La tuberculose au début du XXIème siècle IFSI d’EVREUX Ecole d’INFIRMIER(E)S Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Plan (1) La maladie : - dans le monde - dans les pays « en voie de développement » - en France, et dans les pays « riches » Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Plan (2) Histoire " naturelle " de la maladie Infection ? Maladie ? Tuberculose pulmonaire Un peu de traitement Et la prévention - en général - en milieu de soins Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Une date: 1882 : Robert KOCH découvre le microbe responsable de la Tuberculose Momies égyptiennes avec mal de Pott Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Mycobactérium Tuberculosis M.Tuberculosis ou bacille de Koch alias « BK » Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Tuberculose et pays pauvres Incidences* très élevées. Progrès insuffisants dans le traitement des malades. Drame de la co-infection par le VIH , notamment en Afrique sub-Saharienne . *Nombre de personnes débutant la maladie dans l’année sur 100 000 habitants BK MR résistent à INH rifampicine Ultra résistants résistent également aux quinolones et à plusieurs anti tuberculeux de 2ème ligne : trt difficile +++ couteux ( x 100) ++ aussi dur q’et mal supporté qu’une chimio anti K et cela 2 ans en continu--> echecs fréquents mortalité +++ Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

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Le cycle de la Tuberculose Population Mondiale 7 x10 9 Infections Latentes 2.3 x 10 9 Tuberculoses + 9 x 10 6 par an 1.4 à 2 millions Décès /an Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Tuberculose et pays « riches » Baisse de l’incidence moyenne Qui masque des disparités importantes selon: le pays de naissance la région habitée les conditions de vie Baisse de l’incidence moyenne Qui masque des disparités importantes Nombre de nouveaux cas en un an pour X habitants ( en Gal 100 000 ) Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

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Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Toutes les régions françaises sont à moins de 10 cas déclarés pour 100 000 habitants par an Sauf Île de France Guyane 4,8 /105Chiffre corrigé ; tient compte de la ss notification de la TB Chiffre inférieur à 5 seuil qui pr l’ union internationale contre la TB et les maladies respiratoires permet d’envisager l’arrêt du BCG obligatoire pour tous les enfants avant entrée en collectivité Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Histoire naturelle de la maladie Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Risque de contage: voie aérienne Les particules infectantes sont microscopiques: moins de 5 microns (< 5 /1 000 000ème de mètre) Sans renouvellement de l’air, elles peuvent rester en suspension plusieurs heures Mais la majorité des particules sont inactivées quelques minutes après leur émission… Escalator muco-ciliaire ;// inactivées ds tube digestif Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

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Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Quand un BK est phagocyté par un macrophage alvéolaire --> 2 possibilités: Soit destruction du Bacille de Koch = succès des défenses innées  sujet NON infecté Soit multiplication bacillaire dans macrophage puis libération de BK hors des cellules : la personne est infectée par le BK Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Infection tuberculeuse latente Inhalation BK les qq b. infectants qui atteignent espaces alvéol distaux( foyer primaire ; '' chancre d'inoculation''), st phagocytées par les macrophages alvéolaires MA ---> se X BK st alors drainés par les MA --> le ggl hilaire satell ou ils continuent à se X er foyer prim +adénopathie satel =complexe primaire le + svt asymptomat ( parfois vu sur Rx ou TDM ) foyer prim > parfois dissemin par la circulation ( bacillemie svt spt 0) --> parfois foyers 2d 2 à 10 semaines > infection initiale , réponse immune à médiation cellulaire (--> IDR + ou 3 mois pour TIV +) + ; et est svt suffisante pr limiter la X ultérieure des BK Tuberculose Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Deux entités liées mais différentes : L’infection tuberculeuse latente (ITL): situation CONTRÔLEE  sans maladie Ni risque de transmission Mais un traitement est parfois conseillé La TUBERCULOSE : Maladie grave EVOLUTIVE Souvent contagieuse Qui impose un traitement Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

1ère situation: l’infection latente (ITL) : BK peu nombreux, quiescents (endormis) aucun signe clinique ni radiologique de tuberculose thoracique; aucun risque de transmettre le microbe; l’ITL n’est pas contagieuse… Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

l’infection tuberculeuse latente (2) comment faire le diagnostic? Par des tests recherchant une Immunité cellulaire spécifique très active vis-à-vis du BK : Tubertest R , IDR à la tuberculine. tests de libération de l’Interféron gamma Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Le TUBERTEST R Intra Dermo Réaction tuberculinique (IDR) Injection par voie strictement intra-dermique de 0,1 ml de tuberculine [ = 5 UT] Dose CONSTANTE quel que soit l’âge Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Le TUBERTEST R (2) Est encore valable pour le DIAGNOSTIC d’INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE Lecture – en principe par un médecin - 72 h plus tard de préférence à J 3 ( à défaut J2-J4 ) Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Le TUBERTEST R (3) Est « négatif » - s’il n’ y a aucune « induration » (épaississement de la peau), - ou si celle-ci est inférieure à 5 mm « positif » si la zone surélevée est – dans son plus grand diamètre – égale ou supérieure à 5 mm Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Le TUBERTEST R suite Il faut mesurer en mm la taille PRECISE de l’induration avec une règle graduée transparente [une éventuelle rougeur non surélevée n’est pas à prendre en compte], et noter le résultat… Préciser l’épaisseur de l’induration (modérée, moyenne ou forte) est très utile. S’il y a une phlyctène (ou des micro phlyctènes), IL FAUT LE NOTER Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

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Tests In Vitro ? nouveaux outils Le contact, au laboratoire, entre le sang du sujet testé et des antigènes spécifiques du bacille tuberculeux permet de doser l’interféron gamma fabriqué par les lymphocytes T actifs contre le BK 2 Tests In Vitro sont commercialisés (non remboursés); l’évaluation – non commerciale – n’est pas achevée. Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Test In Vitro (2) Quelle place ? Dépister les infections tuberculeuses latentes à la place de l’IDR, ou dans la zone d’incertitude de celle-ci. Rendent service dans certains cas , mais ne sont pas disponibles partout sans frais, et sont coûteux. Avantages: non « opérateurs dépendants » ne réagissent pas au(x) BCG, ni à la plupart des mycobactéries atypiques. Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

l’infection tuberculeuse latente (2)  10 % de tuberculoses ( personnes de + de 15 a. Immunocompétentes) risque nettement concentré les DEUX années qui suivent le contage. Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

mais infection avant l ’âge de 1 an 40 à 45 % de tuberculoses souvent sévères: - méningites - tuberculoses disséminées  Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Le vaccin BCG -seul vaccin disponible- doit donc être proposé systématiquement pour les nouveaux-nés, – et aux moins de 15 a. - exposés au risque de contage Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Autres facteurs augmentant le risque de Tuberculose Être né – ou avoir vécu - dans un pays à haute incidence de tuberculose Être infecté par le VIH Avoir une silicose, une affection maligne non contrôlée Être très âgé Avoir partagé le logement d’un malade contagieux Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Autres facteurs augmentant le risque de Tuberculose(2) Être traité par : anti-TNF alpha (ou autres immunosuppresseurs), ou corticoïdes ( doses élevées plusieurs semaines) Être en situation de précarité socio-économique. Mais aussi être privé de liberté… Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

2de situation : TUBERCULOSE = MALADIE GRAVE et SOUVENT CONTAGIEUSE Processus évolutif : l’immunité ne contrôle plus les bacilles tuberculeux:  ils se multiplient +++ Dans 70 % des cas atteinte de l’appareil respiratoire (poumons, bronches, plèvre, larynx) Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 LA TUBERCULOSE: Est très rarement en continuité avec l’infection (sauf facteurs de risque) Mortalité en France : # 7% traitements tardifs,incomplets,âge, etc Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

La tuberculose peut atteindre : TOUS LES ORGANES…. Mais dans plus de 70 % des cas les poumons sont concernés: - atteinte isolée - ou associée: ganglion(s) et poumon par exemple . Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

La tuberculose peut atteindre (2) les tuberculoses de l’arbre respiratoire étant les plus fréquentes et les seules contagieuses .  nous nous limiterons à celles-ci. Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

La tuberculose pulmonaire commune signes généraux : fatigue anormale , perte d'appétit , amaigrissement , fièvre inexpliquée , sueurs nocturnes pas de signe spécifiques ; présent ds bcp de situations -> diagnostic parfois tardif perte d'expérience de la TB pr bcp de médecins Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

La tuberculose pulmonaire commune (2) Signes fonctionnels : toux prolongée, crachats (parfois sanglants [hémoptysie] ), douleurs thoraciques ; rarement , gène respiratoire . Examen clinique : parfois encore normal lors du diagnostic …. pas de signe spécifiques ; présent ds bcp de situations -> diagnostic parfois tardif perte d'expérience de la TB pr bcp de médecins Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Donc des signes non spécifiques . Parfois absents , ou modérés . C’est leur association - ou leur persistance – qui doit attirer l’attention Mais… Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

La tuberculose est devenue en France une maladie peu fréquente Donc la 1 ère consultation est parfois tardive Et le diagnostic envisagé avec un certain retard par le médecin quand il est consulté Et pourtant … Le fumeur pense qu’il a un cancer … Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 UN examen complémentaire simple est nécessaire , et souvent suffisant pour mettre sur la bonne voie . Lequel ? Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

La radiographie thoracique ! Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 radiographie du thorax: Les lésions prédominent dans les lobes supérieurs Infiltrats; nodules, parfois excavés évolution souvent  «lente », sur plusieurs mois ( scanner thoracique) Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Evolution progressive d’une tuberculose pulmonaire Sans traitement … Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Tubages = BAAR + à l ’examen direct Traitement antituberculeux = guérison Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

2d pilier du diagnostic : la BACTERIOLOGIE examens de l’expectoration ( des crachats et non de la salive…) 3 jours consécutifs ou 3 tubages gastriques le matin à jeun ( avant le lever) (lavages broncho-alvéolaires; fibro-aspiration) Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

la BACTERIOLOGIE(suite) examens directs des frottis au microscope; ( nécessité formation et pratique régulière) cultures en milieu liquide et sur milieu solide antibiogramme si cultures positives hybridation moléculaire par sondes (PCR) Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Autres examens biologiques avant traitement Hémogramme (NFS) Créatinine, uricémie Enzymes hépatiques, sérologies hépatites B et C sont souvent demandés Proposer systématiquement une sérologie VIH Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Pour information: C’est une « maladie à déclaration obligatoire » ( DO) déclaration anonyme à l’Agence Régionale de Santé qui transmet au CLAT concerné (Code Postal) Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Traitement « standard » de la TUBERCULOSE Principes de base Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Médicaments antituberculeux de 1ère intention rifampicine : Rifadine® RimactanR isoniazide(INH) : Rimifon® pyrazinamide : Pirilène® éthambutol : Myambutol®, Dexambutol® Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Médicaments antituberculeux de 1ère intention ; associations: Rifinah® = rifampicine + isoniazide Rifater® = Rifampicine + isoniazide + pyrazinamide Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Le traitement doit détruire des BK nombreux et en situations TRES différentes Bacilles intracellulaires ( à l’intérieur des cellules macrophages). D’autres sont extracellulaires; dont certains, au sein du caséum, ont un métabolisme ralenti. Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Or AUCUN médicament n’est à lui seul actif sur toutes ces populations ! Donc le traitement doit IMPERATIVEMENT combiner plusieurs antibiotiques Et durer SIX MOIS (parfois plus) Des recherches sont en cours pour être aussi efficace en 4 mois, voire moins. Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 En UNE prise chaque jour A JEUN ; puis rester à jeun au moins 1/2 heure : Pendant SIX mois ISONIAZIDE + RIFAMPICINE Associés les deux premiers mois à: PYRAZINAMIDE + ETHAMBUTOL Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Traitement qui impose EDUCATION Thérapeutique et ACCOMPAGNEMENT pourquoi autant de médicaments aussi longtemps? les effets indésirables ne sont pas rares; les expliquer pour mieux les détecter et les contrôler. Et justifier la nécessité de SURVEILLER Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 effets indésirables : -nausées ; + rarement vomissements - hépatite médicamenteuse (isoniazide, pyrazinamide) Interactions médicamenteuses: rifampicine (+ ++)par exemple avec CO(pilule) Réactions: - immuno-allergiques (rifampicine) - oculaires (éthambutol) Neuropathies à l’INH: grossesse,alcoolisme, PS:Rifampicine--> urines - et lentilles -oranges ! Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Suivi clinique et radiologique Biologique: - ASAT – ALAT (transaminases) - acide urique, etc ophtalmologique: champ visuel, vision des couleurs  aider à l’observance:rôle +++ soignants Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Le non respect de ces règles Risque d’échec : - aggravation - absence d’amélioration - rechute Et risque augmenté de résistance: BK résistants à la Rifampicine ET à l’Isoniazide à craindre si le patient est originaire d’un pays ou les multi résistances sont fréquentes Multirésist : R au moins à INH RIFAMPICINE Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

COMMENT PREVENIR LA TUBERCULOSE ? Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

PRIORITES , entre autres: Bien traiter tous les malades… Rechercher la tuberculose dans les ‘’populations à risque’’ enquêter autour de chaque nouveau cas DDASS CLAT sujets contacts Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Mais aussi Communiquer avec les professionnels de santé faire savoir que la tuberculose existe encore en France … que la lutte antituberculeuse a évolué . Retrouver une pratique adaptée du vaccin BCG . Respecter quelques règles pour éviter la transmission en milieu de soins Perte d’expérience des médecins -> retard au diagnostic traitement conseillé pour ITL récentes Baisse de la vigilance : exple de NY au début années 90 BCG « ciblé « non fait Suède ----- augmentation incidence +++ ds popul à risque + - dans les autres Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Quel matériel choisir pour la prévention du risque ? Pour quelles raisons ? Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

''appareils'‘( masques )de protection jetables Masques médicaux simples Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Le PORTEUR du masque de soins ou masque chirurgical : est protégé des agents infectieux transmissibles par voie ‘’gouttelettes.’’ N’est PAS protégé des infections transmissibles par voie ‘’Aérienne’’. Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Les ‘’appareils de protection respiratoires jetables’’ Ou ‘’Masques’’de protection respiratoire Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Un appareil de protection respiratoire Protège le porteur des infections transmissibles par voie ‘’gouttelettes’’ , et par voie ’'aérienne’’. 3 classes d’appareils jetables – d’efficacité croissante – FFP1, FFP2 , FFP3 . ( performances dépendent du bon ajustement au visage ). Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Bonnes pratiques Lire les notices… BIEN ajuster le masque ou l’ ‘’appareil’’. AVANT d’entrer dans la pièce . Ne plus le toucher ( risque de détérioration et de contamination des mains ). Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Bonnes pratiques (2) Enlever le masque APRES être sorti ,et avoir fermé la porte . Éliminer le masque en filière DASRI Laver les mains après l’ablation du matériel ; Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013 Autant éviter … Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Une maladie professionnelle: Infection latente, ou Tuberculose ! tableau 40 B liste limitative de travaux: labo de biologie ; personnel de soins et assimilé, de laboratoire, d’entretien,de service,ou des services sociaux mettant le personnel au contact de produits contaminés ou de malades avec bactériologie positive . certificat et déclaration à la « Commission de réforme » ou au service médical de la CPAM , selon les Établissements. Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013

Merci pour votre attention A votre disposition pour reprendre ce qui ne vous a pas semblé clair ! N'hésitez pas ! NB: UN SEUL CHIFFRE à retenir éventuellement: moins de 1O nouveaux cas / 100 000 hab. /an en France depuis plusieurs années Dr Alain Théry CLAT de l'Eure Centre Hospitalier Eure-Seine 2013