La dyspepsie fonctionnelle République Algérienne Démocratique Populaire Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche scientifique Université Abderrahmane Mira-Bejaia Faculté de Médecine. Module :Gastroentérologie - 4ère année-2012/2013 La dyspepsie fonctionnelle     Dr DEBBACHE H.L.N.S hdebbache@gmail.com M/ A Médecine interne

I .Définition -classification : II .Physiopathologie : Anomalies sensitivomotrices : Acidité gastrique : Rôle de l’infection par Helicobacter pylori : Facteurs psychologiques : III. Démarche diagnostique : L’interrogatoire : Le tableau clinique : B / Examens complémentaires : Biologie : Endoscopie oeso-gastro-duoédnale : Échographie abdominale : pH-métrie oesophagienne : Autres : IV . Stratégie thérapeutique : V. CONCLUSION :

Objectifs pédagogiques : Connaître la physiopathologie de la dyspepsie fonctionnelle Connaître le bilan optimal à envisager devant une dyspepsie Fonctionnelle Connaître les différentes options thérapeutiques

I/ Définition: -Le terme de dyspepsie :du mot grec dyspepsia qui signifie littéralement « difficulté à digérer » :indigestion.  

La dyspepsie peut être séparée en 2catégories : les dyspepsies organiques et les dyspepsies fonctionnelles.

Les dyspepsies organiques : touchent environ un tiers des malades souffrant d’une dyspepsie, peuvent être dues à :

Causes de dyspepsie organique : Digestives Médicamenteuses Maladies systémiques

Ulcère gastro-duodénal   A .Causes digestives : Ulcère gastro-duodénal OEsophagite peptique avec ou sans hernie hiatale Cancer gastrique ou oesophagien Gastroparésie (diabète, vagotomie, sclérodermie) Infiltration gastrique (Ménétrier, Crohn, sarcoïdose, amylose) Infections gastriques (cytomégalovirus, syphilis, bacille de Koch) Parasitoses (giardiase) Pathologies pancréaticobiliaires (cancer du pancréas, pancréatite, lithiase de la voie biliaire principale) Insuffisance cardiaque ou rénale

B .Causes médicamenteuses : Anti-inflammatoires non stéroïdiens, aspirine, paracétamol Antibiotiques (macrolides, imidazolés) Digitaliques,Glucocorticoïdes Supplémentation en fer, en potassium Morphiniques,Lévodopa Inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes calciques,Alcool

C . Maladies systémiques : Diabète-Hypokaliémie Dysthyroïdies Hyperparathyroïdies

Les dyspepsies fonctionnelles: pathologie chronique, polymorphe, touchant environ 10 % de la population adulte et dont les symptômes peuvent évoluer au cours du temps.

-La prise en charge de cette maladie qui entre dans le cadre des troubles fonctionnels gastro- intestinaux, avec le reflux gastrooesophagien et le syndrome de l’intestin irritable, entraîne un coût non négligeable pour la société.

Classification: 2 1-classification de Rome II de 1999 : a permis de proposer une définition précise:

La dyspepsie englobe tous les symptômes digestifs hauts à type de douleur ou d’inconfort épigastrique siégeant dans la région épigastrique. L’inconfort peut correspondre à : une sensation de plénitude épigastrique, de satiété précoce, à un ballonnement ou à des nausées.

Cette définition vise en fait principalement à distinguer : la dyspepsie du reflux gastro- oesophagien (RGO).

la dyspepsie fonctionnelle :divisée en 3 sous groupes,en fonction des symptômes qui dominent le tableau clinique : *la dyspepsie pseudo-ulcéreuse :où la douleur est la principale plainte du patient, * la dyspepsie motrice :lorsque l’inconfort est au 1er plan , *et la dyspepsie non spécifique :lorsque ces 2 critères ne sont pas remplis .

-La présence de symptômes dyspeptiques pendant au minimum 12 semaines (non nécessairement consécutives) au cours de l’année précédente :en faveur d’une origine fonctionnelle. -L’évolution de la douleur et de l’inconfort Épigastriques:paroxystique ou continue.

2- Classification de Rome III : la dyspepsie fonctionnelle est caractérisée par:

1. Au moins 1 des symptômes suivants : Dyspepsie fonctionnelle – Critères de Rome III 1. Au moins 1 des symptômes suivants : – plénitude postprandiale gênante – satiété précoce – douleur épigastrique – brûlure épigastrique ET 2. Absence de maladie organique expliquant les symptômes Critères présents sur les 3 derniers mois ET ancienneté des symptômes de plus 6 mois.

-La différence importante avec les critères de Rome II est : la prise en compte du caractère lié ou non au repas , pour désormais distinguer 2 sous groupes de dyspepsie fonctionnelle : -le Syndrome Dyspeptique Post-Prandial (SDPP) -et le Syndrome Dyspeptique Douloureux Epigastrique (SDDE)

Syndrome de dyspepsie postprandiale: (postprandial distress) 1 Syndrome de dyspepsie postprandiale: (postprandial distress) 1. Plénitude postprandiale gênante : – après des repas normaux – plusieurs fois par semaine 2. Satiété précoce – empêchant de terminer un repas Critères en faveur : – ballonnement épigastrique, nausées postprandiales, éructations – syndrome douloureux épigastrique peut être présent

Syndrome douloureux épigastrique (epigastric pain) Comprend tous les symptômes et caractéristiques suivants : 1. Douleurs ou brûlures épigastriques –au moins modérées – et au moins 1 fois par semaine 2. Douleur intermittente 3. Non diffuse ou localisée à d’autres régions abdominales ou thoraciques 4. Non soulagée par la défécation ou les émissions de gaz 5. Sans caractère clinique biliaire Critères en faveur : 1. La douleur peut être à type de brûlure,mais pas rétrosternale 2. Fréquemment induite ou soulagée par les repas, mais peut survenir à jeun 3. Syndrome de dyspepsie postprandiale peut coexister

La dyspepsie fonctionnelle : est par définition un diagnostic d’exclusion. - Il est essentiel de distinguer :2 situations:

1-les patients qui ont bénéficié d’explorations paracliniques comme une EOGD et/ou une pH- métrie des 24 heures :dyspepsie fonctionnelle vraie ,

2-de ceux chez qui seul un examen clinique approfondi a été effectué :dyspepsie fonctionnelle « non explorée ». -Ces derniers vont réclamer de multiples examens complémentaires à leur médecin, le rôle de celui-ci étant alors de les rassurer en l’absence de signes d’alarme, afin de lutter contre la « cancérophobie ».

dyspepsie ont loin d’être entièrement élucidés. II .Physiopathologie : Plurifactorielle   -Les mécanismes impliqués dans la pathogénie de la dyspepsie ont loin d’être entièrement élucidés. -Aucun facteur environnemental ou alimentaire n’a pu être clairement mis en évidence. -L’hypothèse d’une hypersécrétion acide gastrique chez les patients dyspeptiques a pu être écartée. -Des anomalies sensitives et motrices sont incriminées. -L’inflammation causée par l’infection par H. pylori pourrait jouer un rôle dans la survenue d’une dyspepsie fonctionnelle. -Le contenu en lipides d’un repas et des facteurs psychologiques pourraient également influencer l’évolution de la dyspepsie.

A/ Anomalies sensitivomotrices : Un retard à la vidange gastrique, un trouble de la compliance , et/ou une hypersensibilité gastriques :  

1-Des troubles moteurs: a. retard à la vidange gastrique des solides et/ou des liquides: les symptômes à type d’inconfort sont souvent au 1er plan (dyspepsie motrice) : interet des « prokinétiques» les plus Efficaces.

b. Une hypomotilité antrale, des troubles du rythme de la contraction gastrique, une altération de la motricité duodénojéjunale,et une moins bonne compliance gastrique:incriminés ; -Les mécanismes à l’origine de ces troubles moteurs sont inconnus.

2-Un état d’« hypersensibilité gastrique » : associée plus fréquemment à une douleur postprandiale du creux épigastrique (dyspepsie Pseudo-ulcéreuse).

Ce trouble de la sensibilité viscérale :est généralement la conséquence d’un seuil de perception douloureuse de la distension gastrique anormalement bas, certains parlent donc de « syndrome de l’estomac irritable ». -Cette hyperalgésie viscérale :résulterait d’une anomalie des voies sensitives afférentes innervant l’estomac.  

3-La quantité de lipides ingérés lors d’un repas : serait également corrélée à l’intensité des symptômes dyspeptiques.

B/ Acidité gastrique : le niveau basal de sécrétion acide gastrique: normal au cours du syndrome dyspeptique . Contrairement à la dyspepsie, les patients avec un RGO ont une muqueuse hypersensible à l’acidité mais pas à la distension. Existence de différences fondamentales physiopathologiques et thérapeutiques: entre dyspepsie et RGO.

C/ Des anomalies hormonales digestives: sont associées aux dysfonctions sensitivo-motrices au cours de la dyspepsie, il faut surtout noter le rôle important de la cholécystokinine (CCK). -La CCK semble accroître les symptômes de dyspepsie, et il a été noté que les taux, à la fois à jeun et en postprandial, étaient plus élevés chez les dyspeptiques que chez des sujets asymptomatiques. - Outre les actions motrices de la CCK, son rôle sur la sensibilité muqueuse digestive est suggéré.

D/ Rôle de l’infection par Helicobacter pylori : Le rôle de H. pylori (Bactérie GN colonisant fréquemment la muqueuse gastrique) dans la dyspepsie fait encore l’objet de nombreuses controverses. La prévalence de l’infection par HP est de 50 % dans la dyspepsie non ulcéreuse. Il y a une augmentation de l’intensité du syndrome dyspeptique postprandial chez les patients H. pylori positifs. L’éradication de l’HP permet une amélioration de la symptomatologie.

La présence d’HP n’est pas associée à un trouble moteur (vidange ou compliance) Seule l’inflammation muqueuse (gastrite) notée en cas d’infection par H. pylori :pourrait entraîner un état d’hyperalgésie viscérale

E/Facteurs psychologiques : L’intervention de facteurs psychologiques dans l’évolution de la dyspepsie fonctionnelle ne fait aucun doute : La névrose, existence d’une anxiété généralisée et/ou d’un syndrome dépressif, une tendance à la somatisation . Il existe un profil psychopathologique spécifique en fonction du trouble sensitivomoteur incriminé dans le développement de la dyspepsie :2types:

jeunes femmes dyspeptiques se comportant comme des malades organiques: nausées, vomissements, sensation de satiété précoce et amaigrissement :en rapport avec un trouble de la vidange gastrique:anomalie motrice.

les patients dyspeptiques ayant une tendance à la somatisation, se présentant comme des malades psychiatriques ,se plaignant d’un retentissement important des symptômes sur leur qualité de vie, Et indépendamment du sexe: Les douleurs épigastriques : les épigastralgies étant probablement dues à une hyperalgésie gastrique :anomalie sensitive)

III. Démarche diagnostique : Le diagnostic de dyspepsie fonctionnelle, reste un diagnostic d’exclusion, les patients dyspeptiques devant par définition avoir bénéficié d’examens paracliniques comme une EOGD à la recherche d’une lésion organique. Cependant, en pratique :la majorité des patients dyspeptiques ne nécessite qu’un interrogatoire et un examen clinique minutieux et approfondis.

Il est impossible de faire la distinction entre une dyspepsie organique et une dyspepsie fonctionnelle en se fondant uniquement sur la description des symptômes par le patient. La présence d’une douleur épigastrique à l’examen physique ne le permet pas non plus. Il est donc important de chercher des indices d’étiologie organique de la dyspepsie, des caractéristiques dites « alarmantes»

Un âge supérieur ou égal à 45 ans, -L’interrogatoire : doit s’attacher à rechercher :des signes d’alarme : qui feraient opter pour une exploration endoscopique 1ère : Un âge supérieur ou égal à 45 ans, antécédents personnels ou familiaux de cancer du tractus digestif supérieur (estomac, oesophage), antécédent de chirurgie gastrique, antécédent d’ulcère peptique,

un épisode d’hémorragie digestive haute ou basse, un amaigrissement supérieur à 10 % du poids habituel, une anorexie, des vomissements persistants, une anémie, syndrome inflammatoire, une dysphagie d’apparition progressive ou une odynophagie. Le profil évolutif de la dysphagie doit être précisé à l’interrogatoire : -En effet, une dysphagie intermittente est relativement fréquente dans la population générale, -alors qu’une dysphagie s’aggravant progressivement oriente plutôt vers une cause organique dont les cancers . Symptômes rebelles ou récidivants

Le cancer gastrique, dont l’âge moyen de survenue se situe autour de 65 ans, est exceptionnel avant 45 ans. Peu d’intérêt à réaliser une EOGD chez les patients dyspeptiques âgés de moins de 45 ans dans l’unique but de rechercher un cancer du tractus digestif supérieur. -Le risque de méconnaître une lésion maligne oesogastrique est faible en l’absence de signes d’alarme.

Le terrain éthylo-tabagique, avec le risque inhérent de cancer oesophagien, n’est pas considéré comme un signe d’alarme, mais ce cancer touche principalement les hommes âgés de 55 à 69 ans chez qui il faut réaliser une EOGD. Les douleurs abdominales non localisées à l’épigastre et les brûlures rétrosternales ascendantes doivent être exclues du cadre de la dyspepsie fonctionnelle.

L’évolution de la dyspepsie : le plus souvent chronique, de manière continue ou paroxystique.

L’interrogatoire: rechercher un éventuel trouble psychiatrique sous-jacent, non exprimé spontanément par le patient: syndrome anxio-dépressif. Il faut aussi penser à interrompre un médicament potentiellement gastro-toxique : les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Le tableau clinique : sensation d’inconfort abdominal post prandial :douleurs abdominales hautes, brulures, satiété précoce,distension épigastrique, nausées,vomissements,depuis plus de 3mois avec au moins 3 épisodes par semaine. - 3 formes possibles :

1-Dyspepsie motrice : ou hyposthénique : Douleur ou inconfort de la partie supérieure de l’abdomen avec : nausées ,vomissements, Satiété au début du repas ou anorexie, Ballonnement post prandial ou distension, Eructations excessives, Impossiblité de finir un repas

2-Dyspepsie pseudoulcéreuse :ou hypersthénique :sémiologie de l’ulcère, avec : Douleur calmée par l’alimentation ou antiacides Douleur périodique Douleur postprandiale Douleur réveillant le sujet la nuit.

3-Dyspepsie essentielle ou non spécifique: patients présentant une dyspepsie ne rentrant pas dans les 2 groupes sus cités.

L’examen clinique : habituellement pauvre. Il faut cependant systématiquement effectuer un examen clinique complet à la recherche de: une masse abdominale, d’adénopathies, d’un ictère et de signes en faveur d’une hémorragie digestive.

B / Examens complémentaires : Un bilan biologique standard, un test respiratoire à la recherche de H. pylori (stratégie du « test and treat ») et une EOGD : peuvent être discutés en 1ère intention chez les patients consultant pour un syndrome dyspeptique.  

1- Biologie : le bilan initial de débrouillage : Dosage de la glycémie à jeun : diabète (gastroparésie), Hémogramme : anémie (signe d’alarme), Calcémie, Ionogramme sanguin : hypo- ou hypercalcémie (malabsorption, hyperparathyroïdie), hypokaliémie Bilan hépatique complet : perturbations du bilan hépatique (origine hépato-bilio-pancréatique) VS et mesure de la protéine C réactive : syndrome inflammatoire (infection digestive, cancer,maladie systémique) qui peuvent permettre une orientation diagnostique.

2-Endoscopie oeso-gastro-duoédnale : Le 1er examen en présence de signe(s)d’alarme : une EOGD qui doit être effectuée si possible après arrêt de la suppression acide médicamenteuse. Une EOGD systématique chez tout patient dyspeptique permet de détecter dans environ 1 tiers des cas : 1 ou plusieurs lésions organiques :ulcères gastriques ;d’ulcères duodénaux ;oesophagites par reflux ;cancers gastriques.

Les autres lésions découvertes lors de l’endoscopie :présence de moins de 5 érosions gastroduodénales, d’une gastrite ou d’une duodénite érythémateuse/exsudative non ulcérée, d’un polype, d’ectasies vasculaires : considérées par la plupart des auteurs comme faisant partie de la dyspepsie fonctionnelle. Au total, au moins 50 % des patients dyspeptiques : EOGD strictement normale.

En cas d’indication d’indication d’EOGD (signes d’alarme):réaliser des biopsies systématiques à la recherche d’une gastrite et de H. pylori .

3-Échographie abdominale : S’ il existe des signes cliniques (douleurs de l’hypocondre droit)et/ou des anomalies biologiques (perturbations des tests hépatiques) évocateurs d’une pathologie hépatobiliaire, puisque les douleurs de l’hypocondre droit sont exclues du cadre de la dyspepsie fonctionnelle.

4-pH-métrie oesophagienne : La sécrétion acide gastrique :n’est pas modifiée au cours de la dyspepsie. La pH-métrie : réservée aux cas difficiles, lorsqu’il persiste un doute diagnostique entre RGO et dyspepsie, après avoir commencé un traitement par IPP bien conduit et en l’absence de lésions peptiques d’oesophagite évidentes à l’endoscopie.

5- Autres : En dehors d’une EOGD, peu d’examens paracliniques trouvent leur place dans le bilan d’un syndrome dyspeptique : Etude scintigraphique de la vidange gastrique ( gastroparésie ): n’est pas conseillée en routine.

Un transit du grêle (ou un entéroscanner) : utile s’il existe un tableau clinique faisant suspecter une obstruction intestinale mécanique. Le transit oeso-gastro-duodénal (TOGD) et l’ASP :ont perdu de leur intérêt depuis le développement des méthodes plus modernes. Le scanner abdominal : surtout s’il existe des épigastralgies pouvant avoir une origine pancréatique( des douleurs intenses transfixiantes.)

Les études physiologiques concernant les anomalies sensitivomotrices :leur intérêt diagnostique n’est pour l’instant pas démontré.

IV . Stratégie thérapeutique : Il faut toujours commencer par écouter et rassurer le patient dyspeptique, notamment sur le risque de cancer, en lui tenant un discours clair et précis laissant le moins de place possible au doute. Pas de régime alimentaire Le fractionnement des repas tout en diminuant leur contenu en graisses :peut cependant être tenté.

Les 4 principales armes thérapeutiques : L’éradication de H. pylori, les antiacides (IPP),anti H2 les « prokinétiques» (dompéridone) et la psychothérapie. Il faut donc choisir entre ces 4options thérapeutiques en les adaptant au cas par cas.

Globalement, 3  stratégies s’opposent, selon le tableau clinique mais aussi selon les écoles : * la stratégie « tester et traiter » :visant à rechercher et à éradiquer H. pylori grâce à une méthode non invasive (test respiratoire), * un traitement empirique: par IPP ou par dompéridone, *et une EOGD 1ère associée ou non à des biopsies à la recherche de H. pylori.

Inhibiteurs de la pompe à protons : L’approche la plus simple serait de prescrire un traitement empirique antisécrétoire en cas de dyspepsie fonctionnelle (forme pseudo-ulcéreuse) et d’évaluer la réponse au traitement : l’oméprazole 20 ou 40 mg par jour Une EOGD serait alors réalisée seulement pour les patients chez qui des symptômes persistent. Plusieurs auteurs ont montré que les IPP avaient une efficacité supérieure à celle des anti-H2, des alginates .

Anti-H2 : Parmi les médicaments antiacides, l’autre classe thérapeutique qui pourrait présenter un intérêt dans la dyspepsie est celle des anti-H2 : La ranitidine, la cimétidine :dans la dyspepsie pseudo-ulcéreuse

Autres médicaments antiacides : Avec le développement des IPP, la place des autres médicaments antiacides est reléguée au second plan, d’autant que ni les alginates, ni les topiques acides ni le sucralfate n’ont à ce jour fait la preuve de leur efficacité dans cette indication.

2-Prokinétiques : action sur la vidange gastrique Le cisapride et la dompéridone : 2 « prokinétiques »largement prescrits à travers le monde en cas de dyspepsie motrice.

*Cisapride : Le cisapride (Prepulsid®) :longtemps considéré comme le traitement de référence des dyspepsies motrices et l’est encore dans de nombreux pays. En France,le cisapride , en raison d’effets cardiaques rares (allongement de QT sur ECG et troubles du rythme ventriculaire), il a été retiré du marché en 2002.

*Dompéridone : La dompéridone (Motilium®, Péridys®) :le principal avantage est sa relative bonne tolérance . Il faut éviter le métoclopramide qui peut être responsable d’effets secondaires gênants.

*Autres : Le mosapride : possède des effets pharmacologiques identiques à ceux du cisapride, et un agoniste de la motiline (dérivé de l’érythromycine) actif par voie orale Les agonistes 5HT4 (tégaserod): action prokinétique expérimentale, sont en cours de développement.

3- Psychothérapie : 1er but de cette approche psychothérapeutique: -éviter l’escalade diagnostique et thérapeutique, -et donc de limiter les coûts engendrés par la prise en charge des patients avec une dyspepsie fonctionnelle, -ceci en essayant de rassurer le patient, notamment sur le risque de cancer.

Plusieurs types de psychothérapie ont été évalués dans la dyspepsie : la psychothérapie de soutien, les psychodrames, les méthodes de relaxation, l’hypnose et les thérapies comportementales. Les antidépresseurs tricycliques : l’imipramine et la nortriptyline:également proposés dans la dyspepsie : en cas de syndrome dépressif sous-jacent.

4- Eradication H. pylori : Stratégie du « test and treat » : Chez Sujet de moins de 55 ans ,et pas de signes d’alarme : faire test H . pylori (sérologie ou test respiratoire à l’urée),et si  test : *positif : indication éradication HP, et si échec du traitement : faire une EOGD . *négatif : traitement symptomatique.

V. CONCLUSION : La dyspepsie est une maladie chronique qui représente : - un problème de santé publique dans les pays développés et, qu’il ne faut donc pas négliger sous prétexte de l’absence de lésions organiques à l’endoscopie, d’autant que l’évolution de cette pathologie altère fréquemment la qualité de vie des patients, par la prévalence importante des dlrs épigastriques .

Toute la difficulté de la prise en charge des patients dyspeptiques est illustrée par les nombreuses définitions qui ont été proposées au fil du temps.

La 1ère étape de la démarche diagnostique consiste généralement à éliminer : -une cause organique, et -des signes d’alarme principalement par un interrogatoire et un examen clinique complets, mais aussi parfois par la réalisation d’une endoscopie oeso-gastroduodénale(EOGD).

En l’absence de signes d’alarme, il faut écouter et rassurer le patient, et mettre en route si besoin un suivi psychothérapeutique adapté à chaque cas.

Un traitement médicamenteux empirique par IPP à simple dose en cas de dyspepsie pseudo-ulcéreuse ,ou par dompéridone en cas de dyspepsie motrice peut alors être instauré. L’autre option thérapeutique est la stratégie du « test and treat », avec la recherche de H. pylori par un test respiratoire et une éradication en cas de résultat positif. EOGD : si échec du traitement par IPP et du traitement d’éradication de H.pylori