Vignette de Raisonnement Clinique ( VRC ) Démarche diagnostique en Médecine Générale.

Démarche diagnostique en médecine générale : les difficultés Faible prévalence des maladies Stade de début souvent indifférencié Biais de diversité : il manque de recherche spécifique sur les stratégies diagnostiques en médecine générale Accès plus difficile au plateau technique

Faible prévalence des maladies en médecine générale 1000 personnes 750 ont eu un pb de santé dans le mois précédant 250 ont consulté en médecine générale 3 hospitalisations, 1 à 2 avis spécialisés White KL et coll. The ecology of medical care. N Engl J Med. 1961 Nov 2;265:885-92.

Pourquoi la démarche en médecine générale est-elle différente ? Démarche clinique Soins primaires Soins secondaires Soins tertiaires Démarche technique

Stade de début souvent indifférencié On constate que dans les premières heures (disons la première demi journée) il n’y a pas grand chose qui distingue une virose « cognée » d’une méningococcémie. Difficile pour le médecin généraliste en visite… Intérêt parfois de l’épreuve du temps non pas en jours mais en heures. Thompson, Lancet 2006

Les différentes manières de parvenir à un diagnostic Reconnaissance immédiate Démarche probabiliste Scores cliniques Arbres de décision Approche hypothético-déductive +++ Approche inductive : à éviter ! Raccourcis et erreurs diagnostiques

Reconnaissance immédiate

RECONNAISSANCE IMMEDIATE (pattern recognition) Processus par lequel les observations cliniques sont rattachées immédiatement, sans raisonnement, à une maladie apprise antérieurement. S’applique à des cas simples et typiques. Nécessite une bonne culture médicale. C’est aussi la démarche analogique Processus non analytique. Identification au sein de la situation clinique d’une configuration caractéristique de signes, ou bien une similarité avec des cas rencontrés précédemment. « Solution toute faite ». Stock, collection, de situations cliniques en mémoire. Attention, un processus non analytique peut entraver un processus analytique et conduire à une erreur (on verra plus loin).

Zona inter costal

Démarche probabiliste ou analyse logique Bien expliquer que les concepts de sensibilité et spécificité, qui sont le plus souvent appliqués aux tests diagnostiques, s’appliquent aussi aux symptômes et aux signes cliniques. Ils peuvent s’appliquer aussi aux diverses combinaisons de symptômes et de signes.

Explorations complémentaires Démarche diagnostique probabiliste Présentation du patient (probabilité initiale) Anamnèse Probabilité post anamnèse Examen physique Probabilité post exam. phys. La présentation du patient définit la probabilité initiale, et correspond à la fréquence (ou à la prévalence) de la maladie dans une population se présentant de la même manière dans le même environnement clinique et social. Anamnèse (histoire du problème actuel, histoire médicale antérieure, facteurs de risque, etc) Examen physique et examens « au lit du malade » (ECG, bandelette urinaire, etc). Allers retours entre examen physique et anamnèse, une découverte à l’examen physique génère de nouvelles questions. Probabilité finale : peut être à la fin de l’anamnèse (on s’arrête là) ou de l’examen physique (on n’a pas besoin d’aller plus loin car on a atteint une probabilité qui permet de décider d’une action : traiter, hospitaliser, etc). Explorations complémentaires Probabilité finale (suffisante pour l’action)

Les « informateurs » Un symptôme, un signe clinique, le résultat d’un dosage biologique, d’un examen d’imagerie, sont des informateurs dont les résultats nous renseignent sur la probabilité plus ou moins grande d’un diagnostic. Exemple : chez un adulte de moins de 60 ans qui se plaint de douleur abdominale aiguë, la recherche de la notion de  migration secondaire de la douleur abdominale vers la FID est un informateur  pour le diagnostic d’appendicite aiguë. La valeur de cet informateur est exprimée par : sensibilité, spécificité, rapports de vraisemblance positif et négatif mais aussi en position nosologique : symptôme, syndrome, maladie et diagnostics certifié.

LES SCORES CLINIQUES et Arbres de décision

Scores cliniques (clinical prediction rules) De l’implicite à l’explicite Réalisation rigoureuse Applications A l’issue de l’évaluation clinique, en dehors des tableaux à reconnaissance immédiate, le médecin arrive à une probabilité d’un ou plusieurs diagnostics, qui va, pour chaque hypothèse, du simple soupçon à la conviction. Cette évocation d’hypothèses dépend du vécu du médecin, de son expérience, de ses connaissances, d’une multitude de raisonnements plus ou moins automatiques. Le tout dépend du contexte dans lequel le médecin évolue. Ce mode de fonctionnement est dominé par l’IMPLICITE. Un SCORE CLINIQUE vise à évaluer une hypothèse diagnostique d’une manière STRUCTURÉE et EXPLICITE. C’est un instrument diagnostique CONSTRUIT en associant différentes données cliniques dont la présence ou l’absence modifie la probabilité de l’hypothèse diagnostique. Le médecin doit prendre position sur la présence ou l’absence de chaque élément du score. Appréciation plus homogène entre les différents cliniciens. Fabrication d’un score : trois étapes. (SI ON N’A PAS LE TEMPS : ON PEUT SAUTER CETTE PARTIE) DERIVATION : choix d’un groupe de patients avec un problème initial ; recueil de tous les éléments cliniques présentés, et application du gold standard pour aboutir au vrai diagnostic ; analyse statistique appropriée pour sélectionner uniquement les éléments qui sont associés au diagnostic. Une valeur numérique est attachée à la présence ou à l’absence de chaque élément. La combinaison des éléments peut prendre diverses formes depuis des équations complexes jusqu’à la simple somme arithmétique. Le score obtenu est INTERPRETE (par exemple : probabilité, faible, moyenne ou élevée). 2) VALIDATION : application du score à plusieurs groupes de patients dans des environnements différents pour vérifier qu’on obtient les mêmes résultats. 3) IMPACT : pour légitimer l’utilisation en routine du score, en démontrant ses avantages par rapport à une approche sans score, ou avec un autre score. Nombreux exemples. Demander aux étudiants s’ils connaissent : Score de Wells (embolie pulmonaire), Fagerström (dépendance nicotinique), Audit (dépendance alcool), Mc Isaac (angine à strepto), Mini Mental Status (Alzheimer), HAD (anxiété dépression)… Autres ? Il y a aussi des scores sophistiqués, résultats d’équations complexes, qui requièrent l’ordinateur. Exemple : calculateur de risque cardiovasculaire. Ne pas confondre avec les SCORES EVALUANT UN ETAT FONCTIONNEL : score algofonctionnel de Lequesne pour arthrose du genou, score International des Symptômes de l'Hypertrophie Bénigne de la Prostate (I-PSS), SCORE DE GLASGOW (coma)… Site Medal.org (Medical Algorithms) : des milliers de scores, equations, etc. Nécessité de s’enregistrer, gratuit.

Scores cliniques Le score de l’angine Le score de la cystite Âge Adénopathies Enduits et Dysphagie Température 38 Absence de toux Le score de la cystite Absence de fièvre Pollakiurie Dysurie Absence de signes gynécologiques A l’issue de l’évaluation clinique, en dehors des tableaux à reconnaissance immédiate, le médecin arrive à une probabilité d’un ou plusieurs diagnostics, qui va, pour chaque hypothèse, du simple soupçon à la conviction. Cette évocation d’hypothèses dépend du vécu du médecin, de son expérience, de ses connaissances, d’une multitude de raisonnements plus ou moins automatiques. Le tout dépend du contexte dans lequel le médecin évolue. Ce mode de fonctionnement est dominé par l’IMPLICITE. Un SCORE CLINIQUE vise à évaluer une hypothèse diagnostique d’une manière STRUCTURÉE et EXPLICITE. C’est un instrument diagnostique CONSTRUIT en associant différentes données cliniques dont la présence ou l’absence modifie la probabilité de l’hypothèse diagnostique. Le médecin doit prendre position sur la présence ou l’absence de chaque élément du score. Appréciation plus homogène entre les différents cliniciens. Fabrication d’un score : trois étapes. (SI ON N’A PAS LE TEMPS : ON PEUT SAUTER CETTE PARTIE) DERIVATION : choix d’un groupe de patients avec un problème initial ; recueil de tous les éléments cliniques présentés, et application du gold standard pour aboutir au vrai diagnostic ; analyse statistique appropriée pour sélectionner uniquement les éléments qui sont associés au diagnostic. Une valeur numérique est attachée à la présence ou à l’absence de chaque élément. La combinaison des éléments peut prendre diverses formes depuis des équations complexes jusqu’à la simple somme arithmétique. Le score obtenu est INTERPRETE (par exemple : probabilité, faible, moyenne ou élevée). 2) VALIDATION : application du score à plusieurs groupes de patients dans des environnements différents pour vérifier qu’on obtient les mêmes résultats. 3) IMPACT : pour légitimer l’utilisation en routine du score, en démontrant ses avantages par rapport à une approche sans score, ou avec un autre score. Nombreux exemples. Demander aux étudiants s’ils connaissent : Score de Wells (embolie pulmonaire), Fagerström (dépendance nicotinique), Audit (dépendance alcool), Mc Isaac (angine à strepto), Mini Mental Status (Alzheimer), HAD (anxiété dépression)… Autres ? Il y a aussi des scores sophistiqués, résultats d’équations complexes, qui requièrent l’ordinateur. Exemple : calculateur de risque cardiovasculaire. Ne pas confondre avec les SCORES EVALUANT UN ETAT FONCTIONNEL : score algofonctionnel de Lequesne pour arthrose du genou, score International des Symptômes de l'Hypertrophie Bénigne de la Prostate (I-PSS), SCORE DE GLASGOW (coma)… Site Medal.org (Medical Algorithms) : des milliers de scores, equations, etc. Nécessité de s’enregistrer, gratuit.

Score clinique Appendicite (François Y, Gastroentérol Clin Biol 1991) Faire calculer le score pôur l’agriculteur. Positif Homme = +2 Durée, 2 jours = +1 Leucocytes 13 000 = +2 (on est à la limite, interprétation péjorative) Négatif Age = -1 Pas de défense = -3 TOTAL = +1 (Si on interprète plus favorablement les leucocytes total = -1) ON EST DONC BIEN DANS LA ZONE D’INDECISION COMME PAR LA METHODE DES RV. IL FAUT CONTINUER A EXPLORER (TEST DU TEMPS QS). Score compris entre -14 et +12. Si < - 6 pas d’appendicite ; si > +2 appendicite

Arbre de décision (ou algorithme, ou organigramme décisionnel) Instrument qui propose à chaque étape chronologique de prendre une décision en fonction de la présence ou non d’un symptôme ou d’un signe, ou de la positivité ou non d’un ou de plusieurs tests. Un arbre peut avoir comme objectif d’affirmer ou d’écarter une hypothèse diagnostique, ou bien de parvenir à un diagnostic à partir de d’un tableau clinique de départ. En pratique peu d’arbres diagnostiques disponibles et adaptés à la pratique de Médecine Générale.

Exemple d’utilisation d’un score clinique puis d’un arbre de décision Objectif : affirmer ou écarter une embolie pulmonaire chez un adulte ayant une douleur thoracique et une dyspnée modérées. Deux étapes - évaluation clinique - examens complémentaires Pour exemple

Probabilité clinique d’embolie pulmonaire Cancer évolutif 1 Clinique de phlébite 3 Tachycardie > 100 1.5 Immobilisation depuis 1.5 mois 1.5 Antécédent de phlébite 1.5 Antécédent d’hémoptysie 1 Absence d’alternative diagnostique 3 Score < 2: probabilité faible Score = 2 à 5: probabilité modérée Score > 5: probabilité forte Pour exemple

Probabilité clinique (PC) Thrombose veineuse proximale Forte Faible, modérée D-dimères > 500 µg.L-1 < 500 µg.L-1 EP exclue Échographie veineuse Traitement Thrombose veineuse proximale Normale Scanner spiralé Utilisation de cet arbre pour l’analyse décisionnelle. Traitement Thrombus segmentaire Normal PC forte PC moyenne ou faible Traitement Thrombus Angiographie Normale EP exclue

Processus hypothético-déductifs.

Processus hypothético-déductif La reconnaissance immédiate est rare. Les méthodes probabilistes ( scores, arbres de décision) ont des limites: rares et peu adaptés. Le processus mise en œuvre le plus souvent (et pas toujours consciemment) est appelé HYPOTHÉTICO-DÉDUCTIF

Processus hypothético-déductif Le médecin repère les éléments clés de la situation clinique qui lui paraissent essentiels pour le diagnostic (cadrage du problème). Il formule ensuite plusieurs hypothèses diagnostiques pour tenter d’expliquer la situation. Il évalue ensuite chaque hypothèse de deux manières : - les éléments observés « collent-ils » avec l’hypothèse ? - dans le cas où l’hypothèse serait juste, les éléments attendus sont-ils présents ?

Processus hypothético-déductif La confrontation des deux processus permet de réfuter plusieurs hypothèses et d’aboutir à une ou plusieurs hypothèses diagnostiques plausibles ; il conviendra ensuite soit de les confirmer par des explorations complémentaires, ou par l’« épreuve du temps », soit de traiter Le professionnel expérimenté choisit les meilleurs éléments clés pour cadrer, de manière opérationnelle, la situation, et émet d’emblée les hypothèses diagnostiques les plus pertinentes. Celles-ci sont peu nombreuses. Par exemple une radio pour suspicion de fracture évolution de la fièvre, de la douleur IPP sur une douleur épigastrique

Représentation du processus hypothético-déductif Plainte(s), symptôme(s) Cadrage du problème Acquisition de données supplémentaires Génération d’hypothèses diagnostiques Vérification d’hypothèse(s) RAISONNEMENT HYPOTHETICO-DEDUCTIF Les éléments présents E1, E2, E3 permettent de générer l’hypothèse H1. Si H1 est vraie, il doit y avoir aussi un élément E4. Si E4 est absent l’hypothèses H1 est fausse. En médecine le raisonnement est plus nuancé car probabiliste : si E4 est absent l’hypothèse H1 est moins probable. Interprétation des données Diagnostic final ou diagnostic(s) « de travail » Adapté de Junod et Nendaz, 2003

La méthode inductive

La méthode inductive : à éviter ! Abord du diagnostic par exploration exhaustive de toutes les hypothèses possibles même les plus rares et les plus improbables. Typique du médecin novice qui procède d’emblée à de très nombreux examens complémentaires sans hiérarchiser les hypothèses. A déconseiller, méthode fastidieuse, coûteuse, dangereuse car risques liés aux examens et aux décisions prises sur des faux-positifs.

L'ETAPE DECISIONNELLE ET LA REPONSE AU PATIENT

La démarche « Evidence Based Medicine » État et circonstances cliniques Données Actuelles de la Science Démarche clinique ambulatoire Préférences et comportement du patient La démarche clinique ambulatoire se situe et est la résultante de l’interaction des connaissances validées, du patient et des circonstances du lieu et du temps de la consultation par exemple: - une infection urinaire simple fébrile chez une femme jeune le lundi matin ou le samedi en fin de matinée ( circonstance de la consultation) - le patient qui n’avale pas les comprimés Haynes B & al. EBMJ 2002;7,2:36-8.

La séance de médecine générale LES DONNEES selon La norme bio-médicale La norme socio-culturelle La norme intime Espace de Liberté +/- grand selon le patient, le contexte, la consultation... Résultat de consultation LA DECISION Résultat de séance

Lors de l’entrevue d’un malade, quelle que soit la nature de sa plainte : Préciser, à l’aide de la démarche clinique complète, la nature la plus probable du problème Somatique Psychiatrique Psychosomatique

Pour tous les patients, le médecin met en oeuvre un raisonnement qui tient compte: de l’incidence et de la prévalence des pathologies, de l’inspection du patient, de l’écoute attentive du patient, ses représentations, ses attentes, de l’observation qui tient compte des facteurs environnants, de l’interrogatoire, de l’examen clinique adapté et soigneux, des résultats d’examen para cliniques simples et accessibles.

Lorsque nous disposons de tous les éléments accessibles et raisonnables pour résoudre le problème, nous prenons une décision qui part du souhaitable pour aboutir après négociation avec le patient à la meilleure stratégie possible.

La réponse au patient Mise en attente Re convocation pour suivi. Conseil bio-médical ou non bio-médical Traitement médicamenteux ou non médicamenteux. Demande d'examens complémentaires Recours à un tiers.

Les médicaments Pourquoi l'AMM, RCP ? Indications Interactions, contre-indications ? Où s'informer ? Comment lire un essai thérapeutique ? Que penser de l'information des visiteurs médicaux ? Revues médicales ?

Quels examens complémentaires Pourquoi ? Dans quel but, à quel coût ? Qu'attendre des examens prescrits (valeur prédictive) ?

Recours à un tiers Demande d’expertise d’une autre discipline Demande d'aide ou d'un transfert de responsabilité temporaire (hospitalisation, …)

Vignettes de raisonnement clinique

Objectifs Connaître les démarches de raisonnement clinique applicable en pratique ambulatoire Les utiliser 2 fois sur un cas clinique

Guide de travail sur les hypothèses pour structurer la mise en situation Quels sont les signes fonctionnels et cliniques pour appuyer cette hypothèse  Imaginer l’entretien avec le patient  Décrire l’examen clinique  Quels sont les signes de gravité et comment les rechercher le résultat de consultation  Quelle est la décision prise selon ce résultat de consultation Cette grille permet la réalisation du jeu de rôle ( mise en situation pratique) l’enseignant dans le rôle du patient et l’étudiant dans celui du médecin

Exemple : la fièvre Mle M.F., 15 ans, consulte avec une hyperthermie à 39°5, apparue brutalement depuis le matin. Elle était sortie en boite la veille avec ses copains.

SYNTHESE POST PRESENTATION Recherche de la notion de gravité quelles que soient les hypothèses (choc, hypo et hyperthermie mal supportées…) dans le cadre d’une infection. Recherche des facteurs de risque ou de fragilité (grossesse et grippe). recherche du contexte (gastroentérite, états grippaux, intoxications alimentaires). Utiliser l’examen clinique orienté ( éruption raideur de la nuque…température …) et les examens para-cliniques présents au cabinet (bandelettes urinaires, streptotest).

SYNTHESE POST PRESENTATION Les examens complémentaires paracliniques tels que radio pulmonaire, écho rénale, examen bactériologique des urines: se poser la question de leur intérêts diagnostic et de leur réalisation pratique