DESINFECTION ANTISEPSIE STERILISATION IFSI 1ère ANNEE HYGIENE Dr Philippe MOUGENOT Pharmacien Groupe Hospitalier Bichat-Claude Bernard

DESINFECTION

DEFINITIONS (1) Désinfection : opération au résultat momentané, permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes (MO) et/ou d’inactiver les virus portés par les milieux inertes contaminés. Le résultat est limité aux MO et /ou virus présents (NF T 72-101). Désinfectant (DSF) : produit utilisé pour l’opération de désinfection dans des conditions parfaitement définies.

DEFINITIONS (2) Les milieux inertes concernés sont : les dispositifs médicaux (DM) réutilisables Pré-désinfection (ou décontamination)  Nettoyage  Stérilisation ou Désinfection (à défaut pour les DM thermosensibles)

DEFINITIONS (3) sols, murs et surfaces (paillasses, appareils) bassins et excreta circuits de dialyse isolateur stérile pour reconstitution de médicaments

DEFINITIONS (4) Pré-désinfection (ou décontamination): c’est l’immersion totale du DM souillé dans un bain détergent/décontaminant dans le but : de faciliter le nettoyage ultérieur de diminuer la population de MO présents de protéger le personnel qui manipule le matériel de limiter la contamination de l’environnement

DEFINITIONS (5) Nettoyage : opération ayant pour but d’éliminer d’une surface ou d’un objet, les déchets et les souillures présents (avant d’effectuer une stérilisation ou une désinfection) Stérilisation : Stérilisation : procédé visant à rendre stérile la charge du stérilisateur (EN 285) Stérile : état de ce qui est exempt de micro-organismes viables. Résultat maintenu dans le temps grâce à un conditionnement spécifique.

DEFINITIONS (6) MO infectieux : bactéries, virus, champignons et spores (forme dormante des champignons, MO les + difficiles à détruire). -cide : signifie « destruction ». Le nombre de MO vivants et pathogènes diminue.

DESINFECTANT IDEAL spectre d’activité adapté aux objectifs fixés action rapide actif en présence de substances interférentes compatible avec le matériel effet prolongé dans le temps peu ou pas toxique pour le personnel facile à doser avoir une certaine stabilité

CONSEILS D ’UTILISATION (1) utiliser le DSF approprié à l’usage qui lui est destiné suivre les recommandations d ’utilisation du fabricant sur : la dilution le temps de contact conserver le DSF dans son conditionnement d ’origine, ne pas transvaser un fond de flacon dans un autre noter la date d ’ouverture sur le flacon reboucher les flacons entre 2 utilisations

CONSEILS D ’UTILISATION (2) bien rincer le matériel avant et après la désinfection ne pas mélanger 2 produits dans 1 même bain, ni les appliquer successivement (sans rinçage) manipuler les désinfectants avec précaution : gants, lunettes de protection, masque si besoin en cas de projection, rincer abondamment à l ’eau

LES FAMILLES DE DSF Les Ammoniums Quaternaires Les Aldéhydes Les Peroxydes Les Halogénés Chlorés

AMMONIUMS QUATERNAIRES Pouvoir détergent important (nettoyage) Faible pouvoir désinfectant  utilisés en association à d ’autres molécules dans des mélanges détergent-désinfectant (pour les sols, surfaces et pour la pré-désinfection de DM)  Surfanios*  Aniosyme*, Instruzyme*, Héxanios*.

LES ALDEHYDES Désinfectant très efficace : bactéricide, sporicide, virucide, fongicide. Utilisé en 1ère intention pour le matériel non stérilisable (endoscopes)  Glutaraldéhyde (Cidex*) Inefficace sur les prions Inactivé par les protéines : ne pas utiliser sur du matériel souillé Peut être utilisé avec des ammoniums quaternaires dans des produits détergents-désinfectants (Alkacide*) Problème de toxicité respiratoire

LES PEROXYDES Désinfectant très efficace : bactéricide, sporicide, virucide, fongicide. Efficace sur le prion : tend à remplacer le Glutaraldéhyde pour le matériel non stérilisable Action rapide à basse température et dégradation en résidus non toxiques  acide peracétique/peroxyde d’hydrogène  Anioxyde 1000*, Bioxal*, Aperlant*  Dialox*, Soproper*

LES HALOGENES CHLORES Désinfectant très efficace : bactéricide, sporicide, virucide, fongicide ainsi que sur les prions Inactivé par les protéines : ne pas utiliser sur du matériel souillé Hypochlorite de sodium : eau de javel à 9° chlorométriques, présentée en berlingot à 36°chlorométriques Produit agressif pour les DM Désinfection des sols, sanitaires

PROCEDURES (1) Désinfection des sols et surfaces : détergents-désinfectants avec Amm Q et aldéhydes Pré-désinfection du matériel médico-chirurgical : nombreux détergents-désinfectants à base d ’Amm Q Désinfection par trempage des DM non stérilisables : désinfectants efficaces (à base de glutaraldéhyde. Tendance à être remplacé par les peroxydes)

PROCEDURES (2) Désinfection par machine des endoscopes : utilisation essentiellemnt de Glutaraldéhyde (20%), tendance à être remplacé par peroxydes Désinfection des circuits de dialyse : dérivés chlorés ou peroxydes Désinfection des excreta et circuit des déchets : Amm Q (capacité détergente) Désinfection isolateur stérile : Peroxydes

ANTISEPSIE

DEFINITIONS (1) Asepsie : ensemble des mesures propres à empêcher tout apport exogène de micro-organismes (MO) et virus au niveau des surfaces inertes ou biologiques (norme NF T 72-101)

DEFINITIONS (2) Antisepsie : opération au résultat momentané permettant au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur tolérance, d’éliminer ou de tuer les MO et/ou d’inactiver les virus. Le résultat de cette opération est limité aux MO et/ou virus présents au moment de l ’opération. (norme NF T 72-101)

DEFINITIONS (3) Antiseptique : produit ou procédé utilisé pour l ’antisepsie dans des conditions définies (sur tissus vivants : peau saine, muqueuses, plaies). Ce sont des médicaments (AMM), ils sont présentés dans leur forme d ’utilisation et utilisés tels quels, sauf exception justifiée.

GENERALITES (1) L ’usage de l ’antiseptique est toujours précédé d ’un savonnage-rinçage : règle des 3 temps : détersion - rinçage - antisepsie Ne jamais mélanger ou employer successivement 2 antiseptiques différents (utiliser la même famille d’antiseptiques) Suivre les recommandations d ’utilisation du fabricant (mode de conservation, temps de contact)

GENERALITES (2) Avant ouverture, vérifier la date de péremption Indiquer la date d ’ouverture sur le flacon Fermer le flacon après chaque utilisation Respecter la durée d ’utilisation du produit après ouverture Jeter le flacon utilisé à la sortie du patient Utiliser de préférence des monodoses

GENERALITES (3) Un antiseptique doit être adapté à son usage Ne pas utiliser un antiseptique pour désinfecter le matériel (sauf pour certains gestes : pansement de cathéter, bouchons de rampes de perfusion) Ne pas utiliser un désinfectant à la place d ’un antiseptique (même dilué, car intolérance grave)

DIFFERENTES CLASSES D ’ANTISEPTIQUES Halogénés : Iodés Chlorés Biguanides Alcools Ammoniums quaternaires

PRODUITS IODES (1) Spectre d ’activité large : Bactéricide, Virucide, Sporicide, Fongicide Mode d’action : oxydation des enzymes et protéines de structure des MO Forte inhibition par les matières organiques Temps de contact : 1 minute CI : allergie à l’iode, grossesse (2è et 3è trim.), allaitement, préma et Nné (de 0 à 1 mois) EI : si applications répétées : surcharge en iode, dysfonctionnement thyroïdien

PRODUITS IODES (2) Produits largement utilisés : Iode (solution alcoolique ou aqueuse) : alcool iodé (dans alcool à 70°, l’alcool potentialise l’effet de l’iode, action rapide) : antisepsie de la peau saine avant ponction ou préparation du champ opératoire solution de Lugol : colorant en laboratoire Polyvidone iodée ou PVPI : Bétadine* : iodophore, composé organique à 10% d’iode actif (effet rémanent)

PRODUITS IODES (3) Bétadine* scrub 4% (Rouge) : solution moussante détersion et antisepsie de la peau et des muqueuses saines ou lésées lavage antiseptique et chirurgical des mains douche pré-opératoire détersion du champ opératoire Bétadine* dermique 10% (jaune) : antisepsie de la peau et des muqueuses saines ou lésées

PRODUITS IODES (4) Bétadine* solution dermique alcoolique 5% antisepsie de la peau saine avant acte de petite chirurgie (pas d ’indication pour la préparation du champ opératoire) Bétadine* pommade 10% (jaune) Bétadine* solution gynécologique 10% (bleu) Bétadine* gargarisme 10% (vert / menthe) Bétadine* compresse / Bétadine* tulle Bétadine* ovule / comprimé gynécologique Bétadine* 5% pour irrigation oculaire (rose)

PRODUITS CHLORES (1) Produits largement utilisés jusqu’à 5 ° chlorométriques comme antiseptique Spectre d ’activité large : Bactéricide, Virucide, Sporicide, Fongicide Pouvoir oxydant Forte inhibition par les matières organiques et les savons : bien nettoyer et rincer avant l ’antisepsie

PRODUITS CHLORES (2) Dakin stabilisé : préparation hospitalière à conservation courte (n ’est plus utilisée) en cas d ’AES : 5 min. dans le Dakin pur Amukine* : solution à 0,2° chlorométrique = 0,06 % (stabilité de 3 ans) hypochlorite de sodium isotonique Antisepsie de la peau saine et des muqueuses et des plaies A utiliser pur en bain, irrigation, badigeonnage, ou pansement Temps de contact de 30 sec. à 10 min. Peut être utilisé chez le nouveau né

BIGUANIDES (1) Spécialités à base de chlorhexidine Bactéricide, fongicide sur Candida albicans non virucide et non sporicide CI : ne pas appliquer sur les muqueuses, ni l’oreille interne (ni syst. nerveux et méninges) Forte inhibition par les matières organiques et les savons : bien nettoyer et rincer avant l ’antisepsie

BIGUANIDES (2) Hibiscrub*4% : solution moussante pour nettoyage et antisepsie de la peau Hibitane 5% : solution aqueuse à diluer au 1/100è pour balnéation des brûlés Hibitane champ 0,5% : solution alcoolique pour la préparation du champ opératoire (préparation extemporanée et conservation 10 jours) Utiliser la même gamme d ’antiseptique pour la douche pré-opératoire et l ’antisepsie du champ opératoire

ALCOOLS (1) Bactéricide (y compris mycobactéries), fongicide, virucide variable et non sporicide Effet rapide et durée d’action brève car très volatile éthanol 70° : antisepsie de la peau saine, des sites d’injection et des prélèvements (sauf certains actes nécessitant une asepsie chirurgicale : cathéters, ponction artérielle) isopropanol : solutions hydroalcooliques STERILIUM* MANUGEL*

ALCOOLS (2) Potentialise l’effet d’autres antiseptiques alcool iodé, chlorhexidine Ne pas utiliser sur les muqueuses et les plaies, ni chez l’enfant < 30 mois et lors d’un prélèvement d’alcoolémie Alcool dénaturé par l ’adjonction de colorants pour le rendre impropre à la consommation orale

AUTRES CLASSES D ’ANTISEPTIQUES (1) Ammoniums quaternaires : Faible activité antiseptique, en association à d’autres molécules : biseptine*, cetavlon* Traitement d ’appoint des affections dermatologiques Oxydants : Eau oxygénée Faible activité antiseptique Utilisé en chirurgie dentaire pour ses propriétés antiseptiques et hémostatiques

STERILISATION

Définitions Sterilis : infertile, impropre à la reproduction AFNOR : opération permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes portés par les milieux inertes contaminés, le résultat de l’opération, non limité à la durée de l’application, étant « l’état de stérilité » dans la mesure ou la stérilité correspond à un « état dans lequel la survie d’un microorganisme est hautement improbable ». Cet état constitue le résultat de l’opération de stérilisation. La stérilité n’est possible que dans le cadre de la protection de cet état.

La stérilisation est… Elément fondamental de la LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES HYGIENE HOSPITALIERE S’inscrit dans un schéma d’ASSURANCE QUALITE Doit respecter les BPPH (normes opposables par arrêté du 3 juin 2002) Soumise à une obligation de résultat défini par l’état stérile

Différentes méthodes de stérilisation (1) Décrites à la Pharmacopée Chaleur (>100°C) : Sèche Humide Gaz (<80°C) Oxyde d’éthylène Formaldéhyde Rayonnements ionisants Gamma Électrons accélérés Filtration stérilisante : diamètre 0,22 µm pour liquides

Différentes méthodes de stérilisation (2) Non décrites à la Pharmacopée : Gaz plasma Peroxyde d’hydrogène STERRAD® Acide peracétique Micro-onde, UV…

La méthode idéale Doit pouvoir s’appliquer aux produits conditionnés Innocuité physico-chimique Grande marge de sécurité : Efficacité microbiologique Toxicité (pas de rémanence)

Critères de choix de la méthode en milieu hospitalier Dispositif médical réutilisable… Choix fonction de la nature du matériau Acier inoxydable Titane Latex Matières plastiques (PP, polycarbonate) Verre Choix fonction de la nature du conditionnement Perméabilité Pas de déformation Choix en fonction du risque prion (type d ’intervention et de patient) Circulaire du DGS/DHOS n°138 du 14 mars 2001

Le procédé de stérilisation Les différentes étapes PREDESINFECTION (élimine les souillures) RINCAGE ULTRA-SON avec ou sans irrigation LAVAGE manuel ou en machine (stérilisation du matériel propre - réduire nb de germes et enlever souillures) DESINFECTION CHIMIQUE THERMIQUE SECHAGE CONDITIONNEMENT (sachet, panier emballé, container) STERILISATION STOCKAGE

Oxyde d ’éthylène (1) Pouvoir antibactérien 1929 (SCHRADER), Premiers appareils : années 60 Gaz incolore, faible odeur éthérée, inflammable, explosif, très réactif chimiquement (eau), alkylant, mutagène Commercialisé en cartouche pae Avantages : très grand pouvoir de pénétration et excellent agent stérilisant

Oxyde d ’éthylène (2) Inconvénients : nécessite des conditions strictes de température et d ’humidité, cancérogène (alarmes), doit être désorbé, n ’inactive pas les ATNC Libération paramétrique de charge : déclaration du caractère satisfaisant de la stérilisation fondée sur la mesure et l ’évaluation des paramètres physiques, plutôt que sur des résultats d ’essai sur indicateurs biologiques Equipe encore quelques hôpitaux, méthode de choix pour la stérilisation de matériel sensible

Radiostérilisation 1896 : effet bactéricide des ryts ionisants 1960 premiers appareils (gamma ou e-) Avantages : très pénétrant, traitement dans l ’emballage définitif, fiable, reproductible, stérilisation à froid, permet une libération paramétrique Inconvénients : changements de couleur, de résistance des matériaux, procédé complexe, lourd et coûteux Réservé aux industries spécialisées

Gaz plasma Procédé Sterrad 1988 en France 4ème état de la matière : gaz ionisé, peroxyde d ’hydrogène activé par un champ électromagnétique sous vide Avantages : simple, faible coût, stérilise matériel thermosensible Inconvénients : pas de libération paramétrique possible, pas de norme reconnue, n ’inactive pas les ATNC

Chaleur sèche Fin XIXè : Dr Poupinel Méthode de stérilisation à chaud, dans l ’air, à pression atmosphérique, action par oxydation Pratiquée dans des étuves entre 160 et 180 °C Avantages : appareils peu encombrants, hôpitaux militaires de campagne ou de pays en voie de développement (eau) Inconvénients : temps de traitement long (2-3h), détérioration des DM, moyens de contrôle non satisfaisants, fixation des ATNC sur DM

Chaleur humide (1) Agent stérilisant : vapeur d ’eau saturée > 100 °C Action directe par hydrolyse des protéines Procédé s ’effectue dans des autoclaves sans résidus toxiques Eau transporteur d ’énergie, de calories Température et pression liées pour la vapeur d ’eau saturée selon tables de Régnault Effets progressifs en fonction du temps et de la température (loi logarithmique)

Chaleur humide (2) Valeur stérilisatrice F0 (min) Notion temps équivalent par rapport à la température référence de 121,1°C (destruction) - 1 minute à 140°C = 100 min à 121,1°C - 1 minute à 130 °C = 10 min à 121,1°C - 1 minute à 110 °C = 0,1 min à 121,1 °C Cycle prion : 134°C -18 minutes F0=470 min

Chaleur humide (3) Cycle de stérilisation : plusieurs phases Alternance de vide et d’injection vapeur: élimine l ’air Plateau de stérilisation : 134°C 18 min (125°C 20 min) Présence d ’un vapeur d ’eau saturée (équilibre) Retour à la pression atmosphérique Mise sous vide : élimination vapeur + séchage de la charge Retour à la pression atmosphérique (air filtré) Référentiels normatifs : NF EN 14937 : Exigences générales NF EN 285 : Stérilisateurs vapeur d ’eau NF EN 554 : Validation et contrôle de routine vap eau

Chaleur humide (4) Pour qu ’un DM ayant subi une stérilisation terminale puisse être étiqueté « stérile », la probabilité qu ’un microorganisme viable soit présent sur un dispositif doit être < ou = à 1/106 La conformité à la norme doit être établie par des documents et enregistrements démontrant que les dispositifs ont été soumis à un procédé validé Avantages : la plus utilisée en milieu hospitalier, facilité d ’utilisation, agent stérilisant non toxique Inconvénients : ! Matériel sensible à la température et à la corrosion, chambre sous pression

Contrôles pour stérilisation vapeur d ’eau en routine (1) Définition Evaluation de la conformité par observation et jugement accompagnés si nécessaire de mesures, d ’essais ou de calibrage Nécessaire de s ’entourer d ’un maximum de précautions pour obtenir l ’assurance d ’une qualité reproductible (détermination des points critiques) Procéder à une étude de chaque stade du processus

Contrôles pour stérilisation vapeur d ’eau en routine (2) Avant stérilisation Stérilisateur prêt à fonctionner Charge correctement disposée et conforme au plan de charge qualifiée Sélection du cycle et des paramètres de stérilisation en adéquation avec le contenu de la charge Vérification de l ’absence d ’air ou de fuites (test d ’étanchéité fuite maximale tolérée 13 mbars sur 10 min) et de la pénétration de vapeur : test de Bowie-Dick 134°C 3,5 min carré-test 1fois en début du production)

Contrôles pour stérilisation vapeur d ’eau en routine (3) Pendant stérilisation Vérification des indications des manomètres, thermomètres, bon déroulement du cycle (alarmes) : pression du générateur de vapeur et de la chambre, température de la chambre

Contrôles pour stérilisation vapeur d ’eau en routine (4) Après stérilisation Vérification que tous les composants ont été soumis au procédé : indicateurs de passage (sur emballage, ruban, étiquette - permettent de différencier visuellement les unités traitées de celles non traitées, ne permettent d ’évaluer l ’efficacité du traitement lecture du diagramme : nombre de prétraitements, T et P au plateau (Régnault), temps au plateau, temps de séchage indicateurs biologiques : spores Bacillus steatothermophilus intégrateurs physico-chimiques : répartis dans la charge à l ’intérieur des emballages, apporte une réponse immédiate , conçus pour réagir à tous les paramètres fixés pour un cycle

Contrôles pour stérilisation vapeur d ’eau en routine (5) Après stérilisation Vérification de la siccité de la charge : humidité extérieure -> reconditionnement et analyse anomalie Vérification de l ’intégrité de la charge : sachet ouvert, déchiré, taché... Vérification des mentions d ’étiquetage Enregistrements relatifs / chaque charge stérilisée: -Date -Stérilisateur utilisé -Numéro de passage -Contenu de la charge -Type de cycle utilisé -Paramètres -Diagramme -Étiquette apposée sur unité -Signature personne ayant validé la charge + graphique Archivage 5 ans