DISSECTION AORTIQUE TRAUMATIQUE DESC de REANIMATION MEDICALE Lyon Décembre 2006 Sandrine BAYLE Université de SAINT-ETIENNE

DEFINITION Rupture longitudinale de la média de l’aorte  déchirure et existence de 2 canaux nommés vrai chenal et faux chenal Propagation médiale, sus adventitielle et longitudinale plutôt que circonférentielle dans la dissection spontanée Classification de Stanford type A : aorte ascendante et crosse aortique type B : aorte descendante Classification de De Bakey type 1 : ensemble de l’aorte type 2 : aorte ascendante type 3 : aorte descendante en aval de la sous clavière gauche

TRAUMATISME EXTERNE Traumatisme fermé par mécanisme de décélération horizontale ou verticale avec choc violent (AVP passager, piétons, accident d’avion, défenestration) Energie cinétique transmise aux organes profonds avec mobilisation antérieure du bloc aorte asc-cœur alors que aorte desc maintenue par le médiastin postérieur  atteinte fréquente de l’isthme aortique à la jonction arche aortique et partie proximale de l’aorte desc (85%) car zone fragile (insertion ligamentum arteriosum)  A case of aortic dissection caused by blunt chest trauma Sohtaro Mimasaka et al Forensic Science International 2002 Cours DU échocardiographie 2004-2005 Ph VIGNON Trauma cardiaque

TRAUMATISME EXTERNE Trauma thoracique fréquent (1/3) avec mortalité importante (2ème place derrière TC) bien qu’en  (31% mortalité globale dont 63% attribuées à des lésions traumatiques de l’aorte, fréquemment rupture, plus rarement dissection (11%). Dissection plutôt que rupture si facteurs de risque, choc moins violent et mécanisme de compression) Trauma abdominal avec dissection aorte abdominale également possible A case of aortic dissection caused by blunt chest trauma Sohtaro Mimasaka et al Forensic Science International 2002 Vascular Emergencies of the Thorax after Blunt and Iatrogenic Trauma : Multi-Detector Row CT and Three dimensional Imaging Hatem Alkadhi et al Radiographics 2004

TRAUMATISME INTERNE Incidence du traumatisma iatrogène  surtout du fait de l’expansion des techniques : - coronarographie/ artériographie - contre pulsion aortique - clampage aortique per opératoire Traumatic dissection of the aorta (external and iatrogenic trauma) Meszaros I et al 2001 orv hetil

FACTEURS PREDISPOSANTS 2 FACTEURS DE RISQUE EN  : - Age - Athérosclérose Autres facteurs : - HTA et poussée hypertensive - Pouls - Déchirure des vasa vasorum - Maladie de Marfan - Maladies inflammatoires de l’aorte A case of aortic dissection caused by blunt chest trauma Sohtaro Mimasaka et al Forensic Science International 2002 and Aortic dissecting aneurysms S.K.Wilson et al 1982 Arch Pathol Lab Med and Vascular Emergencies of the Thorax after Blunt and Iatrogenic Trauma : Multi-Detector Row CT and Three dimensional Imaging Hatem Alkadhi et al Radiographics 2004

SEMIOLOGIE Aucun signe sensible ni spécifique Polytraumatisé : coma, état de choc, emphysème sous cutané, fracture sternum Douleur thoracique interscapulaire, toux, dyspnée, hémoptysie ou sur le trajet de l’aorte Douleur intolérable

EXMENS PARACLINIQUES ECG et ETT : peu d’intérêt, IA Radio pulmonaire : normale ou signes : - élargissement du médiastin ≥ à 8 cm - effacement du bouton aortique - contour aortique anormal - hématome du dôme pleural - fractures sternum, côtes - déviation trachée et sonde naso-gastrique

AORTOGRAPHIE Diagnostic positif, localisation de la dissection, de l’arche aortique, des TSA, lésions artères collatérales Invasif et long (>1heure), faux négatifs Risque rupture secondaire Difficile si multiples traumas, patient instable et en urgence

Diagnostic Imaging in the evaluation of Suspected Aortic Dissection Joaquin E.Ciganoa et al New England Journal of Medicine 1993

Diagnostic Imaging in the evaluation of Suspected Aortic Dissection Joaquin E.Ciganoa et al New England Journal of Medicine 1993

ETO MULTIPLAN Examen de référence des traumas fermés, systématique si diagnostic suspecté et si possible CI : risque respiratoire, lésions instables du rachis, délabrement facial  problème dans le cas des polytraumatisés (possible si intubé/ventilé) Sensibilité 95% et spécificité ≥ 90% Expérience opérateur, artéfacts, zone aveugle Diagnostic et suivi ( efficacité du traitement et absence de complication) Differential Transoesophageal Echocardiographic Diagnosis between Linear Artifacts and Intraluminal Flap of Aortic Dissection or Disruption Ph Vignon et al American College of Chest Physicians 2000 et cours DU échocardiographie 2004-2005

ETO MULTIPAN Localise la déchirure intimale avec la porte d’entrée et l’extension sans  le diamètre de l’aorte ou du pseudo anévrysme, évalue l’hémodynamique Signes positifs : - contour symétrique - porte d’entrée, flap intimal parallèle à la paroi - pas d’aliasing, flux laminaire - extension et type variables - pas d’hématome - thrombus (faux chenal) - vitesses doppler différentes (< dans faux chenal) Différencie l’hématome intra mural traumatique sans porte d’entrée de la dissection aortique

Differential Transoesophageal Echocardiographic Diagnosis between Linear Artifacts and Intraluminal Flap of Aortic Dissection or Disruption Ph Vignon American College of Chest Physicians 2000

Aorte ascendante : dissection de type A Differential Transoesophageal Echocardiographic Diagnosis between Linear Artifacts and Intraluminal Flap of Aortic Dissection or Disruption Ph Vignon American College of Chest Physicians 2000

Aorte descendante : dissection de type B Differential Transoesophageal Echocardiographic Diagnosis between Linear Artifacts and Intraluminal Flap of Aortic Dissection or Disruption Ph Vignon American College of Chest Physicians 2000

TDM et IRM TDM thoracique et mieux encore TDM multibarette - Sensibilité 80 à 99%, spécificité 100% - rapide,disponible en urgence, précis, non invasif - diagnostic de l’ensemble des lésions du polytraumatisé (bilan extensif : pulmonaire,pleural…) - localise la porte d’entrée, le flap intimal, différencie l’hématome intra mural de la dissection IRM : encore peu utilisée (100% Se et SP), contexte d’urgence, nécessite patient stable et coopérant Vascular Emergencies of the Thorax after Blunt and Iatrogenic Trauma : Multi-Detector Row CT and Three dimensional Imaging Hatem Alkadhi et al Radiographics 2004

Emergency endovascular stent grafting of a traumatic thoracic aortic dissection S.A.STAMENKOVIC et alInt J Clin Pract 2004

Vascular Emergencies of the Thorax after Blunt and Iatrogenic Trauma : Multi-Detector Row CT and Three dimensional Imaging Hatem Alkadhi et al Radiographics 2004

Vascular Emergencies of the Thorax after Blunt and Iatrogenic Trauma : Multi-Detector Row CT and Three dimensional Imaging Hatem Alkadhi Radiographics et al 2004

Diagnostic Imaging in the evaluation of Suspected Aortic Dissection Joaquin E.Ciganoa et al New England Journal of Medicine 1993

Diagnostic Imaging in the evaluation of Suspected Aortic Dissection Joaquin E.Ciganoa et al New England Journal of Medicine 1993

COMPLICATIONS Aiguës : - extension : signes neurologiques - rupture aortique dans le péricarde, le médiastin, la plèvre, le péritoine sinon possible retour dans la lumière aortique - décès du fait de la dissection par tamponnade, occlusion artère coronaire, rupture ou d’autre lésion mortelle chez le polytraumatisé Chroniques : - anévrysme disséquant - séquelles neurologiques

THERAPEUTIQUE MEDICALE Grave et hautement létal Stratification de l’urgence avec bilan lésionnel du polytraumatisé (détresse respiratoire, neurologique ) Conditionnement, prise en charge de l’état de choc, prise en charge de la douleur Surveillance tensionnelle : éviter les variations, Bêta Bloquants pour  énergie cinétique et vélocité flux sanguin Seule si hémodynamique stable et examen de contrôle à 48 heures pour juger de l’évolution Chirurgie retardée si pas de critère de gravité clinique et écho et si risque de complication chirurgicale Cours DU échocardiographie 2004-2005 Ph VIGNON Trauma cardiaque

THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE Thoracotomie de sauvetage : lourde mortalité (extension de la dissection, CEC, clampage aortique) mais nécessaire ( RVA+tube aortique) si type 1 ou A avec IA. Traitement endovasculaire percutané par prothèse ou stent au niveau de la dissection pour l’oblitérer et thromboser le faux chenal (contrôle ETO : absence de flux couleur dans faux chenal ) si localisée, possible sur l’aorte ascendante et descendante, Traitement endovasculaire avec moins d’évènement indésirable ( absence de trouble neurologique) et mortalité moindre à court terme  temps procédure, anesthésie, temps de séjour (7 jours contre 40), meilleure récupération physique, moins de traitement inotrope et de transfusion, alternative possible si CI chirurgicale Complications : dissection aortique rétrograde aigüe et formation d’un pseudo anévrysme et pas de recul sur le long terme Emergency endovascular stent grafting of a traumatic thoracic aortic dissection S.A.STAMENKOVIC et al Int J Clin Pract 2004 and Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement C.A.Nienaber et al New England Journal of Medicine 1999 and Endovascular stent graft treatment of thoracic aortic disease Garzon G et al 2005 Radiographics and Endovascular treatment of thoracic aortic disease Alessandro S.bortone et al 2004 Circulation

Emergency endovascular stent grafting of a traumatic thoracic aortic dissection S.A.STAMENKOVIC et al Int J Clin Pract 2004