Toxoplasmose D Aussel Mars 2007

Toxoplasmose épidémiologie La prévalence des anti-corps anti toxoplasmiques en France est de 50 à 70% La séroconversion concerne 5000 femmes par an ( 1 % des grossesses) L’infection maternelle est discrète ou inaperçue (80%) Syndrome grippal, adénopathies cervicales Toxoplasmose congénitale : 1 à 2 cas pour 1000 naissance Risques fœtaux : Lésions cérébrales +++ Hydrocéphalie, microcéphalie, calcifications intra crâniennes Atteintes oculaires Choriorétinite (non dépistable en écho), microphtalmie, cataracte Atteinte hépatiques (plus rares) Hépatomégalie , ascite RCIU

Toxoplasmose épidémiologie Contamination alimentaire Ingestion de kystes Présents dans la viande d ’animal infecté (mais sensible à la cuisson > 60°C et à la congélation) Ou excrétés par les chats et contaminant l’eau ou souillant les végétaux et les fruits (Mains sales) .Terre de jardin, litière de chat contenant des kystes excrétés Risque de contamination fœtale 1er trimestre : 5% Complications fœtales sévères 3éme Trimestre : 72% à 36 SA Complications moins sévère surtout oculaires Le placenta constitue un réservoir et peut entraîner une contamination fœtale à distance de la primo-infection maternelle

Toxoplasmose épidémiologie

Dépistage de la séroconversion L’exploration de la réponse immunitaire humorale (sérodiagnostic) et l’étude des anticorps spécifiques (Dépistage Obligatoire IgG Et IgM) Le dépistage sérologique selon les dispositions légales en France : Article 3 du décret n° 92-143 du 14 février 1992 : surveillance sérologique mensuelle est obligatoire pour les femmes séronégatives Pays anglo-saxons et NICE ne recommandent pas cette pratique (balance bénéfice coût défavorable) France : 2000 à 3000 femmes sont atteintes chaque année et la prévalence des toxoplasmoses congénitales est estimée à 1.5 pour mille Le respect des contraintes biologiques : Mentionner la date de début de grossesse Examen dans le même laboratoire - deux techniques différentes de mise en évidence des IgG et des IgM - conservation des sérums pendant un an par le laboratoire (permet d’adresser tous les tubes à un labo spécialisé en cas de doute)

Dépistage de la séroconversion Cinétique des anticorps : 1ère phase de latence : absence d’anticorps dure 8 à 10 jours après la contamination 2ème phase : présence d’IgM, absence d’IgG dure quelques jours à quelques semaines 3ème phase : apparition et augmentation du titre des IgG, présence d’IgM LA PRESENCE D’IgG AFFIRME LE DIAGNOSTIC LesIgG apparaissent en 2 à 3 semaines, leur titre augmente pendant 2 à 6 mois 4ème phase : titre stable des IgG, persistance des IgM Le titre des IgG reste en plateau plusieurs mois, leur décroissance est lente L’infection remonte à  2 mois 5ème phase : présence d’IgG à taux bas et stable sans IgM ou avec IgM résiduels L’infection est ancienne Des réactivations sérologiques sont possibles

Dépistage de la séroconversion Études complémentaires pour dater l’infection : Étude des IgG par agglutination différentielle HS/AC Les titres des deux types d’IgG sont identiques en début d’infection En 6 à 12 mois, le titre en IgG AC diminue et se négative Le titre en IgG HS augmente et persiste Technique limitée à certains laboratoires spécialisés Mesure de l’avidité des IgG On observe une faible avidité en début d’infection < 30 % < 3-4 mois Et une forte avidité en cas d’infection ancienne Technique complémentaire de plus en plus utilisée

Femme enceinte séronégative : conduite à tenir Règles hygiènes Éviter les « contacts avec les chats » Consommer de la viande bien cuite ou préalablement congelée Se laver les mains après avoir manipulé de la viande crue Laver fruits et légumes ,les consommer cuits ou pelés si possible Porter des gants pour jardiner Contrôle mensuel de la sérologie Mentionner la date de début de grossesse pour le laboratoire A l’accouchement , contrôler : - La sérologie maternelle - La sérologie sur sang du cordon Prévoir un contrôle un mois après l’accouchement pour ne pas méconnaître Une contamination tardive Important en cas de grossesse Prescrire le sérodiagnostic le plus précocement possible idéalement connaître le statut sérologique avant la grossesse Sans attendre la déclaration de grossesse Car l’interprétation en est beaucoup plus aisée

Interprétation des sérologies et CAT IgG + et IgM - Infection ancienne 2éme prélèvement si le 1er a été réalisé « tard » IgG - et IgM + Il peut s ’agir D ’une séroconversion au tout début D ’une stimulation immunitaire polyclonale (virose ..) Refaire un prélèvement 3 semaines plus tard Traitement par Rovamycine®(?)

Interprétation et CAT IgG + et IgM + Test précédent négatif-> séroconversion Pas de statut connu Soit taux résiduel d ’IgM Soit séroconversion Si première sérologie tardive ou statut antérieur inconnu Doser l ’avidité des anticorps pour dater l ’infection Refaire un prélèvement 3 semaines après Taux d ’IgG stables séroconversion ancienne Taux ascendants -> séroconversion < à 2 mois Traitement par rovamycine® 9 M d ’UI/jour

Interprétation et CAT Femmes immunodéprimées Surveillance mensuelle même si sérologie + - En cas d’immunodéficience (4 cas publiés) Contamination fœtale possible Prudence – surveillance (traitement Rova 1 trimestre si CD4 bas ?) (Lupus – corticothérapie – infections à VIH)

Devant une séroconversion Dater le plus précisément possible l’infection Débuter immédiatement un traitement par Rovamicyne® 9 M d ’UI /j Jusqu’à l’accouchement Objectif : ATB parasitostatique - Réduit de 50 % le risque de passage du parasite du placenta au fœtus Mais mauvaise concentration sang fœtal Et aucune action thérapeutique pour le fœtus Établir une stratégie de diagnostic prénatal qui repose sur L’échographie : recherche de signes de fœtopathie Cerveau, hépato-splénomégalie , hydrpos , La mise en évidence du parasite par prélèvement de liquide amniotique Recherche d’ADN par PCR Inoculation à la souris (test de référence indispensable , réponse tardive 4 à 6semaines)

Devant une séroconversion Amniocentèse Faire une recherche de toxoplasme par PCR dans le LA À distance de la séroconversion(4 semaines) Et après 18 SA PCR négative -> Pas d ’atteinte fœtale actuelle Poursuivre la Rovamycine® jusqu ’en fin de grossesse Surveillance échographique mensuelle Prélèvements néonataux Suivi pédiatrique jusqu’à disparition des AC maternels . La certitude quant à l’absence d’infection n'est obtenue que devant une absence d’IgG à un an

Devant une séroconversion Diagnostic prénatal positif:toxoplasmose congénitale Fœtus infectés avant 16-18 SA (écho rassurante) * Risque neurologique majeur,interruption médicale de grossesse Ou poursuite de la grossesse : information des parents +++(idem ci-dessous) Poursuite de grossesse de plus en plus proposée Si décision D’IMG Accord de la patiente : consentement écrit Accord de centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal * Wallon - J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2002 ; 31 (5) : 478 -484

Devant une séroconversion Fœtus infectés après 16-18 SA -> PLUS D ’IMG SYSTEMATIQUE Traitement par Adiazine® (sulfadiazine) 50 mg/j + Malocid® (pyrimétamine) 3 gr/j + Lederfoldine® 50 mg/semaine Cures de 4 semaines alternées avec Rovamycine seule pendant 15 jours jusqu ’à l ’accouchement Ou fansidard ®: pyriméthamine + sulfadoxine : 1cp 2fois par semaine Surveillance fœtale par échographie tous les 15 jours IMG si apparition d ’une anomalie évolutive (hydrocéphalie) Surveillance de la NFS 2 fois par semaines Agranulocytoses et toxicité dermato (Lyell) Arrêt du traitement si polynucléaires neutrophiles < 900

Devant une séroconversion Quelque soit le résultat du diagnostic prénatal bilan à l’accouchement et suivi pédiatrique Sérologie maternelle et fœtale (sang de cordon) Inoculation placentaire à la souris Attention après traitement anténatal, le bilan néonatal peut être négatif: Ne pas conclure a l’absence de toxoplasmose congénitale

Devant une séroconversion Bilan néonatal Nouveau-né présumé indemne  Examen clinique  Examen du fond d’œil  Radiographie du crâne  Echographie tranfontanellaire  Surveillance sérologique pendant 1 an Nouveau-né infecté  Même bilan + ponction lombaire (PCR – albuminorachie)  Poursuite du traitement  Surveillance spécialisée prolongée - ophtalmologique +++ (choriorétinite) - jusqu’à la puberté

Conclusion Se débarrasser des vieilles notions  IgM ≠ infection aiguë  Toxoplasmose pendant la grossesse ≠ interruption de grossesse Dépistage judicieux  Avant tout projet de grossesse  En tout début de grossesse < 6SA Diagnostic prénatal rigoureux Échographies Biologie PCR +++ Traitement materno-fœtal efficace Formes infra cliniques 70 % Formes mineures 25 % Formes graves < 5 %