Réunion avec le groupe de l’urgence Traitement des pneumonies à l'urgence Utilisation des D-dimères dans la maladie thromboembolique à l'urgence Utilisation de la spirométrie à l'urgence

Traitement de la pneumonie à l’urgence Pneumonie acquise en communauté Guide pratique ATS-IDSA février 2007 Présenté et discuté au III ième conférence sur la CAP Montréal 14-16 avril 2007 Présentation des nouveautés Programme respiratoire gestion de la CAP Perspective CSL

CAP: guide de pratique 2007 Étiologie Décision d’admettre Step pneumo toujours No 1 SARO (MRSA) acquis en communauté Surtout aux É-U Décision d’admettre Index de Fine vs CURB-65 Fine : complexe, non mémorisable - plus exact CURB-65 : simple – vrai index de sévérité Confusion (nouvelle) 0-1 Urée > 20 0-1 RR > 30 0-1 Blood pressure < 90/60 0-1 85 Âge > 65 0-1

CAP: guide de pratique 2007 Décision d’admettre Mortalité à 30 jours 0-1 1.5 % Congé +/- suivi ambulatoire 2 9.2 % Observation 24 hrs/ Hospitalisation 3 ou + 22 % Hospit. +/- S.I. Le jugement clinique prévaut Raisons d’admettre Complication de la pneumonie Détérioration de co-morbidité Incapacité d’apport oral ou inadéquat pour soins ambulatoire Facteurs de risque multiples: TX ATB antérieur empirique inefficace Saturation < 90 % Épenchement pleural Autre

CAP: guide de pratique 2007 Admission aux SI Ou CURB-65 > 3 Choc et/ou Nécessité de ventilation mécanique OU 3 ou + de: Hypotension nécessitant ressuscitation liquide ++ Confusion -Atteinte multi-lobaire RR > 30 - PaO2/ FiO2 < 250 Urée > 7 - Hypothermie < 36 °C Neutropénie < 4000 - Thrombopénie < 100 000

CAP: guide de pratique 2007 Bilan diagnostic Hémoculture + 5-14 % overall Meilleur si toxicité et critères de S.I. Culture expectoration + 40-50% des bactériémiques Recherche Antigène urinaire de Légionella Sens 70-90% Leg pneumophilia sérotype I Spéc 99 % (Pas de faux-positifs) Test influenza Sens 50-70 % (Beaucoup de faux négatifs) Spec 100 % Aspiration trachéale si intubation Thoracentèse si épanchement pleural

CAP: guide de pratique 2007 Traitement Peu de changement Histoire ATB des 3 derniers mois Traitement ambulatoire Aucun ATCD médical ou ATB X 3 mois Macrolide ou Doxycycline Co –morbidité Fluoroquinolone respiratoire ou Macrolide + Beta-lactame Haute résistance Step pneumoniae Fluroquinolone respiratoire

CAP: guide de pratique 2007 Traitement intra-hospitalier non S.I. Fluoroquinolone respiratoire ou Macrolide + Beta-lactame Traitement aux S.I. Beta-lactam (3ème génération + (macrolide ou Fluoroquinolone) Si suspicion SARO Ajout Vancomycine IV ou linezolide PO Si suspicion Pseudomonas aéruginosa Beta-lactam anti-pseudo + Cipro ou Levaquin Beta-lactam anti-pseudo + Azithro + Aminoside Beta-lactam anti-pseudo + aminoside + fluoroquinolone autre que Cipro-levaquin (Avelox)

CAP: guide de pratique 2007 Délai à la première dose Pendant séjour à la salle d’urgence Durée de traitement 7-10 jours Minimum de 5 jours Ad 3 jours après stabilité clinique Plus longtemps si septicémie ou infection métastatique 5 jours Validé avec Levaquin 750 mg X 5 jours Azithromycine (Z-PAK) Passer au traitement PO Dès atteinte de la stabilité clinique

CAP: guide de pratique 2007 Échec au traitement si Strep Pneumo Résistant Documenté avec Céfuroxime (Dose à augmenter) Levaquin (Dose 500 mg sous-optimale) Macrolide ( Sur-utilisation) Pas rencontré avec fluoroquinolone respiratoire 3 ième génération (moxifloxacine et gemifloxacine) céphalosporine de 3 ième génération (ceftriaxone et cefotaxime)

CAP: guide de pratique 2007 Risque pour Strep pneumoniae résistant Enfant de moins de 2 ans Contact avec enfant de moins de 5 ans Adulte de plus de 65 ans Antibiotique dans les 3 derniers mois Beta-lactam Levaquin Alcoolisme Co-morbidité Immuno-supresseurs

CAP: guide de pratique 2007 Résistance élevée in vitro au strep pneumo (CMI > 4 mg/L) au Québec Pénicilline 8 % Céphalosporine 1 et 2ième génération Duricef; ancef; cefuroxime 8% Céphalosporine 3 ième génération Ceftriaxone et cefotaxime < 1% Fluroquinolone respiratoire Levofloxacin (levaquin)* < 1% (ad 10% en résidence) Moxifloxacin (avelox) < 1% * 0% à date à CSL

CAP et CSL Recommandation de traitement Si usage de beta-lactam (associer un macrolide) Céfuroxime pas idéal si condition sévère Hautes doses 1.5gm q 8hrs Ampicilline PO (en externe sinon piperacilline IV 3 gm q 6h) Ampicilline hautes doses: 1 gm q 8 heures Ceftriaxone 1-2 gm die ou céfotaxime 1-2 gm q 8 hres sont les antibiotiques à préférer Si usage de fluoroquinolone Pas de cipro seule à moins de haute suspicion de pseudomonas aéruginosa Levofloxacin de préférence à 750 mg PO die Avelox 400 mg PO die

CAP et CSL Revue d’indicateurs clinique et administratif continue depuis 2005 Délai à la radiographie Délai d’amorce au traitement Choix de l’antibiotique Faible référence au suivi ambulatoire

CAP et CSL 2005-2006

CAP et CSL 2005-2006 Entre moment ou couché sur la civière et début du traitement

CAP et CSL 2005-2006 Entre moment ou couché sur la civière et début du traitement

CAP et CSL Choix de l’antibiothérapie 14 24

CAP et CSL DMS et stabilité clinique Peu de référence au CARL Stabilisation plus rapide et congé plus tôt avec quinolone 4.36 j 3.75 j Peu de référence au CARL Mécanisme à rediscuter

Recommandations Accélérer l’accès à la radiographie pulmonaire Ordonnance permanente au triage Prescription plus rapide des antibiotiques ATB au commun Écrire STAT sur les prescriptions Choix de l’antibiotique Recommandation du guideline Céphalo 3ième + Azy Quinolone respiratoire Si céphalo 2ième; 1,5 gm q 8 hrs

Recommandations Fluoroquinolone et CSL Avantage PO ou IV équivalente Bonne couverture Strep pneumo et Légionella Tenir compte des ATB dans les 3 derniers mois et provenance du malade Résistance > si contact enfant ou résidence Avelox ou Levaquin Voix métabolique différente Moins de résistance avec avelox Levaquin 750 mg PO die si Fct rénale OK Attention Qtc long

Fluoroquinolone et CSL Attention Qtc long En cause dans 3.1% des morts subites cardiaques Éviter quinolone si QTc > 500 msec (normal < 460msec) Allongement de plus de 40 msec sous traitement Arythmie maligne documentée (TVNS- Torsade) Insuffisance cardiaque sévère Médication concommitante reconnue pour augmenter le QT Amiodarone, Sotalol, Chlarythromycine > Azythromycine Sudafed, hismanal, cisapride, Médicaments psychotropes Hypokaliemie ou hypomagnésémie Altération importante des voies métaboliques Insuf. Rénale ------- préférer Avelox Insuf. Hépatique --- préférer Levaquin

Recommandations Recourir à infirmière de liaison Linda Parenteau Consultation en pneumologie Plus fréquente si hospitalisation Contrôle de la radiographie à 2 mois Vaccination au pneumovax23

Utilisation des D-dimères dans la maladie thromboembolique à l'urgence

Utilisation des D-dimères dans la maladie thromboembolique à l'urgence Quiz: 1- En présence d’une évaluation clinique pré-test donnant une faible probabilité d’embolie pulmonaire, un dosage de D-dimère est exécuté. La valeur obtenue est de 0,2 ug/L. Que faire ensuite ? 2- Le dosage des D-dimères revient élevé à plus de 30ug/L. Qu’est-ce que cela signifie-t-il ? Que faire ensuite ? 3- La probabilité clinique d’embolie pulmonaire pré-test est très élevée, le dosage des D-dimères est-il utile ? 4- Indiquez 3 situations cliniques ou le dosage des D-dimeres ne sera pas utile et ne devrait donc pas être demandé. 5- Un patient avec probabilité indéterminé initiale se révèle atteint d’une pneumonie évidente à la radiographie pulmonaire. Le dosage des D-dimères revient positif à 0,640 ug/L. Que faire ensuite ? 6- La complétion de la grille de risque de Wells est inutile ? V ou F

Utilisation des D-dimères dans la maladie thromboembolique à l'urgence Question  : Vrai ou Faux ? Dans l’arbre décisionnel de l’investigation des patients avec suspicion d’embolie pulmonaire, le dosage des D- dimères est susceptible d’être utile chez : Encerclez votre réponse … le patient en ambulatoire ? V F … risque de MTE très élevé ? V F … le patient en post-opératoire ? V F … le patient en traitement pour une néoplasie ? V F … le patient hospitalisé ? V F ... le patient de plus de 80 ans ? V F

Utilisation des D-dimères dans la maladie thromboembolique à l'urgence Test Auteur Patients n Sensibilité % (95% CI) Spécificité Latex 364 92 (88-96) 55 (48-62) Simplired Turkstra 140 97 (85-100) 63 (54-72) Ginsberg 1177 85 (80-90) 68 (66-71) ELISA Perrier 671 99 (97-100) 41 (37-46) Bounameaux 1337 97 (95-98) 35 (32-38) Vidas-DD De Moerloose 195 100 (92- 100) 38 (30-46) LIA-test Reber 501 99 (96-100) 43 (38-49) Oger 386 100 (97-100) 35 (29-41) Tests quantitatifs ELISA (VidasDD…) rapide, unitaire, quantitatif, sensibilité 99%, validés dans plusieurs études cliniques avec suivi. Tests semi-quantitatifs au latex (Liatest, MDAtest,....) tests immunoturbidimétriques, sensibilité > 97%, peu d’études cliniques Test d’agglutination sur sang complet (SimpliRED) rapide, au chevet, mauvaise concordance inter-observateur, sensibilité 85%, n’exclut l’EP que si faible probabilité clinique d’EP

Utilisation des D-dimères dans la maladie thromboembolique à l'urgence En rapport à une probabilité de 30% de EP dans la population étudiée. Test ELISA rapide Asserachrom Sensibilité Spécificité Référence : Perrier A, Am J Respir Crit Care Med 1997

Utilisation des D-dimères dans la maladie thromboembolique à l'urgence Valeur prédictive (-) Qualitatif (SimpliRed) -Prob. clin. faible -Prob.clin. Interm. -Prob. clin. Elevée 99,0 % 87,9 % 64,3 % Quantitatif (ELISA) 99,5 %* *La valeur prédictive négative n’est pas bien établie en présence d’une probabilité clinique élevée. Selon l’étude de Raimondi P et al (Thrombosis Research 1993 ; 69 :125-130), plusieurs pathologies s’accompagnent de d-dimères positifs : Pathologies Conc. médiane, ug/L (écart) Infection pulmonaire 1060 (188 - 81350) Autre infection 1685 (301- 21000) Néoplasie 1696 (88 - 17725) Insuffisance cardiaque 1508 (330 - 3878) Atteinte rhumatologique 326 (118 - 1052) Coronaropathie 630 (144 - 3252)

Utilisation de la spirométrie à l'urgence

Spirométrie à l’urgence Disponible auprès de l’inhalothérapeute du CEA (présence 4 jours/semaine) Permet diagnostic de maladie obstructive et restrictive Plus reproductible que le débit de pointe

Spirométrie: Boucle débit/volume et courbe volume/ temps Débit de Pointe Multiple indices dérivés de la boucle débit/volume incluant le débit de pointe et le volume temps comme mesure de la rapidité de l’écoulement de l’air expiratoire Normal Débit Capacité vitale forcée (CVF) CPT VR inspiratoire Valeur normales: VEMS1 / CVF = 80% Valeurs inférieures (< 70% ) confirment une obstruction bronchique (Indice de Tiffeneau) VEMS1 = FEV1 CVF = FVC

Spirométrie - Boucle débit/volume DP Obstructif Restrictif expiratoires Normal Débits volume Capacité vitale inspiratoires CPT VR VR Capacité vitale ``Hyperinflation`` ``Trapping ``

Spirométrie à l’urgence La boucle débit-volume a-t-elle un aspect obstructif ? Et/ou Le rapport VEMS/CVF est-il diminué? (<0,70) Oui Anomalie obstructive La CVF est-elle diminuée? (<80 % de la valeur prédite) Oui Non Anomalie d’obstruction et de restriction combinée ou hyperinflation Obstruction légère à modérée Obstruction réversible avec ß-agoniste Obstruction réversible et VEMS amélioré avec ß-agoniste Oui Oui Non Non Épreuves complète de la fonction respiratoire (volumes) Soupçonner asthme Soupçonner MPOC

Variabilité de l’obstruction bronchique Évaluation objective de l ’obstruction bronchique et de la réversibilité supportant le diagnostic d’asthme Variabilité de l’obstruction bronchique Spirométrie : >12% VEMS post BD* et 200ml ou >20% lors de mesures répétées Mesures de DEP : >20% changement post-BD* ou >20% lors de mesures répétées amélioration de > 30 l/min sensible; > 60 l/min spécifique provocation à la métacholine : CP20 < 8 mg/ml * 20 min post 2 inh. Salbutamol

Personnes ressources CEA et Spirométrie à l’urgence Odile Caplette (inhalothérapeute) Présence 4 jours/semaine Suivi des pneumonies (CAP) Linda Parenteau (infirmière de liaison) Programme pneumo Louise Cossette (infirmière au suivi systématique) Outil réseau (CSL-CARL) Feuille de liaison clientèle respiratoire

Service de pneumologie Plus de 90% des cas sont admis via l’urgence Pneumologue en consultation dans 60% des patients admis pour pneumonie Sans relation à la gravité selon la classe de Fine 10-15 lits à occuper en pneumologie Pour MPOC, Pneumonie, Asthme, Cancer, Embolie Ces clientèles représentent globalement en cas typiques Plus de 1492 hospitalisations en 2005-2006 Plus de 7500 jours-lits de présence Plus de 20 lits en permanence occupés dans l’hôpital Le nombre de cas totaux (typique et non-typique) représente plus de 30 lits occupés.