vs 34.7%, p = 0.001) DIG: N Engl J Med: 1997;336:525-33 PdG

DIG Diminution de 14% de la mortalité et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque DIG: N Engl J Med: 1997;336:525-33 PdG

En quatrième intention en cas de symptômes persistants Attention: Digoxine en 2008 En quatrième intention en cas de symptômes persistants Attention: aux accidents coronariens aux troubles du rythme ventriculaire Doses: minimales tous les jours PdG

Digoxinémie Kirkwood: J Am Coll Cardiol 2002;39:954 PdG

DIG: Digoxinémie et mortalité Rathore: JAMA 2003;289:871 PdG

DIG: Digoxinémie et mortalité Rathore: JAMA 2003;289:871 PdG

RALES Age: 65 ans Prudence Petites doses 12.5 mg/j 25 mg/j Surveillance Kaliémie Fonction rénale Attention à la déshydratation 78+/-7 ans Juurlink: N Engl J Med 2004;351:543 PdG

Résumé: Traitement de l’ICC systolique Régime sans sel et activités physiques Doses minimales de diurétiques Doses maximales d’IEC Doses maximales de bêta-bloquants Spironolactone – ARA II: attention au K et à la fonction rénale PdG

Traitement de l’ICC FSP

Pronostic de l’insuffisance cardiaque 22% 2 ans d’inclusion 2802 patients sur 9945 patients 26% Bathia: N Engl J Med 2006; 355:260 PdG

Pronostic de l’insuffisance cardiaque 29% 32% Owan: N Engl J Med 2006; 355:251 PdG

Pronostic de l’insuffisance cardiaque Owan: N Engl J Med 2006; 355:251 PdG

ICC FSP Aucune étude !!! Jusqu’en 2003 Etude CHARM Etude PEP-CHF PdG

Insuffisance cardiaque FSP: Traitement Habituellement: Traitement "étiologique" Rythme sinusal Régime - Règles hygiéno-diététiques Diurétiques pour la congestion Attention à la déshydratation Béta-bloquants Inhibiteurs de l'enzyme de conversion Inhibiteurs calciques PdG

Traitement "étiologique" Contrôle de la tension artérielle Contrôle de l'ischémie Traitement des valvulopathies PdG

Elévation des pressions de remplissage et pulmonaire Flash OAP: Mécanisme Elévation TA Elévation des pressions de remplissage et pulmonaire Dyspnée-Hypoxie Ischémie-Troubles du rythme Flash-OAP Soins Intensifs PdG

Bêta-bloquants: Ischémique Cardiopathie ischémique avec FEVG > 40%, insu card, sous IEC et diurétiques Propanolol 90 mg/j, 79 vs 79 Age: 81±7.5 ans, Femme: 70% Aronow: Am J Cardiol 1997;80:207 PdG

492 patients avec digoxine vs 496 avec placebo Etude DIG 492 patients avec digoxine vs 496 avec placebo FEVG: 55±8% Pas d’impact de la digoxine sur la mortalité et la morbidité Tendance à moins d’hospitalisation pour ICC Tendance à plus d’hospitalisation pour SCA Diminution à 2 ans de CHF hospitalisations mais sur toute l’étude Total, CV or CHF mortality Total, CV or CHF hospitalisation CHF mortality + CHF hospitalisation Ahmed: Circulation 2006;114:397 PdG

CHARM-Preserved: Primary outcome CV death or CHF hospitalisation % 30 366 (24.3%) Placebo 25 333 (22.0%) 20 Candesartan 15 10 5 HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118 Adjusted HR 0.86, p=0.051 1 2 3 3.5 years

CHARM-Preserved: Primary and secondary outcomes Covariate adjusted p-value Candesartan Placebo p-value 0.89 CV death, CHF hosp 333 366 - CV death 170 170 - CHF hosp 241 276 CV death, CHF hosp, 365 399 MI CV death,CHF hosp, 388 429 MI, stroke CV death,CHF hosp, 460 497 MI, stroke, revasc 0.118 0.051 0.99 0.918 0.635 0.85 0.072 0.047 0.90 0.126 0.051 0.88 0.078 0.037 0.91 0.123 0.13 0.8 1.0 1.2 candesartan better Hazard ratio placebo better

SENIORS 2128 pts, >70 ans, ins card clin ou FEVG < 35% Age: 76±4.7 ans, femme: 37% isch: 68% NYHA III-IV: 23% FEVG > 35%: 35% IEC: 82%, ARAII: 6.5%, Diur: 85%, Spiro: 27%, Digo: 38%, Ica: 11% Nebivolol: 7.7±3.6 mg/j Mortalité totale + Hosp CV RR = 0.86 [0.74 - 0.99] Flather: Eur Heart J 2005;26:215 PdG

SENIORS Flather: Eur Heart J 2005;26:215 PdG

SENIORS FEVG < 35% RR: 0.87 [0.73 - 1.05] FEVG > 35% Mortalité totale RR = 0.89 [0.71 - 1.08] Flather: Eur Heart J 2005;26:215 PdG

Age: 75 ans, femmes: 55%, IDM: 56%, HTA: 79% FEVG = 54±9.4 % PEP-CHF: Perindopril 850 pts, > 70 ans, CHF + LV « diastolic dysfunction » + FEVG > 40% Age: 75 ans, femmes: 55%, IDM: 56%, HTA: 79% FEVG = 54±9.4 % BB: 55%, Spiro: 10%, Digo: 12%, Ca-I: 32% Perindopril: 4 mg/j Suivi: 2.1 years Total mortality and CHF hospitalizations Diastolic dysfunction 3 critères cliniques + 2 écho: dyspnée d’effort, orthopnée, paroxystique nocturne, œdèmes, TJ, ATCD OAP, Amélioration sous diurétiques, ATCDD d’IdM, ICT >0.55, ATCD d’OAP radio. LAD 25 mm/M2 ou 40 mm, HVG septal ou post ≥12 mm et un des critères diastoliques: e/a <0.5, TDM > 280 ms, IRVT > 105 ms. Après 1 an 28% d’arrêt de perindo (26% placebo) et à 18 mois (40% et 36%). Problème d’inclusion Fréquence élevée d’arrêt de traitement avec l’introduction d’IEC Cleland: Eur Heart J 2006;27:2338 PdG

Clinical characteristics DIG CHARM PEP-CHF SENIORS n 988 3023 850 2128 Age 67 75 76 Women 40% 55% 37% NYHA Class III-IV 23% 25% History of MI 49% 44% History of HTA 60% 64% 79% 62% Diabetes 28% 30% 20% 26% PdG

I-Preserve Patient Characteristics CHARM (n = 3.022) Cohorts Age (mean) 72 67 75 Women 60% 40 % 65 – 70 % EF 59% 54 % 60 % HTN (1° cause) 88% (63%) 64 % (23 %) 80 – 90% (60%) Prior MI 23% (25%) 45% (56%) < 20% (25%) CABG / PCI 13% 39% < 20% Stroke / TIA 10% 9% NA Atrial fib. 29% 20 – 30% Diabetes 27% PdG 85

Etude de Rich 282 patients à risque Age: 79±6 ans NYHA: 2.4±1 FEVG: 42±13% Réhosp à 90 jours: 53.6% vs 64.1%, p = 0.09 Si vivant à la sortie, réhosp à 90 jours: 54.3% vs 66.9%, p = 0.04 Diminution de 44.4% des réhosp, surtout des hosp répétées Rich: N Engl J Med 1995;333:1190

Etude Stewart Randomisée 200 patients Age: 75±7 ans FE < 40%: 65% A J 14: DC ou Hosp: 10% Aggravation: 40% Adhérence: 25% Régime: 90% Stewart: Lancet 1999;354:1077

Etude Stewart A 6 mois: Décès: 18 vs 28 Hosp: 68 vs 118 Baisse de 40% des événements Stewart: Lancet 1999;354:1077

Education: Clinique (n=100) (n=95) P Age 77.0 ± 6.7 77.6 ± 7.0 0.55 Control Intervention (n=100) (n=95) P Age 77.0 ± 6.7 77.6 ± 7.0 0.55 Sexe masculin 64% 67% 0.37 NYHA II/IV 77% 68% 0.77 Etiologie 0.18 Ischémique/Hypertensive 56% 62% FEVG < 45% 68% 64% Bouhour, Trochu PdG

Amélioration de la qualité de vie Education: Résultats Amélioration de la qualité de vie Bouhour, Trochu PdG

Systolique: IEC-BB-(fortes doses)-Diurétiques Conclusions Diagnostic difficile Echocardiographie Traitement: Fdr, Régime, Activité Systolique: IEC-BB-(fortes doses)-Diurétiques Diastolique: ? Diurétiques, BB, IEC ? Intérêt des réseaux PdG

Recommandations Arch Mal Cœur 2004; 97: 803 PdG

Insuffisance coronarienne du sujet âgé

Mortalité coronarienne PdG

De l’infarctus aux syndromes coronariens aigus Définitions De l’infarctus aux syndromes coronariens aigus SCA avec sus décalage ST SCA sans sus décalage ST Avec Troponine Sans Troponine Patient de 80 ans avec un SCA non ST sus tropo + , CRP -, BNP +, avec ICC, stenté avec Taxus sur IVA et D3, sous G2b3a PdG

avec une onde Q = IdM Transmural sans onde Q = IdM non transmural Définitions SCA ST sus Tropo + avec une onde Q = IdM Transmural sans onde Q = IdM non transmural SCA non ST sus Tropo + = Ancien IdM sous endocardique SCA non ST sus Tropo - = Ancien Angor instable PdG

Perte de connaissance - Chute Confusion Symptômes Variables Souvent atypiques: Dyspnée Troubles digestifs Asthénie Perte de connaissance - Chute Confusion Asymptomatique: 40% des IdM du sujet âgé Ischémie silencieuse présente dans 30% des cas Problèmes des pathologies associées: arthrose PdG

Explorations complémentaires ECG: Interprétation difficile Anomalies présentes HVG, séquelles d’IdM, troubles conductifs Epreuve d’effort 30% des < 80 ans, 25% des < 85 ans et 9% des > 85 ans, sans cardiopathie et sans problème neurologique ou rhumatologique peuvent faire une épreuve d’effort Protocole « doux » Intérêt pronostic: durée de l’effort, évolution de la TA, de la fréquence cardiaque Adaptation thérapeutique PdG

Explorations complémentaires Scintigraphie de stress Défects scintigraphiques chez des sujets asymptomatiques augmentent avec l’âge: 2% avant 50 ans, 15% à 80 ans Intérêt pronostic: 407 sujets âgés asymptomatiques Scinti et EE negatives: 7% d’év à 5 ans EE anormale: 12% Scinti anormale: 3% Scinti et EE anormales: 48% PdG

Explorations complémentaires Echographie de stress Scanner IRM A évaluer Coronarographie A discuter Intérêt si geste à réaliser PdG

SCA chez le patient âgé Halon: J Am Coll Cardiol 2004;43:346 PdG

SCA chez le patient âgé Halon: J Am Coll Cardiol 2004;43:346 PdG

Traitement Médical

Aspirine Br Med J 2002;324:71 PdG

Aspirine Br Med J 2002;324:71 PdG

Aspirine Br Med J 2002;324:71 PdG

Méta-analyse sur 54234 patients avec BB post IdM Méta-Analyse BB Méta-analyse sur 54234 patients avec BB post IdM Diminution de 23% de la mortalité, mais il faut traiter longtemps Plus efficace chez le patient âgés Freemantle: Br J Med: 1999;318:1730 PdG

IONA 5126 coronariens stables, âge moyen: 67 ans Suivi: 1.6 ans Nicorandil: 40 mg/j PdG

HOPE 9297 patients de plus de 55 ans athéromateux ou diabètiques avec un autre FdR (66.7 ans) Ramipril 10 mg/j en une prise Diminution de 22% des événements (651 [14%] vs 826 [17.8%]) HOPE inv: N Engl J Med 2000;342:145 PdG

Patients de 40 - 80 ans avec athéromatose et/ou diabète et/ou HTA HPS Patients de 40 - 80 ans avec athéromatose et/ou diabète et/ou HTA Simvastatin 40 mg/j HPS: Lancet 2002;360:7 PdG

Mesures hygiéno-diététiques Contrôle des FDR: Tabac Traitement Mesures hygiéno-diététiques Contrôle des FDR: Tabac Cholestérol, LDL < 1 g/l Diabète HTA, TA < 120/80 mmHg Poids, Activité physique Aspirine: 75 mg/j, ± Clopidogrel BB Antiangineux: Nicorandil IEC (Ramipril, Coversyl) et I-HMGcoA (Simvastatin) PdG

Traitement SCA non ST sus Hospitalisation urgente (la majorité des événements surviennent dans les 48 premières heures) Repos Anticoagulation (HNF ou HBPM) Anti G2B3A Aspirine BB IEC Vasodilatateurs (Nitrés) Coronarographie PdG

SCA avec sus décalage ST persistant Efficace Fibrinolyse SCA avec sus décalage ST persistant Efficace Pas plus d’AVC qu’avec le traitement classique PdG

Mortalité:GUSTO 1 PdG

Mortalité: GUSTO-1 PdG

Méta-analyse sur 31402 patients avec SCA Anti G2B3A Méta-analyse sur 31402 patients avec SCA Diminution de 9% des événements Majoration de 62% du risque de saignement mais, saignement mineur, pas d’augmentation du risque d’AVC Boersma: Lancet 2002;359:189 PdG

Traitement Invasif

TIME 355 pts de plus de 75 ans (80 ans) avec comparaison du trait méd vs trait invasif 74% des patients « invasifs » ont été revascularisés Lancet 2001;358:951 PdG

TIME 1 an Pfisterer: JAMA 2003;289:1117 PdG

TIME à 4 ans Pas de différence en terme de mortalité ou IdM Différence significative avec réduction la première année des revascularisations Patients revascularisés ont une meilleure survie Pfisterer: Circulation 2004;110:1213 PdG

Angioplastie > 80 ans 8828 pts (83.7±3 ans) 93% de bons résultats 75% de stent Hospitalière Klein: J Am Coll Cardiol 2002;40:394 PdG

Angioplastie > 80 ans Klein: J Am Coll Cardiol 2002;40:394 PdG

Revascularisation <70 <80 >80 n 15392 5198 963 DC 4ans <70 <80 >80 n 15392 5198 963 DC 4ans C 95% 87% 77% D 94% 84% 72% M 91% 79% 60% Graham: Circulation 2002;105:2378 PdG

Pontage 19009 pontages isolés à Toronto Augmentation de la prévalence de la population âgée avec le temps Ivanov: Circulation 1998;97:673 PdG

Pontage Ivanov: Circulation 1998;97:673 PdG

SCA du sujet âgé: mauvais pronostic Population à haut risque Conclusions SCA du sujet âgé: mauvais pronostic Population à haut risque Traitement agressif PdG

Stents Actifs

Diminution significative de la resténose Stents actifs Diminution significative de la resténose Baisse de 10-15% à <5% de la revascularisation à 6 mois Baisse de 25% à 8% de la resténose angiographique Pas de différence en terme de mortalité Mais risque de thrombose précoce Nécessité de poursuivre 3 mois l’association Plavix-Aspirine PdG

COURAGE Inclusion: Patients coronariens stables Exclusion Sténose de 70% avec ischemie Sténose de 80% avec angor Exclusion Angor au moindre effort Anomalies précoces à l’épreuve d’effort (sous-décalage, hypotension) FEVG < 30% Traitement médical agressif Aspirine ou clopidogrel – Aspirine et clopidogrel si angioplastie LDL 0.6 – 0.8 g/l Puis HDL > 0.4 g/l et TG < 1.5 g/l Boden: N Engl J Med 2007;356:1503 PdG

COURAGE Boden: N Engl J Med 2007;356:1503 PdG

COURAGE Boden: N Engl J Med 2007;356:1503 PdG

COURAGE Boden: N Engl J Med 2007;356:1503 PdG

COURAGE Boden: N Engl J Med 2007;356:1503 PdG

COURAGE Boden: N Engl J Med 2007;356:1503 PdG

COURAGE Boden: N Engl J Med 2007;356:1503 PdG

OAT Hochman: N Engl J Med 2006;355:2395 PdG

Revascularisation par angioplastie ne doit pas être systématique Privilégier le contrôle agressif des facteurs de risque

PdG

PdG

HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011 Adjusted HR 0.85, p=0.010 ARA-II Chez les patients présentant une intolérance vraie aux IEC En association 1 2 3 years 10 20 30 40 50 Placebo Candesartan 3.5 HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011 Adjusted HR 0.85, p=0.010 483 (37.9%) 538 (42.3%) Etude CHARM-Added PdG