Stratégie diagnostique devant un patient infecté par le VIH présentant une insuffisance respiratoire aigue Gardellin Marianne CHU de Grenoble

Introduction Insuffisance respiratoire aigue = PaO2<7kPa PaO2/FiO2 <33kPa polypnée >30/mn 27 000 personnes vivent avec le sida en France. 3 300 nx cas SIDA en 2003, 47% ignoraient leur séropositivité, 25% la connaissaient mais n’avaient pas de ttt Rapport n°2 surveillance du VIH/sida en France. Institut de veille sanitaire Infection respiratoire > 40% des causes d’hospitalisation en ICU Am J Respir Crit Care med 1997 ; 155(1) : 67-71 80% des VIH font des manifestations pulmonaires Taux mortalité IInd à une défaillance respiratoire infectieuse >50% (>70% si VM) Eur Respir j 1995 ; 8 : 1922-1928

CAT devant détresse respiratoire aigue Examen clinique + Radiographie pulmonaire pour éliminer les causes suivantes : Obstacles sur les voies aériennes (œdème de la glotte allergique, CE, compression externe des VAS, tumeur laryngo-trachéale, sténose trachéale, paralysies des cordes vocales, BPCO, asthme) Atteinte de la paroi thoracique (fracture de côtes, volet costal, pneumothorax traumatique spontané, pleurésie) Origine extra-thoracique (acidose métabolique, atteinte neurologique…) Atteinte du parenchyme pulmonaire (infection, atteinte cardiaque, SDRA, atteinte vasculaire)

Patient infecté par le VIH Pathologie «médicale» respiratoire entraînant une insuffisance respiratoire aigue

Patient VIH avec IRA Radio pulmonaire anormale normale Signes infectieux Pathologies infectieuses non oui Échographie cardiaque normale EP HTAP atteinte myocardiopathique

Patient VIH/ IRA et pathologies cardio-vasculaires études évènements étudiés Années étudiées Nb de sujets Nb sous IP Nb évènements coronariens Durée de suivi sous IP résultats Jütte 1999, rétrospective IDM 01/1990 – 08/1998 1324 327 8 10 mois RR=5,2 ( 1,2-21,7) IP vs non IP Richerts 2000 rétrospectve 01/1983-12/1998 4993 1572 29 OR=2,61 (1,19-5,66) Haart vs non Haart David 2002 Cas-témoin Maladie cardio-vasc ischémique 4/1999-4/2000 48 34 16 27moispour cas/ 14 pour témoin Durée IP non associée au risque événement cardiaque Holmberg 2002 Prospective obsv 01/1993-01/2002 5672 3247 21 49mois RR=6,5 (0,9-47,8) Bozzette 2003 rétrospective Maladie cardio-vasc 01/1993-01/2001 36766 15296 1207 16 mois RR=1,23 É’mois IP vs 0 mois IP Mary-Krause 2003 01/1996-12/1999 34976 21906 60 49 sous IP 34 mois RR +3,6 (1,8-6,2) qd Ip > 30mois vs <18 mois Myocardiopathie ischémique : 1ères études observationnelles reportés dès 1998 : risque X 2 à 4ans, du à l’infection à VIH, aux effets secondaires du ttt (Syndrome de lipodystrophie, troubles métaboliques, athérosclérose), aux dysfonctions endothéliales, aux FRCV classiques. Infection à VIH , complications cardiovasculaire. JL Meynard,ed 2004 Bash Maladie cardiovasculaire représente 10% des DC

Patient VIH/ IRA et pathologies cardio-vasculaires(2) Myocardiopathie dilatée : incidence avant ttt : 15,9 cas pour 1000, donne une défaillance gauche qui diminue espérance de vie par 3. Les étiologies sont dominées par les infections Barbaro.Lancet Infect Dis 2001 Causes infectieuses : VIH Pneumocystis carinii Mycobactérium tuberculosis Mb avium intracellulaire Cryptococcus néoformans Aspergillus fumigatus Candidas albicans Histoplasmose capsulatum Toxoplasma gondii HSV EBV Coxsackie B, echoV CMV Causes non infectieuse: Cocaïne Causes thérapeutiques INF alpha 2 Pentadimine Adriablastine Ampho B INTR phosphoformate Déficit nutritionnel Sélénium Vit B12 Carnitine Hormone de croissance Hormone thyroïdienne Auto-immunité Auto-anticorps Antimyosine alpha Immunodépression TNF alpha Endothéline I iL 1,6,10

Patient VIH/ IRA et pathologies cardio-vasculaires(3) Maladie thrombo-embolique : incidence 2,6/1000 patients-années contre moins de 1/1000 pour la population générale du même âge Semin.Thromb.Hemost.2002 Les FR : âge > 45ans, infection à VIH (tropisme endothélial), infections opportunistes (CMV, HSV, VZV, toxoplasmose) hospitalisation, ttt par les antiprotéases (indinavir), acétate de mégestérol, état dysimmunitaire Sullivan.AIDS 2000

Patient VIH/ IRA et pathologies cardio-vasculaires(4) HTAP : - élévation permanente des PAP aboutissant à une défaillance droite et au DC (PAPm > 25mmHg au repos, >30 à l’effort) - incidence : 0,5% vs 0,02% dans la population générale, surtout les toxicomanes ( 47%) - pas de corrélation au taux de CD4, peut révéler la séropositivité - physiopathologie encore inconnue, multifactorielle Diagnostic : écho cœur pour le dépistage, cathétérisme cardiaque droit pour le diagnostic, TDM et scintigraphie pulmonaire Pronostic : DC est du à HTAP dans 70-80% des cas. Survie à 2ans : 60%, à 3ans : 47% Nunes .Am J Resp Crit Care Med

Patient VIH/ IRA et radio pulmonaire normale sans pathologie cardiaque ni infectieuse Effets secondaires des antirétroviraux ; Acidose lactique secondaire aux INTR et INNTR, qui inhibent la polymérase γ l’ADN mitochondrial. Donne : polypnée, malaise, troubles digestifs, acidose métabolique par hyperlactatémie et 50% DC. Défaillance cardiaque gauche par atteinte mitochondriale NEJM 2002 ; 347 : 1895-6 Symptomatologie pulmonaire : dyspnée et douleurs thoraciques

Patient VIH avec IRA Radio pulmonaire anormale normale Signes infectieux non Pathologie Immuno- allergique oui Pathologies infectieuses Pathologie tumorale Échographie cardiaque normale EP HTAP atteinte myocardiopathique

Traitement antirétroviral ? Traitement prophylactique ? Patient VIH avec IRA Radio pulmonaire anormale Signes infectieux Et / ou Traitement antirétroviral ? Traitement prophylactique ? Foyer infectieux condensant Image interstitielle Caverne tuberculeuse Nodules… T° > 38° (>40°-<35°) FC> 100/mn (>120) TAS<90mmHg FR> 30/mn Toux, expectorations Douleur thoracique Signes auscultatoires Atteintes des fct sup

3 groupes diagnostiques en fonction du traitement 1) Pas de traitement antirétroviral (inactif, non ou mauvaise observance) 2) Traitement antirétroviral 3) Initiation du traitement antirétroviral DufourV. Lung 2004; 182 (6) : 1331-41 Wolf AJ. Chest 2001 ; 120(6) : 1888-90

Patient VIH avec IRA Traitement antirétroviral oui non Nouvellement débuté Taux CD4 Taux CD4 < 200 >200 < 200 >200 Immune restoration disease

IRA secondaire au phénomène de « immune restoration disease» Conséquence de l’initiation d’un ttt antirétroviral : - augmentation du nombre de CD4 actifs contre les infections opportunistes - production d’une inflammation locale et systémique contre les rares germes opportunistes persistants, mais latents ( tuberculose pulmonaire, lymphadénite IIndaire à MB avium intracellulaire, CMV pulmonaire, HBV, HCV…) French MA. HIV med 2000 ; 1 : 177-15 Michelet C. AIDS 1998 ; 12 : 1815-22

Patient VIH avec IRA Traitement antirétroviral oui non Nouvellement débuté Taux CD4 Taux CD4 < 200 >200 < 200 >200

IRA et patient VIH non traité Taux CD4 < 200 Pneumopathie bactérienne Pneumocystis carinii Aspergillose Crypotococcose pulmonaire BK Mycobactéries atypiques <50 Sarcome de kaposi Pneumopathie interstielle lymphoïde Lymphome Cancer pulmonaire Toxoplasmose pulmonaire HSV <50 CMV <50 Taux CD4 > 200 Pneumopathie bactérienne à pyogènes (pneumocoque, haemophilus, pseudomonas) Tuberculose Lymphome Aspergillose

Patient VIH avec IRA Traitement antirétroviral oui non Nouvellement débuté Taux CD4 Taux CD4 < 200 >200 < 200 >200

IRA et patient VIH traité Taux CD4 > 200 Pneumopathie bactérienne BK Taux CD4 < 200 et prophylaxie Pneumopathie bactérienne Crypotococcose BK Aspergillose Taux CD4 < 200 et pas de prophylaxie Pneumopathie bactérienne, Pneumocystis carinii Aspergillose, Crypotococcose, toxoplasmose BK, Sarcome de kaposi Pneumopathie interstielle lymphoïde, Lymphome Cancer pulmonaire Et < 50 : Mycobactéries atypiques, CMV

Patient VIH avec IRA Radio pulmonaire anormale normale Signes infectieux non Pathologie Immuno- allergique oui Pathologies infectieuses Pathologie tumorale Échographie cardiaque normale EP HTAP atteinte myocardiopathique

IRA chez un patient VIH avec radio pulmonaire anormale sans pathologie infectieuse Lymphome malin non hodgkin Sarcome de Kaposi : prolifération angiofibroblastique qui survient chez 20-40% des sida. Quand atteinte pulmonaire: atteinte cutanée concomitante. Donne à la radio : atteinte péri-hilaire bilatérale confluente, épanchement séro-hématique, lésions rouges planes en endoscopie Cancer pulmonaire Atteinte immuno-allergique : LIP : infiltration pulmonaire interstitielle, bénigne par des cellules mononuclées variées (par les LT8). Maladie secondaire aux désordres immunologiques

Conclusion Devant un patient VIH présentant une insuffisance respiratoire aigue : Penser aux causes «mécaniques» Réaliser un examen clinique, interrogatoire exhaustif et une Radiographie pulmonaire 2 grandes orientations : - pathologies non infectieuses - pathologies infectieuses Pathologies non infectieuses : effets secondaires au traitement, pathologies cardiovasculaires, autres Pathologies infectieuses suspectées, 3 questions : - traitement antirétroviral en cours ? Actif ? - traitement prophylactique ? - taux de CD4, charge virale ?

Conclusion: en pratique Examen clinique Interrogatoire : ATCD, TTT, taux CD4, charge virale, voyages, contexte clinique… Radio pulmonaire Échographie cardiaque Examens biologiques Iaires: charge virale, taux CD4 hémocultures, CBT ou des crachats et examen parasitaire, sérologies CMV, antigénémie CMV, antigénémie aspergillaire Examens biologiques IIndaires : LBA, BA Biopsie trans-bronchiques, chirurgicales si 2 LBA non contributifs

Infection opportuniste pneumopathie bactérienne à pyogènes Patient VIH avec IRA Radio pulmonaire anormale Pathologie Immuno- allergique normale Pathologies infectieuses Pathologie tumorale Signes infectieux Traitement antirétroviral oui non non oui Échographie cardiaque Taux CD4 Nouvellement débuté normale EP HTAP myocardiopathies < 200 >200 Infection opportuniste pneumopathie bactérienne à pyogènes Sarcome de Kaposi tuberculose Lymphome