pathologie de la coiffe des rotateurs et de la capsule articulaire Epaule douloureuse pathologie de la coiffe des rotateurs et de la capsule articulaire

Introduction: L’épaule est l’articulation la plus mobile du corps humain L’épaule douloureuse = une situation fréquente Les étiologies sont dominées par la pathologie de la coiffe des rotateurs et de la capsule articulaire

Rappel anatomique: La ceinture scapulaire se compose de 3 articulations: scapulo-humérale, acromio-claviculaire, stérno-costo-claviculaire et de 2 espaces de glissement : scapulo-thoracique et sous-acromio-coracoïdien

Rappel anatomique:

Examen de l’épaule Interrogatoire : Environnement socioprofessionnel et familial : profession, loisirs, sports pratiqués Antécédents traumatismes, atteinte digestive Douleur : mode de début, siège, intensité, irradiations, horaire Gène fonctionnelle : retentissement sur les activités prof. et le quotidien Traitements suivis

Examen de l’épaule torse nu Inspection comparative des 2 côtés amyotrophie ? Palpation = point douloureux ? Modification de la chaleur locale Mobilités +++ (± manœuvres spécifiques) Active = globale (antépulsion, abduction, rotations) Passive = analytique (blocage de l’acromion) Contrariée (douleur ?)

Examen de l’épaule Mobilité active Gléno-humérale = 90° Flexion = Antépulsion = 160-180° Extension = Rétropulsion = 50° Adduction = 45-50° Abduction = Elevation latérale Gléno-humérale = 90° Gléno-humérale + Scapulo-thoracique = 180° Rotation externe 80° Rotation Interne 90° Mouvements combinés = Main nuque (Antépulsion + Rot.int) Main dos (rétropulsion + Rot. int.)

Manœuvres spécifiques Examen de l’épaule Manœuvres spécifiques Les signes de conflits: Ce sont des manœuvres qui cherchent à reproduire le conflit entre la coiffe et l’arche acromiale. Impingement sign de Neer élèvation passive du bras du sujet en Avant produisant à la fois une abduction et une flexion antérieure. Le signe est positif lorsqu’il reproduit des douleurs vers 80-100d’élévation.

Manœuvres spécifiques Examen de l’épaule Manœuvres spécifiques Les signes de conflits: Signe de Hawkin: conflit antéro-supérieur ou antérieur coracoidien Élèvation du bras du sujet jusqu’à 90°de flexion antérieure coude fléchi à 90° un mouvement de RI en abaissant l’avant-bras

Manœuvres spécifiques Examen de l’épaule Manœuvres spécifiques Les signes de conflits: Signe de Yocum La main de l’épaule examinée est sur l’épaule controlatérale et on demande au sujet de lever le coude sans lever l’épaule. Ce test est positif lorsqu’il reproduit des douleurs antérieures Le testing de la coiffe des rotateurs

4 tableaux cliniques Epaule douloureuse simple Epaule douloureuse hyperalgique Epaule pseudo-paralytique Epaule gelée

1- Epaule douloureuse simple: Histoire naturelle de la détérioration de la coiffe des rotateurs Stade I: tendinite Stade II: tendinose Stade III: perforation étendue de la coiffe des rotateurs ou rupture complète Stade IV: arthropathie (arthrose)

Stade I : tendinite → Lésion oedémateuse et inflammatoire réversible Sujet jeune Tableau clinique d’épaule douloureuse simple: Douleur dans certains mouvements Pas de limitation active Pas de limitation passive Radio: normale Évolution: périodes douloureuses intermittentes régressives Traitement: infiltration

Tendinite du sus-épineux Point douloureux sous acromial antéro-externe Douleur à l’abduction et pronation contrariée (manœuvre de Jobe)

Tester les muscles de la coiffe des rotateurs contre résistance manoeuvre de Jobe : Teste le sus-épineux (partie supérieure de la coiffe) bras à 90° d’abduction, en rotation interne (pouce tourné vers le sol), ramené 30° en avant (dans le plan de l’omoplate) pour tester spécifiquement le sus-épineux;

Tendinite du sous-épineux Point douloureux sous acromial postéro-externe Douleur en rotation externe contrariée

dans le plan scapulaire, d'abaisser l'avant-bras Examen de l’épaule Étude du sous-épineux le patient assis, bras à 90°d'élévation dans le plan scapulaire, avant-bras fléchi à 90°, Manœuvre de Patte le médecin tente d'abaisser l'avant-bras par un mouvement de rotation interne contre résistance, réponse évaluée de 0 à 5

Tendinite du sous-scapulaire Douleur en rotation interne contrariée (test lift off)

Examen de l’épaule tendinite du sous-scapulaire B C Test de Gerber

Tendinite du long biceps Douleur face antérieure de l’épaule Douleur flexion contrariée avant-bras sur bras (palm-up test)

Examen de l’épaule L.P. du biceps Palm-up test Élévation ant. du bras en rotation ext. contre résistance Teste le biceps brachial Palpation du biceps de manière comparative lors de sa contraction contre résistance. Recherche d’une rupture du biceps qui se traduit par la palpation d’une boule lors de cette manoeuvre

Stade II: tendinose → Lésion tendineuse dégénérative (effilochures, foyers de nécrose, perforations) Âge moyen Tableau clinique: +/- stade I passage à la chronicité examen clinique comparable Radio: discrets remaniements dégénératifs du trochiter et de l’acromion Incidence rx en abduction contrariée: ascension tête Traitement: infiltration + kiné (renforcement des abaisseurs de l’épaule et travail en décoaptation)

Stade III: perforation ou rupture âge + de 50 ans Tableau clinique: Mobilités actives diminuées ou nulles Mobilités passives normales Radio: ascension permanente tête humérale Traitement: infiltration + kiné +/- chirurgie

Stade IV: arthrose secondaire 60-70 ans Ascension tête humérale: → hypercontact entre trochiter et acromion → néoarthrose acromio claviculaire → incongruence articulation gléno-humérale → arthrose secondaire gléno-humérale

Stade IV Tableau clinique: douleurs chroniques limitation mobilités actives et passives Radio: arthrose traitement: kinésithérapie

par rupture de coiffe des rotateurs Omarthrose excentrée par rupture de coiffe des rotateurs Ascension de la tête humérale <7 mm Rupture du cintre gléno-huméral

2- Epaule douloureuse hyperalgique → tendinite calcifiante aiguë Réaction inflammatoire secondaire au délitement d’une calcification dans la bourse sous-acromiale Tableau clinique: Douleur intense, permanente, insomniante Mobilités actives et passives impossibles → impotence fonctionnelle

Calcification péri-articulaire (apatite)

Ponction-aspiration de la calcification Calcification type A homogène

Épaule douloureuse hyperalgique Traitement Immobilisation (écharpe) Glace Antalgiques à forte dose AINS ou corticoïdes Infiltration sous acromiale ou intra articulaire : corticoïdes + xylocaïne

3- Epaule pseudo-paralytique → rupture tendineuse traumatique Secondaire à un effort (lancer de javelot) Tableau clinique: Mobilités actives diminuées Mobilités passives conservées Traitement: chirurgical

4- Epaule gelée Capsulite rétractile de l’épaule Parfois post. traumatique (± sd. épaule-main) Autres étiologies :diabète, coronarite, hémiplégie, chirurgie ou tumeur thoracique, NCB, médicaments (barbituriques) Douleur et enraidissement progressifs Limitation des mobilités active et passive (abduction et rotation externe ++) Rx. : normales au début ; scintigraphie + Évolution : sur quelques mois à deux ans

Capsulite rétractile de l’épaule Traitement expliquer, rassurer  Antalgiques (AINS) Infiltrations intra-articulaires (radio-guidées, par spécialiste) (Pamidronate IV) Kinésithérapie +++ , prolongée, auto-rééducation ! Jamais en phase douloureuse+++ physiothérapie mobilisation douce, indolore, prolongée sur plusieurs mois (# 1 an) : mobilisation gléno-humérale, scapulo-thoracique, lutte contre amyotrophie

Diagnostic différentiel Les arthrites de l’épaule: infectieuses, rhumatismales, microcristallines ostéonécrose aseptique de la tête humérale arthropathie nerveuse (syringomyélie)