CHU de Nice - Hôpital ARCHET 2 LA MUCOVISCIDOSE Dr. Michèle Berlioz CHU de Nice - Hôpital ARCHET 2

INTRODUCTION Mucoviscidose ou Fibrose kystique du pancréas (CF) : la plus fréquente des maladies génétiques dans les populations blanches d’Europe et d’Amérique du nord Grave : potentiellement létale Maladie héréditaire : Transmission autosomique récessive (1/4) Touchant les 2 gènes Historique : Individualisation clinique (Fanconi, 1936) Découverte de concentration exagérées de Cl- et de Na+ dans la sueur (Di Sant’Agnese, 1952) Clonage du gène (Collins, Riordan, Tsui, 1989)

INTRODUCTION Maladie polyviscérale affectant les organes comportant un tissu épithélial, siège de transports hydro-électrolytiques trans-épithéliaux Manifestations cliniques souvent précoces, dominées par : Atteinte respiratoire qui conditionne la morbidité et la mortalité Atteinte digestive Autres organes : atteinte rhino-sinusienne, hépato-biliaire, diabète, arthropathie Diagnostic : test de la sueur Traitement : purement symptomatique

EPIDEMIOLOGIE Incidence variable selon la population : En France : Rare chez les ressortissants du Maghreb, d’Afrique noire (1/17000 chez les noirs américains), de l’Inde ou d’Asie (1/90000 à Hawaï, 1/320000 à 1/680000 au Japon) Dans la population caucasienne : 1/500 (Amish USA) à 1/5000 En France : Nombre de malades estimés ~ 8000 sujets Nombre de malades déclarés : 4533 (ONM 2004) Incidence : 1/4500 naissances vivantes Variations géographiques interrégionales : Bretagne 1/2200 Environ 200 nouveaux cas par an (sur 750 à 800000 naissances/an) Hétérozygotes (porteurs sains d’un allèle muté) ~ 1/25 ONM 2003 PACA 324 MCV soit 8,1% total  4ème région après Île de France (526 soit 13,2%), Rhône Alpes (460 soit 11,5%) et Bretagne (344 soit 8,6%) Pronostic : Espérance de vie réduite en considérable augmentation : 5 ans en 1963 à 38 ans en France avec une espérance de vie à la naissance de 42,4 ans (ONM 2004) ~ 38% des patients sont des adultes Augmentation de la survie de 30% de 1990 à 2000

PHYSIOPATHOLOGIE GENE Localisé sur le bras long du chromosome 7 (7q31.3) S’étend sur 250 kb d’ADN, composé de 27 exons, code pour un ARNm de 6,5 kb  produit : protéine CFTR, polypeptide monobrin de 1480 acides aminés, glycoprotéine transmembranaire appartenant famille des ATP-Binding cassette (ABC), fonction commune  transport actif à travers la membrane cellulaire de substrats (ions, macromolécules)

PHYSIOPATHOLOGIE Protéine CFTR Localisation : Principalement au pôle apical cellules épithéliales : arbre trachéo-bronchique (épithélium, glandes sous muqueuses), canaux pancréatiques et biliaires, cryptes intestinales, tubules rénaux, appareil génital et glandes sudoripares Cellules non épithéliales : fibroblastes ; lymphocytes… Rôles multiples : Canal Cl- Interaction avec d’autres canaux : Inhibition du canal sodium (eNaC) Activation du canal chlore rectifiant sortant (ORCC) d’où rétention intracellulaire de Cl- et hyperabsorption de Na+ : Transport actif d’autres molécules que Cl- Recyclage des membranes cytoplasmiques Sialylation et de sulfatation des mucines bronchiques Défense antibactérienne de la muqueuse respiratoire

PHYSIOPATHOLOGIE Protéine CFTR Mutations Plus de 1600 mutations Principales mutations : faux-sens (42%), décalage de phase de lecture (24%), non-sens (16%), mutations sur le site d’épissage (16%) F 508 la plus fréquente : délétion de 3 nucléotides, perte d’un résidu phénylalanine en position 508 En France, 5 mutations ont une fréquence > 1% : F 508 (67,9%), G542X (2,5%), N1303K (2%), 1717-1GA (1,2%), 2785+5GA (1%) - Classification selon type altération CFTR induite par mutation (I à VI)

MANIFESTATIONS CLINIQUES Circonstances du diagnostic Classiquement diagnostic porté dans l’enfance sur symptômes respiratoires et/ou digestifs avec retard de croissance Diagnostic : 70% des cas < 1 an ; 86% < 5 ans ; 7% > 10 ans ; 3% adultes (données ONM France 1999, > 3200 patients) Eléments du diagnostic (données ONM 2004) 269 nouveaux cas : 156 par le dépistage néonatal (58%) Dépistage néonatal 58 % Déshydratation 1,1 % ATCD familiaux 6,3 % Polype nasal/sinusite 2,2 % Diagnostic anténatal 3,3 % SOID 1,5 % Pb respiratoires 27,5 % Prolapsus rectal 1,5 % RdC/malnutrition 10,4 % Stérilité (ABCD) 3,3 % Diarrhée chronique 9,7 % Autres signes 4,8 % Iléus méconial 7,4 % Augmentation du nombre de patients diagnostiqués tardivement chez adultes avec formes modérées / monosymptomatique

MANIFESTATIONS CLINIQUES Atteinte respiratoire Le poumon est normal à la naissance Lésion post-natale : réponse inflammatoire mal contrôlée / processus infectieux chroniques. Mais, inflammation présente avant tout processus infectieux Atteinte constante, précoce, devenant chronique, mais pas de diffusion systémique Conditionne la morbidité et la mortalité : responsable de 90% des décès Tableau de BPCO Surinfection broncho-pulmonaire, évoluant vers DDB, emphysème avec destruction parenchyme  IRC Pratiquement constant au cours de l’évolution Signes respiratoires : 2/3 avant 3 mois, 75% avant 1 an Symptomatologie non spécifique : bronchites ou bronchiolites récidivantes, traînantes ; encombrement bronchique persistant; toux prolongée

MANIFESTATIONS CLINIQUES Atteinte respiratoire Evolution : Sur un mode chronique (toux avec bronchorrhée) Entrecoupé par poussées d’exacerbation, déclenchées par infections virales ou bactériennes Chaque poussée aggrave l’état antérieur  IRC avec dystrophie thoracique, hippocratisme digital et hypotrophie Complications : IRA PNO, Pneumomédiastin Hémoptysies Infection à mycobactérie atypique, ABPA, aspergillome bronchique Abcès fongiques ou bactériens

MANIFESTATIONS CLINIQUES Atteinte respiratoire Exacerbation Survenue d’un épisode aigu de détérioration clinique sur un état stable Critères cliniques : AEG (Anorexie ou diminution de l’appétit ; Amaigrissement ; Asthénie) Apparition ou recrudescence de la toux Modification de l’aspect de l’expectoration et/ou de son volume   Diminution de la tolérance à l’effort ou du niveau d’activité physique  Augmentation de la fréquence respiratoire  Modification de l’auscultation pulmonaire Signes inconstants : fièvre  38°C , hyperleucocytose,  CRP , infiltrat radiologique récent ; foyer pulmonaire  Augmentation franche (en UFC/ml) de la charge bactérienne d’un prélèvement à l’autre Altération de la fonction respiratoire

MANIFESTATIONS CLINIQUES Atteinte respiratoire - Bilan Radiographie thoracique – TDM précisent étendue lésions Anomalies Rx non spécifiques : souvent précoces, prédominent aux lobes supérieurs Distension thoracique Syndrome bronchique – DDB ampullaires/kystiques Atélectasie lobaire ou segmentaire : réversible puis fixée Scores radiologiques EFR Distension Trouble obstructif : majoration lors des exacerbations Hyper-réactivité bronchique non spécifique (25% des patients) Trouble restrictif Hypoxie / désaturation : exacerbation, au repos, à l’effort, au sommeil

MANIFESTATIONS CLINIQUES Atteinte respiratoire - Bilan ECBC Prédominance de 3 germes Haemophilus influenzae Précoce 20% lactamase + ; éradication inconstante Staphylococcus aureus Infection chronique, favorise infection à P aeruginosa 80% Methi S Pseudomonas aeruginosa Primo-colonisation progressive ONM 1999 : 0 - 5 ans 11 % ; 6 - 10 ans 23% ; 11 - 17 ans 40% ; 18 - 24 ans 58 % ; > 25 ans 74 % Corrélée à dégradation pulmonaire Pa (-) survie mediane 51 ans vs 29 ans Pa (+) Non éradicable malgré ATB Souches mucoïdes  biofilm (slime) :  viscosités mucus ; écran phagocytose / diffusion ATB

MANIFESTATIONS CLINIQUES Atteinte respiratoire - Bilan ECBC : autres Pyogènes Stenotrophomonas maltophilia Alcaligenes xyloxosidans Burkholderia cepacia : sévérité infection variable (portage simple à infection gravissime / DC) Mycobactéries atypiques : M avium ; M abscessus Pathogénicité difficile à apprécier Résistance aux ATB Agents fongiques : Candida albicans ; Aspergillus fumigatus Colonisation  infection ? Aspergillus fumigatus Aspergillose semi invasive ABPA : 5 - 10% des cas

MANIFESTATIONS CLINIQUES Diagnostic infection broncho-pulmonaire Prélèvements non invasifs ECBC   Reflet fiable de la flore broncho-pulmonaire chez les patients CF  Doit être réalisé : Au moins 4 fois par an, y compris chez les patients asymptomatiques, au mieux à chaque consultation  Au moment des exacerbations aiguës avant toute antibiothérapie  A la fin de chaque traitement antibiotique Recueil à distance des repas, au cours d’une séance de kinésithérapie respiratoire, en évitant la contamination salivaire 

MANIFESTATIONS CLINIQUES Diagnostic infection broncho-pulmonaire Prélèvements invasifs Cultures d’aspiration bronchique Lavage broncho-alvéolaire Brosses bronchiques protégés Biopsie pulmonaire Indications des prélèvements ‘invasifs’ endoscopiques : Atélectasies Pneumopathies après échec d’une antibiothérapie de première intention adaptée aux résultats de l’ECBC  Exacerbations aiguës ou dégradations fonctionnelles progressives chez des patients incapables d’expectorer

MANIFESTATIONS CLINIQUES Atteinte digestive – Insuffisance pancréatique exocrine Altérations précoces souvent anténatales, touche environ 85% des patients Corrélation Génotype-Phénotype – SP Mécanisme : Encombrement des canalicules et acini par du matériel éosinophile Entraînant dilatation kystique, destruction puis une atrophie fibreuse du parenchyme Achylie et plus tardivement atteinte des îlots de Langherans Clinique : Diarrhée chronique parfois alternance avec constipation : selles fréquentes, étalées, volumineuses, grasses et nauséabondes Distension et douleurs abdominales Difficulté de croissance staturo-pondérale Poussées de pancréatite aigue

MANIFESTATIONS CLINIQUES Atteinte digestive – Insuffisance pancréatique exocrine Conséquences : Maldigestion Graisses  stéatorrhée (mesure débit graisse fécale / 24 heures, selles de 5 j consécutifs) Protéines  creatorrhée Amidon  fermentation bactérienne colique (  amylase) Carence vitamines liposolubles ADEK et AG essentiels Précipitation / épuisement acides biliaires  lithiase biliaire

MANIFESTATIONS CLINIQUES Atteinte digestive – Atteinte gastro-intestinale Associe malabsorption et ralentissement du transit Trouble de l’absorption / perméabilité Malabsorption des nutriments par entérocytes Majoration perméabilité intestinale  stimulation Ag  IPLV ; maladie coeliaque ; maladie de Crohn Anomalie motricité digestive Iléus méconial : 80 % des fœtus entre 18 et 20 SA  évolution résolutive Révèle une MCV dans 10 à 15 % des cas Forme mineure : retard émission du méconium ou émission prolongée Prolapsus rectal RGO 40 % des nourrissons Primitif; plus fréquent avec l’évolution de la BPCO Peur contribuer à l’inflammation et à l’hyperréactivité des bronches et majorer la symptomatologie respiratoire SOID : spécifique de la MCV (obstruction partielle ou complète de l’IG) Constipation : fréquente ; vérifier le dosage des extraits pancréatiques

MANIFESTATIONS CLINIQUES Atteinte nutritionnelle Dénutrition : Facteur pronostic Participe à la dégradation de l’état pulmonaire par Atrophie des muscles respiratoires Altération des moyens de défense et des processus de réparation Conséquence d’un déséquilibre de la balance énergétique :  des pertes (dues malabsorption graisses, vitamines liposolubles, créatorrhée, perte des sels biliaires)  des apports

MANIFESTATIONS CLINIQUES Atteinte hépatobiliaire Stéatose hépatique : lésion la plus fréquente 30 - 50% Cirrhose biliaire focale / multi-lobulaire : 2 à 5 % Fréquence croit avec âge  Complications : responsable de 3 à 8% des DC par : HTP avec varices oesophagiennes et risque d’hémorragie digestive IHC Atteinte hépatique modérée 20 - 25% : HMG ; anomalies biologiques (GT , transaminases) ou échographiques Complications vésiculaires fréquentes : asymptomatiques le plus souvent Microvésicule < 25% Lithiase 50% (adulte)

MANIFESTATIONS CLINIQUES Diabète Rare avant 10 ans ; 15 % à 20 ans ; 50% à 30 ans Révélation : Syndrome polyuro-polydipsique sans cétose Evolution précipitée par corticothérapie, nutrition entérale ou parentérale Diabète : aggravation MCV dans 2 à 4 ans avant diagnostic  recherche systématique Hb glyquée (1 fois/an) > 6,5% HGPO (tous les 2 ans > 10 ans)

MANIFESTATIONS CLINIQUES Autres manifestations ORL Sinusite chronique Polypose nasale récidivante : ~ 20% > 5 ans Parfois : surdité de transmission Génitales Retard pubertaire fréquent Fertilité Fille : Réduite par anomalie glaire cervicale Grossesse possible (ONM 2003 : 37 cas), CI si hypoxémie ou OVA grave et malnutrition sévère Garçon : stérilité constante  techniques reproduction assistée FIV / ICSI Conseil génétique : recherche systématique mutations chez conjoint Myocardiopathies non obstructives Parfois révélatrices : risque de mort subite 1ère enfance Tardivement : hypoxie chronique (IVD)

MANIFESTATIONS CLINIQUES Autres manifestations Atteintes osseuses Ostéopénie chez l’adolescent  ostéodensitométrie régulière > 10 ans Ostéoarthopathie hypertrophiante pneumique (> 20 ans 2 - 7 %) Arthropathies toxiques (quinolones) Déshydratation aigue ou coup de chaleur Complication du syndrome de perte de sel sudoral (hypochloronatrémie –alcalose métabolique) Nourrisson : forme oedémateuse avec hypoprotidémie et anémie Risques accrus Cancers digestifs (adénocarcinome colon et pancréas ; cholangiocarcinome) Allergies antibiotiques ( lactamines )

DIAGNOSTIC Critères diagnostic de la mucoviscidose associent : Un des signes cliniques évocateurs ou Un cas dans la fratrie ou Un test de dépistage néonatal positif  et la démonstration d’une anomalie liée au dysfonctionnement de la protéine CFTR  Test de la sueur positif au moins à 2 reprises ou Présence de 2 mutations du gène CFTR ou Différentiel de potentiel nasal (DDP) positif

DIAGNOSTIC Test de la sueur Examen clé 2 tests positifs par méthode de référence nécessaires pour affirmer le diagnostic Technique simple mais réalisation délicate  méthodologie stricte Méthodes Référence (Gibson-Cooke) iontophorèse pilocarpine Recueil sueur / compresse déchlorurée Dosage Cl- par titimétrie Semi-quantitatives ( quantité de sueur non précisée) Electrode spécifique (Exsudose )  Conductivité électrique (Wescor) Résultats N < 40 mmol/l ; douteux 40 - 60 mmol/l ; positif > 60 mmol/l Seuil inférieur 30 mmol/l < 1 mois Test de Gibson-Cooke : sensibilité 98% ; spécificité 83% ; VPP 99,5% Conductivité : valeur seuil 55 - 75 mmol/ l Faux positifs – Faux négatifs (1 à 2%)

DIAGNOSTIC Biologie moléculaire Complément nécessaire du test de la sueur Si 2 mutations : affirme le diagnostic ; si absence : diagnostic non éliminé Indiquée si : Suspicion de mucoviscidose et formes atypiques Enquête familiale chez patients atteints de MCV : conseil génétique et DPN Recherche des mutations Les plus fréquentes / Kits détection Recherche négative  exploration exhaustive gène ; orientation par origine ethnique du patient Absence de mutations identifiées : 2% des cas Réévaluer le diagnostic clinique / éliminer d’autres diagnostics Répéter le test sudoral ; évaluer la DDP nasale Etude génétique de liaison avec marqueurs CFTR, si structure familiale l’autorise

PRISE EN CHARGE ET SUIVI Prise en charge et suivi au sein CRCM Equipe pluridisciplinaire (pneumo ; gastro ; ORL ; génétique ; microbiologie ; kiné ; diététicienne ; psychologue ; assistante sociale…) Confirmation et explication du diagnostic pour les nouveaux dépistés Suivi ambulatoire régulier

SUIVI Fréquence : 1 visite trimestrielle systématique sous forme d’une consultation pluridisciplinaire Suite au dépistage néonatal : 1ère consultation 8 à 10 jours plus tard  puis 1 consultation par mois jusqu’à l’âge de 6 mois puis 1 consultation tous les 2 mois jusqu’à la fin de la première année  A chaque visite Evaluation clinique (poids, taille, périmètre brachial, BMI) EFR  (spirométrie avec courbe débit/volume et mesure de la SaO2) ECBC

SUIVI 2 fois par an 1 fois par an Autres Recueil apport calorique sur 24 h Stéatorrhée sur 3 jours Evaluation de la bonne pratique des aérosols 1 fois par an Enquête diététique Bilan biologique exhaustif Radiographie pulmonaire EFR complète. Gaz du sang (si SaO2 d’éveil inférieure à 95 % ou désaturation inférieure à 92 %) Echographie abdominale ORL Cardiologie Autres HGPO tous les 2 ans à partir de l’âge de 10 ans Epreuve d’effort cardio-pulmonaire avec mesure des échanges gazeux au minimum 1 fois par an Enregistrement continu de la SaO2 nocturne en cas de VEMS < à 50 % de la théorique et/ou SaO2 à l’éveil < 92 % Développement pubertaire chez l’adolescent Absorptiométrie biphotonique aux rayons X tous les ans, à débuter avant la puberté Reste du bilan à adapter au cas par cas Problèmes nutritionnels, psychologiques et sociaux à aborder en fonction des besoins de l’enfant

Traitement Atteinte respiratoire Kinésithérapie respiratoire Essentiel Objectif : Désencombrement (mobilisation/évacuation sécrétions) Entretien efficacité/synergie muscles respiratoires Contrôle des troubles de la statiques thoraco-rachidienne Précoce : à débuter chez le NRS dépisté même asymptomatique Technique : Accélération passive puis active du flux expiratoire avec toux provoquée Autres : drainage autogène ou par oscillations avec Flutter Fréquence des séances : Régulière, 1 séance par jour Plus en cas d’exacerbation et d’encombrement important D’une durée moyenne de 20 min Couplée à la mesure de la SaO2 Réalisée après les inhalations de fluidifiants et de broncho-dilatateurs et avant les inhalations d’ATB Apprentissage progressif par les parents et l’enfant

Traitement Atteinte respiratoire Vaccins Tous les vaccins courants recommandés Hépatite B et grippe systématiques Pneumocoque et varicelle  patients sur liste de greffe Traitement anti-infectieux Antibiothérapie à adapter aux résultats de l’ECBC  A considérer : tous les germes  105 CFU/ml Sauf primo-colonisation à PA : 103 CFU/ml Traitement des infections à SA et à HI PO par 1 ou 2 ATB Traitement de l’infection à PA par 2 ATB de classes différentes, voire de 3 (si association SA-PA ou souches multiples de PA) Pas de corrélation entre les résultats cliniques et les tests in vitro Durée de l’antibiothérapie : au moins 14 jours ATB prescrits à fortes doses car action limitée par Viscosité des sécrétions Enkystement des bactéries dans le slime Présence dans le mucus de facteurs inhibiteurs Milieu faiblement oxygéné Importante charge bactérienne Modifications pharmacocinétiques liées à la maladie :  du volume de distribution et de la clairance totale

Traitement Atteinte respiratoire Indications Primo-colonisation à PA Présence de PA dans l’arbre bronchique, sans signe direct ou indirect d’infection Seuil > 103 CFU/ml Exacerbation aiguë : tous germes > 105 CFU/ml Infection chronique : Présence de PA dans l’arbre bronchique pendant au moins 6 mois attestée par au moins 3 cultures à au moins 1 mois d’intervalle Traitement des exacerbations aiguës ou traitement systématiques séquentiels Surveillance Interaction médicamenteuse Toxicité des ATB Risques allergiques Développement des cures ATB au domicile Si cures fréquentes  sécurisation veineuse par KT implantable

Traitement Atteinte respiratoire Broncho-dilatateurs : 2-mimétiques En cas d’exacerbation aiguë : en nébulisation ou par voie IV en cas d’atteinte respiratoire sévère A recommander si EFR : test de réversibilité gain d’au moins 10 % du VEMS Avant le début de la kinésithérapie respiratoire : améliore le drainage bronchique Modificateurs de la sécrétion bronchique rh-DNAse : Pulmozyme® Clivage de l’ADN extracellulaire (PNN)   viscosité mucus Recommandé patients de plus de 5 ans, ayant une CVF  40 % de la théorique Posologie : 2,5 mg/j de préférence le matin En aérosol Suivi d’1 séance de kinésithérapie respiratoire 30 à 60 min après A instaurer après évaluation personnalisée de son efficacité (clinique, fonctionnelle respiratoire) sur une période de 3 mois  si gain EFR : bénéfice maintenu à 9 mois Autres Muco-modificateurs classiques : aucune preuve de leur efficacité Nébulisation de sérum salé hypertonique : améliore à court terme la fonction respiratoire, risque de bronchospasme

Traitement Atteinte respiratoire Anti-inflammatoires Macrolides À faible dose, au long cours Corticothérapie systémique 2 indications reconnues : ABPA Non-amélioration clinique et/ou fonctionnelle respiratoire après une cure d’ATB de 14 j pour exacerbation aiguë Corticothérapie inhalée Pas de recommandations à la prescription systématique (risque croissance, minéralisation osseuse, surinfection PA) Indication : asthme associé AINS Inhibition migration et adhésion des PNN et  relargage des enzymes lysosomiales Effet clinique limité VS effets secondaires importants

Traitement Atteinte respiratoire Insuffisance respiratoire chronique Oxygénothérapie de longue durée (OLD) Indications : Hypoxie permanente à l’éveil : PaO2  55 mmHg ou SaO2  90 % Désaturation nocturne (SaO2  90 % pendant plus de 10 % du temps de sommeil) accompagnée d’une dégradation de l’état nutritionnel, de signes de cœur pulmonaire chronique ou de signes cliniques matinaux Oxygénothérapie de déambulation s’il existe une désaturation significative aux tests d’effort Durée : au moins 15 h par jour Titration du débit : à l’éveil sur les gaz du sang ou la SaO2  pas d’augmentation de la PaCO2 et correction de la désaturation nocturne Ventilation non invasive Ponctuelle : accès d’insuffisance respiratoire aiguë Longue durée : hypercapnie permanente  signes cliniques de mauvaise tolérance Ventilation mécanique Indication : exceptionnelle, réservée aux interventions chirurgicales sous AG et aux évènements intercurrents réversibles à court terme

Traitement Prise en charge nutritionnelle Principes Alimentation hypercalorique, normolipidique, adaptée à l’âge Besoins caloriques : 120-150 % des apports recommandés quotidiens   Chez le nourrisson et le jeune enfant Préconiser l’allaitement maternel (faible apport en protéine et en sodium) Si impossibilité ou en complément : Formules lactées classiques Parfois enrichies en calories (dextrine-maltose, farine sans gluten, huile de tournesol ou de maïs dès la diversification) Hydrolysats de protéine enrichis en triglycérides à chaînes moyennes en cas de : Résection étendue du grêle  Cholestase  Stéatorrhée mal contrôlée par les EP A l’adolescence Besoins nutritionnels : 3500 à 4000 kcal/j pour croissance pubertaire optimale   

Traitement Prise en charge nutritionnelle Supplémentations vitaminiques Supplémentation NaCl ( apport saison chaude) et oligo-éléments : soluté RDR (fer/zinc/selenium) Assistance nutritionnelle Supplémentation orale si dénutrition débutante Laits enrichis Préparations hypercaloriques entre les repas Nutrition entérale si défaillance nutritionnelle Sonde nasogastrique ou gastrostomie Nocturne continue (pompe) 8 à 10 h Nutrition parentérale rare Résection intestinale / pancréatite / suites de chirurgie ou candidats à transplantation pulmonaire

Traitement Atteinte digestive Insuffisance pancréatique exocrine Extraits pancréatiques d’origine porcine sous forme de gélules gastro-résistantes : A prendre au début du repas ou de la collation  Ne pas croquer les microsphères : risque d’ulcérations buccales Si stéatorrhée mal contrôlée malgré une prise et une posologie adéquates  : Changer la marque du produit utilisé  En cas d’échec : prescrire un Anti-acide