La chirurgie du sein Le 11/09/2006 Dr Fortin Anne

Rappel anatomique Glandes mammaires Canaux galactophores et lactation Drainage ganglionnaire : chaîne mammaire externe puis creux axillaire, chaîne mammaire interne Creux axillaire : aponévrose clavi-pectoro-axillaire, veine axillaire, nerf du grand dentelé et paquet vasculo-nerveux du grand dorsal.

Physiopathologie et clinique Tumeur maligne : carcinome canalaire, lobulaire, mixte, comédo-carcinome, in situ ou infiltrant. *ATCD personnels et familiaux (climat oestrogénique, génétique) *Nodule solide, peu mobile, fixé au plan profond, méplat cutané, défaut cutané en regard, ganglions? *Imagerie : mammographie et échographie (IRM, pet-TDM) *Cyto-histologie : cyto-ponction, macrobiopsie Tumeur bénigne *Nodule mobile, non fixé, pas d’anomalie cutanée.

Eléments diagnostiques Interrogatoire Clinique : examen annuel, palpation des 4 quadrants et aires ganglionnaires Imagerie Biologie

Objectifs de la chirurgie Tumeur bénigne : tumorectomie simple Chirurgie plastique Tumeur maligne : tumorectomie, mastectomie et curage axillaire (ganglion sentinelle) Doute diagnostique : examen extemporané et/ou définitif Chirurgie reconstructrice

Temps opératoires : tumorectomie Tumeur bénigne Abord plutôt péri-aréolaire, arciforme en direct, décollement sous-cutané et tumorectomie proprement dite Tumeur maligne Abord en fonction de la faisabilité d’une exérèse complète, décollement sous-cutané et tumorectomie jusqu’au plan du grand pectoral, laissant une marge d’exérèse. Hémostase et capitonnage avec plastie glandulaire. Fermeture cutanée par des points inversants et un surjet intra-dermique au fil résorbable.

Temps opératoires : curage axillaire Abord vertical ou horizontal du creux axillaire Ouverture de l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire Repérage des 3 éléments anatomiques à respecter impérativement Section du lipome pré-veineux Pince sur la lame inter-nerveuse et évidement ganglionnaire tentant de respecter les nerfs perforants et la veine mammaire externe Soigner l’hémostase vasculaire et lymphatique Drainage par un drain de redon aspiratif à enlever à partir de J3 si <30cc ou à J7 après 24h de drainage libre. Fermeture cunanée.

Temps opératoires : mastectomie Incision cutanée elliptique préalablement dessinée sur la peau jusqu’au plan graisseux Décollement sous-cutané jusqu’au plan du grand pectoral (plan de clivage avasculaire) Décollement de la glande mammaire dans son ensemble laissant le périmysium du muscle en place, hémostase simultanée Abord du creux axillaire en mono-bloc Fermeture cutanée après drainage par un redon aspiratif.

Matériels spécifiques Pinces de préhension cutanée type crochets de Gillis et pinces de Wolkmann Dissecteur et pince à clips Drain de redon aspiratif n°10

Risques de la chirurgie Hémorragies Surinfection Lâchage de suture Lésions des éléments vasculo-nerveux du creux axillaire Lymphocèle