DESC Réanimation médicale Dans le cadre du « Module Urgences néphrologie traumatologie toxicologie » DESC Réanimation médicale Laurent Gergelé - LYON Vendredi 8 Décembre

Etude faite entre 1992-98, démodé car évolution rapide INTRODUCTION Système interactif d’aide à la décision clinique automatisée (SIADC)  Amélioration survie et/ou performance médicale? Etude faite entre 1992-98, démodé car évolution rapide Au même titre qu’un nouveau traitement, il faut des essais thérapeutique pour le prouver Deux grands thèmes: Dans le même numéro un éditorial « Computer technology and clinical Work » : Aide à la décision diagnostic Logiciel de prescription

Inclusions de tous les articles en anglais Critères d’exclusions: METHODES (1) Inclusions de tous les articles en anglais Critères d’exclusions: Logiciel utilisé par un étudiant seul. « Dossier médical » informatisé. Logiciel d’analyse d’image Logiciel d’analyse de groupe Logiciel d’enregistrement des données cliniques Inclusion: 1998 – 2004 en plus des inclusions de 1998 Mots clés: assisted, decision making, computer-assisted diagnosis, computer-assisted therapy, decision, support systems, reminder systems, hospital information systems, randomized controlled trial, and cohort studies Sélection par deux médecins et si nécessaire un 3ème…

Appréciation des biais de chaque étude par un score /10 METHODES (2) Appréciation des biais de chaque étude par un score /10 cinq sources de biais identifiés (/2 chacun) 1- Randomisé (2) vs « quasi-random » (1) vs groupe contrôle (0) 2- Pas de différence entre les deux groupes (2), prise en compte statistiquement (1), pas mentionnée (0) 3- Le critère de jugement objectif en aveugle (2), sans aveugle (1) et critère subjectif (0) 4- Le lieux d’inclusion, service hospitalier (2), un médecin (1), le patient (0) 5- L’exhaustivité du suivi, >90% (2), 80-90% (1), <80% (0) Les études négatives sont rares  Etude considérée comme réellement >0 si elle améliore le critère retenu de 50%

La corrélation entre les deux reviewers est bonne RESULTATS (1) 3997 références retrouvées  226 articles complets analysés  100 retenus La corrélation entre les deux reviewers est bonne k=0,81 (0,73-0,88) Ces 100 regroupe 92895 patients, médian 488 [19-12989] de 1973 – 2004

RESULTATS (2) 69% issues du secteur publique et 16% privé… Le programmateur du logiciel est l’auteur de l’étude dans 72% des études Tous les auteurs contactés  64 ont fourni des informations complémentaires Amélioration de la rigueur méthodologique avec le temps: 36% avant 2000 versus 67% après sont randomisées Le score de rigueur méthodologique = 7 [2-10] de moyenne Seules deux études s’intéressent au devenir du patient sans prendre en compte la performance médicale

Quels sont les utilisateurs? RESULTATS (3) Quels sont les utilisateurs? 76% CHU Utilisateurs du logiciel: 92 % Médecins, 48% internes, 34% « techniciens » Base de donnée des (SIADC) = « Avis d’expert » ou « conférence de consensus » Différents systèmes de (SIADC) évalués: -Système pour le diagnostic (10) -Système de PEC de la pathologie (40) -Système de prévention (21) -Système de prescription (29)

RESULTATS (5): Système pour l’aide au diagnostic 4/10 î performance diagnostic Pas amélioration de l’outcome Dépistage des troubles de l’humeur post-traumatique Diminution des Hospitalisation de 15% 1h vs 16h dans l’occlusion

RESULTATS Système de prévention 21 études, 16 retrouvent une amélioration de la performance des praticiens (76%) Toutes en ambulatoire sauf 1 Système de prise en charge de la pathologie 40 études: 23 améliorent la performance des praticiens 5 améliorent l’outcome des malades Par ex: Sevrage ventilation mécanique…

RESULTATS: Système d’aide à la prescription (29) 15 études retrouvent une amélioration de la performance de la prescription. Améliore la prescription des anticoagulants (8/13) et améliore l’outcome des patients dans deux cas Traitement anti-coagulant

RESULTATS Facteurs qui influencent l’efficacité du (SIADC) Accessibilité du SIADC: OR 2.8 [1,2 – 6.6] OR ajusté: 3.0 [1,2 – 7.1] Concepteur est aussi l’utilisateur: OR 6.7 [1,7 – 25.3] OR ajusté: 6.6 [1,7 – 26.7] Pas d’autres facteurs retrouvés influençant l’efficacité du SIADC

DISCUSSION DES AUTEURS Dans la majorité des cas on note une amélioration de la performance médicale (64%)  Effet à long terme? 22 études s’intéressent aux conséquences pour le patient. 7 retrouvent un bénéfice mais aucun bénéfice lourd… Auteurs = programmateurs  meilleure efficacité  Rôle +++ d’un meneur local pour la réussite du SIADC = BIAIS +++

Points forts et points faibles de l’étude Méthodologie et exhaustivité de la revue Avoir contacté la grande majorité des auteurs Traitement statistique Points Faibles: Inclusion que des articles en anglais. Pas de méta analyse possible Le seuil d’efficacité à 50% est arbitraire Conflit d’intérêt auteur/programmateur L’ancienneté de certaines références

DISCUSSION Problèmes de mise à jour des bases de données Manque de preuve sur l’efficacité de ces techniques (outcomes) pour les généraliser Coût important et pour de nombreux auteurs l’efficacité n’est pas flagrante.

CONCLUSION Dans de nombreux domaine l’informatique est devenu incontournable. Pour l’aide à la prescription ? Est-ce qu’il existe un logiciel idéal ? Rôle du référent local... L’effet sur le devenir du patient est sous étudié et lorsqu’il est étudié n’est pas flagrant…