Le dépistage du cancer du sein en France Débat autour de l ’efficacité Benoit Aurélie - Journée DES 22/11/2005

Plan zContexte zMéta-analyse de Götzsche et Olsen zAnalyses de sous-groupes zEffets indésirables zPosition de l ’ ANAES zChoix de santé publique

Contexte zFin : recommandations pour organisation dépistage systématique par mammographie en population générale chez femmes 50 ans et + zobjectif : diminuer la mortalité par cancer du sein z2001 : méta-analyse réseau Cochrane mise en doute utilité du dépistage

Rappel zdéfinition d’une méta-analyse : ensemble de techniques conduisant à une synthèse des données collectées dans des études différentes zprincipales étapes zavantages zlimites

Méta-analyse de Gotzche et Olsen zObjectif : vérifier effet du dépistage par mammographie sur mortalité et morbidité zsélection des études : études randomisées prospectives comparant un groupe dépisté par mammographie et un groupe témoin sans dépistage (9)

Méta-analyse de Götzsche et Olsen zClassification des études selon des critères qualitatifs méthodologiques : Õadéquation méthode de randomisation Õcomparabilité des 2 groupes à l ’inclusion Õexistence d ’exclusions après randomisation Õfiabilité des données de mortalité Õcohérence des effectifs randomisés, inclus et suivis

Méta-analyse de Götzsche et Olsen zÉtudes classées en 4 groupes : Õhaute : 0 Õmoyenne (2) : étude de Malmö et du Canada(randomisation appropriée) Õmédiocre (4) : Göteborg, Stockholm, Koppaberg, Ostergötland Õinsuffisant (2): New-York et Edinburgh, non utilisés dans l ’analyse

Résultats méta-analyse Gotzsche et Olsen zsur mortalité par cancer du sein (tableau) zsur mortalité globale zsur morbidité zconclusion:dépistage par mammographie non justifié zcritiques sur la méthode de cotation des essais

RELATIVE RISK OF DEATH FROM BREAST CANCER IN SCREENED VERSUS CONTROL GROUPS ( Lancet, janv 2000)

Analyses de sous groupes zQuestion: essais permettent-ils de déceler des sous-groupes pour lesquels efficacité potentielle du dépistage semble mieux démontrée ? zSous-groupes étudiés: - femmes à haut risque de cancers du sein - en fonction de la tranche d’ âge

Analyses de sous-groupes Femmes à haut risque de cancer du sein : Õatcds familiaux de cancer du sein Õporteuse d’ une mutation sur gènes BRCA1, BRCA2 zpas d ’essai sur groupe déterminé à priori zpas d ’analyse à posteriori

Analyses de sous groupes Par tranche d ’âge zpas de données pour les - 40 ans et les +69 ans z40-49 et ans: pas de démonstration d ’efficacité du dépistage z60 ans et plus:données de faible niveau de preuve

Effets indésirables du dépistage zInconfort de l ’examen zirradiations répétées zfaux positifs: conséquences psychologiques, exs complémentaires zdiagnostics par excès zaugmentation du nombre de traitements agressifs (mastectomies, tumorectomies)

Position de l ’ANAES zRéalisation de 2 rapports sur le dépistage du cancer du sein zrecommandations ANAES : réalisation d ’une mammographie systématique pour la tranche d ’age ans tous les 2 ans z2002: évaluation de la méta-analyse de Götzsche et Olsen

Position de l ’ANAES Lecture critique mettant en évidence limites méthodologiques majeurs: ymodification du critère d ’évaluation principal ycritères imprécis et discutables pour évaluer la qualité méthodologique des essais

Position de l ’ANAES yomission certains aspects pour interprétation des données: Õcontamination groupe témoin par dépistage individuel Õabsence standardisation prise en charge Õévolution des traitements dans le temps

Position de l ’ANAES conclusions: zméta-analyse ne présentant pas niveau de preuve élevé zrecommandations ANAES non remises en question zquestion de l ’évaluation du dépistage

Choix de santé publique zMise en balance avec autres besoins sanitaires en raison : ØOrganisation dépistage en pop générale demande investissements importants Øpreuve non faite efficacité du dépistage et si effet celui-ci est très limité Øinconvénients du dépistage pour femme

Choix de santé publique zPays ayant dépistage organisé: Õdifficulté à interrompre programme Õpas d’intérêt à extension à de vastes populations Õmieux informer les femmes Õpoursuivre l ’évaluation en prenant en compte les effets indésirables, en recherchant des sous-populations