Le disulfirame, un traitement ? Un peu de logique svp
Prescriptions disulfirame USA, 2007 25% des patients traités pour addiction alcool Mark et al., 2009
Historique Depuis 19ème dans production caoutchouc 1937 observation réaction disulfirame-alcool Introduit comme traitement années 1950 Suh et al., 2006
Effets secondaires disulfirame agueusie céphalées problèmes sexuels fatigue dermatite allergique Hépatite fatale toxique 1 : 30 000 par année traitement
Le disulfirame est-il efficace? Peut-il être efficace ?
Actions pharmacothérapie ? 1. Effet pharmacologique direct 2. Effets indirects États physiques/ psychologiques Adaptations (biochimiques, physiologiques, comportementales)
How can pharmacotherapy act? 1. Effet pharmacologique direct
Practice Guidelines APA Controlled trials have not demonstrated any advantage of disulfiram over placebo in achieving total abstinence, delaying relapse, or improving employment status or social stability …
Guidelines WFSBP Data on the efficacy of disulfiram are mixed Compelling evidence that disulfiram increases abstinence rates is lacking The efficacy evidence for disulfiram is inconsistent and … there is more often negative evidence on other outcome measures such as relapse
< = ? Hypothèse du paquet + + disulfirame disulfirame + supervision Traitement contrôle + supervision + = ? Traitement contrôle
Une anomalie pharmacologique effet pharmacologique efficace Pharmakon pas d’effet pharmacologique pas efficace effet pharmacologique pas efficace Disulfirame pas d’effet pharmacologique efficace
Actions pharmacothérapie ? 1. Effet pharmacologique direct 2. Effets indirects États physiques/ psychologiques Adaptations (biochimiques, physiologiques, comportementales)
Hypothèses psychologiques Conditionnement Classique Instrumental Dissuasion Amorce cognitive
Hypothèses psychologiques Conditionnement Classique Instrumental Dissuasion Amorce cognitive
Conditionnement Effets aversifs classique opérant
Conditionnement classique Stimulus neutre Avant conditionnement Durant conditionnement + Réponse conditionnée Stimulus conditionné Après conditionnement
Conditionnement classique Avant conditionnement Stimulus neutre Durant conditionnement + Après conditionnement Stimulus conditionné Réponse conditionnée
Application Avant conditionnement Stimulus neutre + Durant Après conditionnement Stimulus conditionné Réponse conditionnée
Application Stimulus neutre Avant conditionnement + Durant Réponse conditionnée Stimulus conditionné Après conditionnement
Conditionnement classique Associations répétées Corrélation temporelle entre stimulus inconditionné et stimulus conditionné Réponse conditionnée devrait « motiver » patient à s’abstenir Conséquence: Boire, boire, boire …
Conditionnement opérant Association entre action et stimulus inconditionné Apprentissage de réponses « volontaires » Récompense ou punition
Classique vs. opérant Réponse de type classique contrôlée par événements qui la précèdent SC et SI présentés indépendamment du comportement Réponse de type opérant contrôlée par ses conséquences sujet doit se comporter pour qu’il y ait conséquence
- + Renforcement vs punition Récompense Punition Addition stimulus Augmentation Comportement + Addition stimulus Réduction comportement Renforcement positif Récompense Punition - Suppression stimulus Renforcement négatif Suppression Punition
Compendium Suisse …réaction apparaît en général dans les 5–10 minutes après la prise d’alcool … Après avoir présenté un tel épisode, le patient est réticent à consommer de l’alcool à nouveau (réaction d’aversion).
Conditionnement opérant par punition Probabilité
Conditionnement opérant par punition Probabilité Réaction alcool-disulfirame
… … Effet optimal conditionnement opérant Commencer avec punition continue Meilleur effet pour initiation nouveau comportement Schéma de choix pour punition Mais: nouveau comportement s’éteint rapidement après arrêt renforcement … Stabiliser avec punition intermittente Plus résistant à extinction Plupart des renforçateurs dans relations humaines selon schémas variables “Gamblers schedule” …
§76 Ordonnance fédérale sur la protection des animaux (OPAn) interdiction tous moyens blessants, douloureux, irritants, anxiogènes P.ex. agissant à l’aide de substances chimiques dressage, éducation ou traitement de troubles comportementaux
Hypothèses psychologiques Conditionnement Classique Instrumental Dissuasion Amorce cognitive
Deterrence Guidelines WFSBP: The rationale for using the medication is to deter the patient from drinking alcohol again APA guideline : The purpose of disulfiram is not to make the patient ill but to prevent the patient from drinking impulsively because he or she knows the symptoms that will result from drinking while taking disulfiram.
Dissuasion: facteurs Certitude Célérité Sévérité
Certitude + + + + + + + + + + + +
Sévérité Céphalées Hypotension Flushing Palpitations Nausées Vomissements Vertiges
Célérité
Dissuasion: Présuppositions Se base sur le concept de la rationalité des acteurs Individu sur lequel dissuasion devrait agir est capable d’évaluer coûts et avantages de ses choix est enclin à maximiser ses bénéfices
Dissuasion: qui répond ? Sensible à dissuasion Pas vraiment sensible à dissuasion
Dissuasion: qui pourrait répondre ? Sensible à dissuasion Pas vraiment sensible à dissuasion
Hypothèses psychologiques Conditionnement Classique Instrumental Dissuasion Amorce cognitive
Entrainement à la décision Disulfirame comme “déclencheur cognitif”
Méthodes alternatives Autres déclencheurs Exposition Biofeedback Behavioral contracting
Conclusions Disulfirame une pharmacothérapie ? Anomalie ! Conditionnement classique ou opérationnel ? Pas de conditionnement ! Dissuasion ? Addiction Irrationalité concernant alcool ! Amorce cognitive ? Alternatives sans risques pharmacologiques !