Le prélèvement et la greffe d’organes et de tissus Présentation de l’intervenant et du programme. L’ Établissement français des Greffes et les responsables de la formation initiale des instituts de formation en soins infirmiers ont souhaité que tous les étudiants reçoivent une formation concernant les activités de prélèvements et de greffes d’organes et de tissus. Les objectifs de la formation sont: - Énoncer les principes fondamentaux des lois de bioéthique - Expliciter les conditions légales à respecter avant le prélèvement d’organes et de tissus - Définir les modalités de consentement du donneur en vue d’un prélèvement d’organes et de tissus à visée thérapeutique et ou scientifique - S’exprimer auprès des professionnels pour enrichir leur réflexion Enseignement dans les Instituts de formation en soins infirmiers

Prélèvement et greffe : une mission de santé publique La greffe, longtemps image expérimentale d’une prouesse technique n’est plus du domaine de l’exceptionnel mais une solution technique éprouvée c’est une MISSION de SANTE PUBLIQUE où chaque acteur dans le domaine de la santé doit recevoir une formation afin de pouvoir participer à l’information du grand public Si la greffe aujourd’hui n’est plus une thérapeutique exceptionnelle, elle reste une thérapeutique qui fait appel aux capacités scientifiques et technologiques de notre société et à des valeurs morales. En particulier elle fait appel à la solidarité, au don, au partage. Depuis plusieurs années, les pouvoirs publics ont manifesté la volonté de construire une véritable politique de santé publique du prélèvement et de la greffe, à laquelle tous les établissements de santé sont invités à participer.

Pourquoi la greffe ? Défaillance terminale d’un organe. Thérapeutique alternative Dialyse, cœur artificiel, alimentation parentérale Remplacement de l’ organe Xénogreffe Greffons d’origine humaine

Enjeu de Santé Publique Déséquilibre entre donneurs prélevés et malades en attente Egalité d’accès à la greffe liste nationale d’attente règles de répartition disparité régionale de l’offre et de la demande Décès en liste d’attente Coût de la dialyse supérieur au coût de la greffe rénale La durée d’attente moyenne en France pour la greffe rénale varie d’une région à l’autre : jusqu’à 46 mois pour certaines équipes de la région parisienne (médiane de la région à 26,2 mois) et d’ environ 8 mois dans l’ouest et l’est. En 2001, 374 malades sont décédés en liste d’attente : 102 cœurs, 19 cœur-poumons, 26 poumons, 85 foies, 1 intestin, 8 pancréas, 112 reins. Les sujets en attente de rein décèdent aussi d’autres causes, d’où le nombre qui semble élevé. Un arrêté du 18/08/1994 a fixé les tarifs des prestations en matière de greffe : Coût de la greffe rénale: 43000 € la première année alors qu’un an de dialyse revient à 38000 € Le coût de l’immunosuppression se situe à 7600 € la première année et 4600 € les années suivantes Coût de la greffe cardiaque: 63000 € Coût de la greffe pulmonaire: 102000 € Coût de la greffe cœur poumons: 76000 € Coût de la greffe hépatique : 87000 € Coût de la greffe du pancréas :43000 € Coût de la greffe rénale et pancréatique : 91000 € Coût de la greffe de moelle :134000 €

Activités liées à la greffe Prélèvement sur donneur vivant : rein, lobe de foie, lobe pulmonaire moelle osseuse, cellules souches hématopoïétiques cas des « res nullius » sur donneur décédé : organes tissus La greffe de certains organes et tissus est possible à partir de prélèvements sur personne vivante. CSH : prélèvement par cytaphérèse uniquement sur personne majeure (donneur familial ou donneur anonyme) En France les greffes à partir de donneur vivant restent peu nombreuses: seules environ 4% des greffes rénales sont réalisées à partir de donneurs vivants. Le donneur doit être majeur, apparenté, volontaire et demandeur, sans qu’il y ait de sollicitation ou de pression psychologique et avoir été au préalable informé des risques qu’il encourt et des conséquences de ce prélèvement quant aux résultats de la greffe. Le donneur doit exprimer son consentement par écrit devant le président du tribunal de grande instance. Les principes réglementaires concernant le donneur vivant seront repris dans le cours n°2 Res nullius : résidu opératoire par exemple la tête fémorale lors de la mise en place d’une prothèse de hanche. Le « donneur » ne donne pas de consentement puisqu’il s’agit d’un résidu opératoire. Pour que ce « résidu » puisse être utilisé, il doit accepter les prélèvements obligatoires dans le cadre de la sécurité sanitaire. Lorsque le donneur décède en état de mort encéphalique, les lois de bioéthique autorisent le prélèvement de tous les organes et de tous les tissus. Mais elle limite les prélèvements de tissus sur sujet décédé à cœur arrêté aux prélèvements de: Cornées, Os, Peau. Tout tissu prélevé doit être adressé à un organisme de conservation autorisé par les tutelles.

En France En 2007 ont été réalisées : 4 666 greffes d’organes Plus de 10 000 greffes de tissus dont plus de 3 732 cornées Au 31 décembre 2007 : 7675 Patients inscrits sur liste d’attente dont 5 774 nouveaux inscrits 360 Patients décédés en liste d’attente La greffe prolonge la vie de nombreux malades et améliore la qualité de vie de beaucoup d’autres. L’activité de greffes est importante: près de 14 000 personnes bénéficient de cette thérapeutique chaque année en France.

Quelques dates 1949 : Loi Laffay (legs testamentaire des yeux) 1951 : Première greffe rénale en France 1968 : Première greffe cardiaque en France 1969 : Création de France-Transplant 1972 : Première greffe hépatique en France 1976 : Loi Caillavet : consentement présumé 1982 : Mise sur le marché de la ciclosporine 1987 : Première greffe pulmonaire en France 1994 : Création de l'Etablissement français des Greffes - Lois de bioéthique 2OO4 : Création de l’Agence de la Biomédecine - Révision de la Loi de Bioéthique Loi Laffay: premier texte réglementaire encadrant la greffe en France. A été abrogée. Première greffe rénale avec rein de cadavre humain en 1933 par Voronoy. France -Transplant: Association loi 1901 mise en place à l’initiative des médecins et des chirurgiens impliqués dans la greffe (sous l’égide du professeur Jean Dausset, prix Nobel de médecine en 1980 pour ses travaux sur l’histocompatibilité HLA ), dans le but d’assurer une meilleure attribution des organes. Première greffe du cœur le 3 décembre 1967 par C. Barnard en Afrique du sud. Première greffe hépatique dans le monde: aux USA le 1 mars 1963 chez un enfant : 5 heures de survie. Loi CAILLAVET : l’objectif de cette loi était d’augmenter les prélèvements d’organes. Elle autorisait le prélèvement à but thérapeutique et instituait le consentement présumé. A été abrogée. La découverte (1969) d’un médicament immunosuppresseur très actif: la ciclosporine mise sur le marché en 1982 va nettement améliorer le résultat des greffes. En 1986, on parle pour la première fois des infirmiers coordinateurs, suite à une circulaire ministérielle qui recommandait aux directeurs des hôpitaux qui réalisaient des greffes, de nommer un infirmier coordinateur, afin d’améliorer l’organisation des prélèvements et de mieux assurer l’accueil des familles. 1990: Mise en place de la carte sanitaire, autorisant certains établissement à transplanter. La création de l’Établissement français des Greffes et le vote des lois de bioéthique de 1994 représente un réel tournant dans l’activité de prélèvement et de greffe puisqu’ils vont permettre la mise en place d’un encadrement réglementaire visant à restaurer la confiance du public

Que dit la loi ? LOI CAILLAVET: 22/12/1976 « qui ne dit mot consent » LOI DE BIOETHIQUE: 29/07/1994 « recueillir un témoignage auprès de la famille » 06/08/2004: « recueillir un témoignage auprès des proches »

Que dit la loi ? « Le prélèvement peut être effectué dès lors que la personne n’a pas fait connaître, de son vivant, son refus d’un tel prélèvement » Principe du Consentement Présumé

Prélèvement d'organe sur personne décédée Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée Majeurs : consentement présumé vérification de l'absence d'expression du refus du vivant de la personne Mineurs et majeurs protégés : Consentement écrit de chacun des titulaires de l'autorité parentale ou du représentant légal En cas d ’impossibilité, un titulaire y consent par écrit Article L1232-1 du code de la Santé Publique Le prélèvement peut être effectué dès lors que la personne concernée n’a pas fait connaître de son vivant son refus d’un tel prélèvement. Ce refus peut être exprimé par l’indication de sa volonté sur un registre national automatisé (Registre national du refus ou RNR) prévu à cet effet. Il est révocable à tout moment. Si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir le témoignage de sa famille. Nous reviendrons plus tard sur le R.N.R.

Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée Interdiction de publicité du don au profit d’une personne ou d’un organisme déterminé Gratuité du don Notion de « non profit » Anonymat Donneur/Receveur Sécurité sanitaire Sanctions Article L1211-3 du Code de la Santé Publique On ne peut pas faire de « publicité » en faveur de la greffe pour un malade déterminé. Un établissement de santé ou un médecin ne peut pas faire de publicité pour son activité de greffe. Exemple : Le Parisien du 15 01 2001 : Besoin urgent de donneurs de moelle osseuse (donneurs originaires du bassin méditerranéen) Névine est une jeune Montréalaise de 34 ans d'origine méditerranéenne. Elle est actuellement chercheuse clinique en biostatistique et a une carrière florissante. Comme toute jeune femme, elle a beaucoup de projets à réaliser dans son travail et sa vie personnelle ! Le hic ! Elle a appris en juillet 1998, qu'elle était atteinte de leucémie. Cela aurait pu arriver à n'importe qui de nos proches ou amis. Et souvent, nous n'apprenons vraiment ce qu'est une maladie grave que lorsqu'elle nous touche de près ou de loin ! Heureusement, une greffe de moelle osseuse d'un donneur compatible donne à Névine l'espoir d'une guérison.

Le Registre national des refus décret n° 97-704 du 30 mai 1997 Inscription : toute personne âgée de 13 ans au moins finalité thérapeutique, scientifique, recherche des causes du décès pas d’opposition sélective organes ou tissus. par écrit : formulaire accompagné de la photocopie d’une pièce d’identité révocable à tout moment par écrit Gestion : par l’Agence de la Biomédecine Apporter et distribuer des documents «pour ou contre, prenez position» en exemple. Comment et où se procurer les documents : dans les pharmacies volontaires et auprès de l’EfG au numéro vert 0800 20 22 24. Par Internet sur le site de l’EfG :  « www.efg.sante.fr » De nombreux établissements de santé mettent également ce document à la disposition du personnel et du public. Il existe des présentoirs dédiés à la présentation de ces documents. Un élargissement de cette mise à disposition serait souhaitable.

Le Registre national des refus décret n° 97-704 du 30 mai 1997 Interrogation : obligatoire avant tout prélèvement après signature du constat de décès pour tout sujet de plus de 13 ans par le directeur de l’hôpital La demande d’interrogation est faite par le directeur (ou une personne déléguée, recensée auprès de l’EfG) par télécopie (fax). La réponse est obtenue, si les renseignements sont complets, en moins de 10 minutes. L’absence d’inscription ne dispense pas de l’obligation légale du recueil du témoignage de la famille. La carte de donneur est un moyen « fort » de faire connaître sa volonté du don. Mais elle n’a pas de valeur légale et donc ne dispense pas de l’entretien avec la famille. Celui ci est facilité lorsqu’on retrouve une carte sur la personne décédée.

Situation du RNR début 2008 Nombre d’inscrits : 70 784 Nouveaux inscrits en 2007 : 3 347 Annulations : 126 Nombre d’interrogations à but thérapeutique : 8 719 Nombre de refus retrouvés : 8 A ce jour, il n’a pas été retrouvé de refus pour les interrogations sur des sujets en état de mort encéphalique

La mort encéphalique Ce dessin peut servir à bien définir l’encéphale.

Qu'est-ce que la mort encéphalique ? Destruction irréversible de l’encéphale Maintien artificiel du fonctionnement des organes vitaux (cœur, foie, rein...) Particularité : le défunt a l'aspect d'une personne endormie examen clinique et para clinique imposé par la loi sujet sous respirateur teint rose cœur battant L’encéphale comprend le « cerveau » (les hémisphères cérébraux, le cervelet) et le tronc cérébral.

Rareté de la mort encéphalique 500 000 décès en France chaque année 3 147 recensés en 2007 0,6% des décès intra-hospitaliers publics en état de mort encéphalique Importance du recensement Rôle important d’information : Agence de la biomédecine Coordinations hospitalières Jusqu’aux années 60 les décès survenaient à domicile dans leur grande majorité. Aujourd’hui, 75% des décès surviennent dans les établissements de santé. Pendant longtemps le recensement des sujets décédés en état de mort encéphalique ne se faisait que dans les centres hospitaliers qui greffaient. Un travail d’information auprès de tous les services d’urgences, de réanimation, permet d’améliorer le recensement et d’amener un plus grand nombre de sujets au prélèvement.

Principales causes de mort encéphalique en 2007 Accidents vasculaires cérébraux : 54,6 % Traumatologie : 27,2 % AVP : 12,3 % Autres : 14,9 % Anoxie : 12,5 % Intoxication : 0,8% Autres : 4,9 % Pendant longtemps les AVP (accident de la voie public) ont été la cause principale de mort encéphalique. Depuis plusieurs années on voit augmenter les causes vasculaires avec en corrélation un augmentation de l’âge des donneurs.

Evolution de l’âge moyen des donneurs prélevés

Devenir des sujets en E.M.E Obstacle logistique 0,6% 3147 patients recensés en 2007 Opposition 27,9% Non prélevés : 1585 Prélevés : 1562 Première cause de non prélèvement : opposition du donneur exprimée par sa famille. Antécédents du donneur 10,5 % Obstacle médical 10,7 %

Physiopathologie de la mort encéphalique La boite crânienne est inextensible Contenu : Parenchyme cérébral 1200 ml Volume sanguin : 75 ml Liquide céphalo rachidien : 150 ml Cerveau : 2% du poids du corps 14 % du débit cardiaque 20 % de la consommation de l ’O2 25 % de la consommation du glucose aucune réserve énergétique

Physiopathologie de la mort encéphalique La vascularisation cérébrale est pour l’essentiel sous la dépendance en avant des deux artères carotides internes, en arrière du tronc basilaire, confluent des deux artères vertébrales Polygone de Willis Carotide interne Carotide externe Carotide primitive Artère vertébrale

Physiopathologie de la mort encéphalique La mort encéphalique est un arrêt de la circulation cérébrale consécutif à deux mécanismes principaux : augmentation de la pression intra crânienne qui va dépasser la pression artérielle moyenne PPC = PAM-PIC interruption de la circulation cérébrale par occlusion, compression ou arrêt circulatoire L’ischémie et l’anoxie vont détruire l’encéphale

Physiopathologie de la mort encéphalique L’arrêt circulatoire cérébro-bulbaire conduit à la destruction irréversible de la substance blanche et de la substance grise Ces lésions irréversibles se traduisent par la disparition des fonctions “commandées ” par le cerveau et le tronc cérébral L’activité cardiaque persiste car le coeur a un automatisme propre

Signes cliniques de la mort encéphalique un coma profond aréactif et hypotonique l’absence de tout mouvement spontané ou déclenché par des stimuli douloureux l’absence de réactions lors des stimulations des nerfs crâniens réflexe cornéen réflexe cilio-spinal réflexes oculo vestibulaires réflexes oculo céphaliques réflexe oculo-cardiaque réflexe photo moteur réflexe de la toux Photo moteur : rétraction de la pupille à la lumière Cornéen : clignement de l’œil à la stimulation de la cornée Cilio spinal : dilatation de la pupille à la douleur. Oculo vestibulaire : œil de poupée Oculo céphalique : œil de poupée Oculo cardiaque : ralentissement du cœur par compression oculaire Réflexe de toux à l’aspiration endo trachéale

Signes cliniques de la mort encéphalique

Signes cliniques de la mort encéphalique Certains mouvements, liés à un automatisme médullaire peuvent persister : flexion des bras élévation des membres inspiration profonde opisthotonos Décrits sous le terme de «Syndrome de Lazare» Certains mouvements non coordonnés peuvent être présents lors de stimulations douloureuses et sont à différencier des réactions de décortication et de décérébration. Ces mouvements peuvent être supprimés , en tous cas au bloc opératoire, par l’injection de morphiniques ou de curares.

Diagnostic Clinique de mort encéphalique Il faut éliminer les pathologies susceptibles de simuler la mort encéphalique : intoxications : éthylique médicamenteuse hypothermie bas débit circulatoire La diagnostic clinique de l’EME n’a de sens qu’en l’absence de circonstances cliniques confondantes.

Les étapes dans l’examen clinique du sujet en état de mort encéphalique Pas de mouvements ni d’ouverture des yeux aux stimuli nociceptifs ; coma. Analyse des paires crâniennes (II, III, V, VI, VII, VIII, X, XI) Epreuve de débranchement N Engl J Med, E F M Wijdicks, 2001

Epreuve d ’hypercapnie Absence de toute sédation ou curarisation Normothermie Température centrale > 35 ° C Normocapnie PaCO2 entre 35 et 40 mmHg Oxygène pur pendant 20 min Gaz du sang Déconnexion du respirateur Apport d’oxygène par la sonde Surveillance de l'absence de mouvement respiratoire pendant la durée de l’épreuve Attendre 15 minutes et refaire des gaz du sang La PaCO2 doit augmenter d’environ 3 mmHg/min Elle est obligatoire. (Décret mort encéphalique) Epreuve devant être réalisée sous le contrôle d’un médecin. Il n’y a pas de valeur « légale » de modification de la PaCO2 au cours de cette épreuve dans les textes réglementaires. En Grande Bretagne la valeur est 60 mmHg au moins. L’épreuve doit parfois être interrompue si l’état hémodynamique du sujet se dégrade.

Diagnostic paracliniques de mort encéphalique l’examen paraclinique attestant du caractère irréversible de la destruction encéphalique doit être confirmé par : Soit 2 électroencéphalographammes nuls et aréactifs Soit une angiographie cérébrale Soit un Angioscanner Bien que le sujet soit cliniquement décédé, la réglementation, dans un souci d’absolue certitude, a imposé la réalisation d’un examen para clinique attestant du caractère irréversible de la destruction de l’encéphale. Décret n° 96-1041 du 2 décembre 1996, relatif au constat de la mort préalable au prélèvement d’organes, de tissus et de cellules à des fins thérapeutiques ou Scientifiques et modifiant le code de la santé publique.

Diagnostic paracliniques : Electroencephalogramme Sujet normo thermique > 35 °C Absence de sédation (dosage sanguin) Le tracé doit être : nul, aréactif à intervalle minimal de quatre heures à amplification maximale de trente minutes d’enregistrement au moins le résultat doit être immédiatement consigné par le médecin qui fait l’interprétation

Diagnostic paracliniques : L’artériographie cérébrale Angiographie des quatre axes (carotidiens et vertébraux) Sujet en état cardiovasculaire stable L’angiographie peut être réalisée par voie artérielle ou veineuse Elle doit montrer l’absence d’injection des branches encéphaliques des artères carotides internes et vertébrales Il faut une série d’injection dont la dernière doit être prise au moins 60 secondes après l’injection Le résultat doit être immédiatement consigné par le radiologue qui fait l’interprétation La technique de l’angiographie peut être : une artériographie conventionnelle une angiographie intraveineuse numérisée un angio scanner

Circulation normale Stop de circulation Circulation normale Stop de la circulation

Cadre juridique du diagnostic de mort encéphalique Décret en Conseil d’Etat du 2 décembre 1996 Il prévoit les conditions du diagnostic de mort à cœur battant et à cœur non battant Le constat de la mort encéphalique repose : Sur un constat clinique Sur un examen para clinique attestant la destruction irréversible de l’encéphale Les critères de mort encéphalique sont réglementés par un décret en Conseil d’Etat. C’est le premier texte qui légifère sur les conditions du constat de décès.

Cadre juridique du diagnostic de mort encéphalique Le procès verbal du constat de la mort doit être signé par deux médecins « Les médecins qui établissent le constat de la mort et ceux qui effectuent le prélèvement ou la transplantation doivent faire partie d’unités fonctionnelles ou de service distincts » (Art L.1232-4 du code de la santé publique) On peut joindre le modèle de procès verbal de l’arrêté du 01/12/96.

Arbre décisionnel pour le diagnostic de la mort encéphalique Réchauffement > 35° Stabilisation cardiovasculaire Examen clinique Absence de conscience Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral Abolition de toute respiration spontanée Epreuve d'hypercapnie Eucapnie P.A.S > 90 mmHg Arbre décisionnel pour le diagnostic de la mort encéphalique Pas d'hypoxémie Monitorage SpO 2 Examen paraclinique soit 2 EEG à 4h soit Angiographie cérébrale Procès verbal du constat de mort signature de deux médecins

Conséquences de l ’état de mort encéphalique L’état de mort encéphalique provoque des désordres homéostatiques très difficiles à combattre en particulier : instabilité hémodynamique troubles du rythme cardiaque absence de régulation thermique diabète insipide désordres hydro électrolytiques coagulopathie

Instabilité hémodynamique Initialement état hyper adrénergique vasoconstriction -HTA hyperkinésie cardiaque, élévation rapide post-charge défaillance ventriculaire gauche (OAP) Puis vasoplégie par suppression des réflexes barorécepteurs du centre vasoconstricteur

Instabilité hémodynamique Hypotension sévère aggravée par : utilisation préalable de mannitol ou diurétiques hypovolémie : hémorragie, diabète insipide Diminution de la contractilité myocardique Déséquilibre hormonal

Incompétence myocardique Contusion myocardique Hypophosphorémie Hypertension artérielle pulmonaire Déficit en catécholamines Vasoplégie

Perte de la thermorégulation l'hypothermie domine par disparition de l'activité diencéphalique est majorée par la vasoplégie chute de 1 à 2°C par heure 40% des sujets en mort encéphalique ont une température < 35°

Perte de la thermorégulation Conséquences : dissociation hémoglobine. passage métabolisme anaérobie. Aggrave l'insuffisance cardiaque primitive. Perturbe les fonctions hépatique et rénale.

Désordres hydro électrolytiques hypokaliémie. hypophosphorémie. hypomagnésémie. hypocalcémie. dont les conséquences sont multiples sur l’activité cardiaque.

Modifications endocriniennes Zone Hypothalamo-hypophysaire Insuffisance surrénalienne Insuffisance thyroïdienne Destruction hypothalamo-hypophysaire diabète insipide chez 38 à 87% des sujets en mort encéphalique

Prise en charge du donneur : rôle de l’infirmier

Admission en réanimation 3 situations les plus fréquentes : patient proposé par un SAMU car présente les signes cliniques d’un coma aréactif patient déjà hospitalisé dans un service de l’hôpital dont l’évolution neurologique s’aggrave patient transféré d’un autre établissement pour « prélèvement » d’organes Il s’agit d’un malade de réanimation Avant d’affirmer la mort encéphalique toutes les mesures thérapeutiques sont entreprises

Prise en charge Mise en condition Bilan Thérapeutique Installation gestes techniques Bilan Biologiques Imagerie autres Thérapeutique optimisation des fonctions des organes vitaux

Mise en condition installation mise en condition idéalement dans une chambre seule prévention de l’hypothermie mise en condition compléter celle débutée avant l’admission voie veineuse centrale cathéter artériel hémodynamique invasive sonde urinaire sonde gastrique

Bilan biologique Réglementaire Autres hémocultures paludisme groupe sanguin (2 déterminations) sérologies toxiques prélèvements à visée médico-légale Autres typage HLA : sang, ganglions bilan infectieux hémocultures ECBU prélèvement pulmonaire paludisme

Bilan biologique toutes les 4h Général ionogramme, urée, créatinine, glycémie, calcémie numération formule sanguine, plaquettes et bilan d’hémostase Spécifique bilan rénale : bandelette urinaire, protéinurie bilan hépatique : bilirubine, Asat/Alat gamma GT, phosphatases alcalines bilan cardiaque : CPK, troponine bilan pulmonaire : gaz du sang bilan pancréatique : amylase, lipase

Examens complémentaires Réglementaires EEG Angiographie cérébrale Spécifiques Poumons radiographie, TDM fibroscopie bronchique Cœur échographie : ETO ou ETT coronarographie Foie, reins, pancréas échographie +/- tomodensitométrie

Critères de surveillance Maintien de la température centrale > 35 C° par une technique de réchauffement adaptée Maintien d’une hémodynamique stable : PAM > 65 mm Hg diurèse > 100 ml/h gestion des vasopresseurs gestion du remplissage vasculaire Maintien d’une hématose satisfaisante SaO2 > 96% réglages ventilatoires, FiO2, PEP

Objectifs de la réanimation obtenir un PA systolique > 100 mmHg température centrale > 35 C° diurèse > 100 ml.h-1 pression veineuse centrale < 12 mmHg pression capillaire pulmonaire < 15 mmHg hématocrite > 25% PaCO2: 35/40 mmHg PaO2: 80/120 mmHg à FiO2 : 0,4

PRELEVEMENT D’ORGANE SUR DONNEUR A CŒUR ARRETE LEGISLATION DECRET N° 2005-49 du 2 août 2005 Art. R. 1232-4-1. « Le prélèvement d’organes (…) sur personne décédée ne peuvent être effectués que si celle-ci est assistée par ventilation mécanique et conserve une fonction hémodynamique. Toutefois, les prélèvements des organes (…) figurant sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, pris sur proposition de l’Agence de la biomédecine, peuvent être pratiqués sur une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant

PRELEVEMENT D’ORGANE SUR DONNEUR A CŒUR ARRETE CLASSIFICATION DE MAASTRICHT Stade I : Personnes en arrêt cardiaque et pour lesquels le prélèvement d’organe est envisagé si la durée de l’arrêt cardiaque est inférieur à 30 minutes Stade II : Personnes qui ont un arrêt cardiaque en présence des secours, maintenues avec un massage cardiaque et une ventilation mécanique et dont la réanimation s’avère vouée à l’échec

PRELEVEMENT D’ORGANE SUR DONNEUR A CŒUR ARRETE CLASSIFICATION DE MAASTRICHT Stade III : Personnes pour lesquelles on décide d’un arrêt de réanimation (arrêt de thérapeutique en réanimation) Stade IV : Personnes décédées en mort encéphalique qui font un arrêt cardiaque irréversible au cours de la prise en charge en réanimation

PRELEVEMENT D’ORGANE SUR DONNEUR A CŒUR ARRETE SUR QUI ? Le protocole ne concerne que des personnes des catégories I et II de la classification de Maastricht

Organisation d’un prélèvement d’organes et de tissus à des fins thérapeutiques C Accueil d'un H sujet R en coma grave Diagnostic de la O mort N encéphalique Sécurité O sanitaire Recueil de la L non-opposition Organisation O Centre autorisé du prélèvement Bloc G opératoire I Régulation E Décret du 1er Avril 1997 Art. L.671-10 loi de Bioéthique Procureur Décret du 2 décembre 1996 de la Arrêté du 2 décembre 1996 R République E G Rappel des différents textes réglementaires encadrant chaque étape du prélèvement et de la greffe, parus au journal officiel suite aux lois de bioéthique. Décret du 9 octobre 1997 L Arrêté du 24 juillet 1996 Décret et arrêté du 21 décembre 2005 E M Régulation E Loi de bioéthique du 29 juillet 1994: N Art. L 671-7 (consentement) T Art. L 671-8 (mineur) A Art. L. 671-11 Art. L671-10 (explicite) T Registre du refus : I Décret 30 mai 1997 O Arrêté du 1er Avril 1997 : Arrêté 2 juil 1998 Bonnes pratiques relatives au Arrêté du 6 Novembre 1996 : N prélèvement des tissus Règles de répartition Arrêté du 27 février 1998 : des organes Bonnes pratiques relatives au prélèvement d’organes

Entretien famille pour recueillir la non opposition du défunt Organisation d’un prélèvement de reins à partir d’un donneur à cœur arrêté Entretien famille pour recueillir la non opposition du défunt T0 T1 C H R O N L G I E Arrêt Cardiaque Début Réa T2 Chirurgiens Echec réa. T3 Diagnostic de la mort T3’ Reprise MCE + VA Si critère d’inclusion T4 perfusioniste Incision scarpa Canulation fémorale T5 SAMU / SMUR Début de refroidissement des reins Arrêt MCE et VA T6 Transfert Bloc Si non opposition du défunt T7 R E S P O N A B I L T Médecin SAMU / Médecin réanimateur Prélèvement rénal SAMU / SMUR ou Equipe réanimation Prélèvement sanguin T8 Mise sur machine à perfuser IDE Appel la coordination Greffe T9 Médecin Réa /Inf. Coord. Chirurgiens Chirurgiens Chirurgiens

Timing du prélèvement de rein sur sujet à cœur arrêté Cardiaque Début Réa. 30´ Incision scarpa canulation fémorale Procédures DCA 2 ½ heures Prélèvement rénal Greffe 4 heures Echec Réa. Mise sur machine à perfuser 8 heures

Contre indications absolues au prélèvement refus du défunt, absence d’identité maladies virales telles que : sida rage tuberculose active évolutive encéphalopathie spongiforme subaiguë (ESS) maladie pouvant évoquer une ESS traitement par hormone hypophysaire extractive intervention comportant l’utilisation de dure mère antécédents familiaux d’ESS

Recommandations Protocole dérogatoire AFSSAPS n°1 à 10 Janvier 2006 HIV Positivité contre indique toute utilisation Si prélèvement à l’étranger dérogation pour l’Ag p24 Greffe possible Cœur, poumons, foie Si Anti-VIH - HTLV Greffe possible: cœur,foie, poumons Si impossibilité résultat avant En cas d’urgence vitale Si bénéfice > risque VHC Positivité dérogation possible Foie, cœur, poumons reins pour receveur ayant une sérologie et une virémie VHC positive Recueil du consentement explicite du receveur Dérogation pour la moelle osseuse Pour les greffons importés pour lesquels certaines sérologies n’ont pas été réalisées (du fait de législation différente) il existe des dérogations. La responsabilité de la greffe incombe aux médecins ayant en charge le receveur en tenant compte du rapport bénéfice risque et en informant le patient ou sa famille.

Recommandations : Hépatite B Protocole dérogatoire AFSSAPS n°1 à 10 Janvier 2006 Antigène HBs + Dérogation: cœur,foie,poumons,moelle osseuse En cas d’urgence vitale Si bénéfice > risque Exclus : pancréas, reins, tissus Antigène HBs – Anticorps anti HBc - Toute greffe possible même si anticorps anti HBs positif ou négatif Anticorps anti HBc + Anticorps anti HBs +/- Dérogation possible : foie, coeur, poumons, reins Recueil du consentement explicite du receveur Exclus : pancréas, tissus

LA RENCONTRE AVEC LES PROCHES

Que dit la Loi ? « Art L. 671-7 - Si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir auprès des proches l’opposition éventuelle du défunt au prélèvement ».

L’entretien avec les proches par un couple thérapeutique : médecin anesthésiste- coordinatrice et / ou infirmière dans un espace adapté : bureau, téléphone, au calme dans un temps adapté : annonce de la gravité annonce de la mort possible annonce et explications de la mort encéphalique

ACCOMPAGNEMENT DE LA FAMILLE L’entretien avec les proches ACCOMPAGNEMENT DE LA FAMILLE Assurer une prise en charge infirmière de qualité: un accompagnement moral une aide aux démarches une disponibilité à tout moment

L’entretien avec les proches ACCOMPAGNEMENT MORAL Assurer une prise en charge infirmière de qualité afin de prévenir la survenue de deuils pathologiques. Offrir un soutien psychologique omniprésent: rassurer, écouter, répondre, aider. Se tenir à la disposition de la famille.

Règles de répartiton

Règles de répartiton Quatre échelons de répartition sont identifiés : L’échelon local associe chaque centre de prélèvement à une ou plusieurs équipes de greffe L’échelon inter-régional se définit selon le découpage des inter-régions délimitées par l’agence de Biomédecine L’échelon national L’échelon international

Règles de répartition une proposition prioritaire du greffon peut notamment être faite successivement au bénéfice des receveurs suivants : ceux dont la vie est menacée à très court terme ceux pour lesquels la probabilité d’obtenir un greffon est très faible les enfants

Du prélèvement à la greffe Temps maxima de conservation cœur, poumons 4 heures foie 10 heures rein 48 heures cornée 1 mois Transport des greffons ambulance SNCF avion Rein gauche

C’est grâce à une collaboration interdisciplinaire efficace et au professionnalisme de chacun que le prélèvement d ’organes et de tissus peut être réalisé dans les meilleurs délais et dans les meilleures conditions Chaque membre d’un établissement de santé a un rôle important dans cette chaîne tant sur le plan relationnel que sur le plan organisationnel