Diagnostic précoce et schémas thérapeutiques Pr Albert FAYE Hôpital Robert Debré, Paris 8 e rencontres Nord-Sud 2013

Infection à VIH/SIDA dans le monde ~712 nouvelles infections par jour = - 52% /2001 ~575 décès par jour = - 50% /2001

Déterminants de la baisse de la mortalité ? Amélioration du dépistage précoce ? Impact des traitements et/ou stratégies Thérapeutiques ?

Diagnostic précoce progrès et difficultés

Des progrès techniques dans le diagnostic précoce Test virologique <18 mois Se > 95%, Sp > 98% Apport du DBS +++ dans les tests virologiques –ARN, ADN, AgP24 US –Facilité de prélèvement, stockage –=> accès possible des zones rurales au diagnostic précoce

Données 2012 MEDIANE : 19 % IQR (6-39)

Données 2012 MEDIANE : 24 % IQR (7-40)

Recrutement Essai ANRS MONOD ANRS Accès au dépistage précoce à Ouagadougou en 2011 En 2011, 71% d’opportunités manquées de dépistage précoce des enfants nés de mères infectées par le VIH Parmi les 159 enfants infectés attendus en théorie, seuls 40/159 (25,2%) ont été identifiés, dont 83% ont été référencés pour une prise en charge via l’essai MONOD Problèmes de délais de rendu des résultats aux familles, fréquemment supérieurs à plusieurs mois. Coulibaly, M. ADELF Bordeaux, Octobre 2013, PlosOne in press. 8 DénominationNombrePourcentage Femmes enceintes reçues en consultation prénatale en % Femmes enceintes dépistées pour le VIH en prénatal % Femmes enceintes VIH+10641,8% Diagnostics postnatals PCR 0-18 mois réalisés 31329% Résultats rendus30698% Diagnostics positifs4013% Références à MONOD3383% Inclus dans MONOD au 31/12/ %

Facilités de prélèvement et stockage du DBS Mais difficultés d’organisation logistique => Délais dans le rendu des résultats +++ > 2 mois !

Etude rétrospective de l’impact d’un « HUB Network system » Sur la rapidité du rendu et le cout de 876 DBS dans 616 centres

Hub network system Hub = structure de santé coordonant la collection des prélèvements dans un rayon de 40 km ( ̴ centres de prélèvements) Couverture du territoire du Hub par une moto Tour des centres du Hub en une semaine (collection des DBS + retour des résultats)

Gains du « Hub network » dans le délai du rendu des résultats

Mais aussi… Augmentation de la couverture du diagnostic précoce 36 à 51% Diminution du cout de transport de 62% Diminution du délai de rendu de 46% encore amélioré de 46% par des imprimantes SMS !

Enfants nés de mères VIH+ (n=1587) Vus à la 1ère visite 1431 (89,7%) Non retour à la 1 ère visite N=156 Test non fait N=8 Test VIH réalisé 1423 Retrait des résultats 1351 Résultat test VIH non retiré N=72 Processus complet de dépistage 1331 (84 %) Processus incomplet de dépistage 256 (16 %) Retrait résultat > 6 mois N=20 Cascade du diagnostic précoce de l’infection VIH chez les nourrissons 5% 0,5% 1,5% 10% Tejiokem et al. Plos One, 2011

Analyse multivariée Total = 1285Processus incomplet ORa [IC à 95%]p Diagnostic tardif de l’infection VIH chez la mère (derniers 3 mois de grossesse) 1,8 (1,1 - 2,9)0,01 Absence de prophylaxie TME2,4 (1,4 - 4,3)0,002 Accouchement par césarienne d’urgence2,5 (1,5 - 4,3)0,001 Facteurs associés au processus incomplet de diagnostic précoce Site clinique Niveau d’études de la mère Communication du statut VIH entre partenaires Existence d’un réfrigérateur fonctionnel Nombre de visite prénatale Terme de la grossesse Poids de l’enfant à la naissance Etat clinique de l’enfant la naissance

D’après Kellerman and Essajee, PLos Med, 2010 Le « chemin critique » du dépistage TME ~2%

Ne pas oublier les nourrissons de « statuts inconnus »

Proposition de tests VIH aux nourrissons de 6 à 26 semaines et à leurs mères (N ̴ 3000) dans 3 centres post-nataux ANRS 12165

Acceptation du test pour le nourrisson Seulement 2% de pères venus faire le test RR d’acceptation = 6 chez mère VIH+ / statut VIH prénatal - ou inconnu

En résumé Acceptation modérée du test pour l’enfant => proposition de dépistage de tous les nourrissons peu efficace Faible implication des pères Nécessité de privilégier le dépistage prénatal en impliquant plus les pères dans les pays à prévalence faible du VIH

Impact des stratégies thérapeutiques

Diminution de 75% de la mortalité dans le bras traitement précoce

300 enfants Thaïlande et Cambodge CD % Age médian 6,4 ans - 26% âge < 3 ans CD4 médian 19% Randomisation TARV immédiat vs différé (CD4 < 15%)

Survie sans SIDA (A) et délai de survenue d’un évenement ou décès (B) Peu d’évenements SIDA Pas de différence entre les 2 groupes Problème de puissance…

Evolution de la taille (A) et des CD4 (B) Taille et CD4 significativement plus élevé dans le groupe traitement précoce p=0,003 p<0,0001

Lopinavir/rtv > névirapine aussi chez les NON exposés à la NVP Violari et al,

Nouvelles recommandations OMS en avance sur « l’evidence based medecine » Un choc de simplification !

Un traitement doit être initié (1) Chez tous les enfants < 5 ans quelque soit le stade clinique et les CD4 –Nourrissons diagnostiqués < 1 an Recommandation forte, niveau de preuve modérée –Enfants âgés de 1-5 ans Recommandation conditionnelle, très faible niveau de preuve !

Un traitement doit être initié (2) Chez tous les enfants ≥ 5 ans ayant des CD4 ≤ 500 quelque soit le stade clinique –CD4 ≤ 350 Recommandation forte, niveau de preuve modérée –CD Recommandation conditionnelle, très faible niveau de preuve !

Un traitement doit être initié (3) Chez tous les enfants OMS 3 ou 4 quelque soit le nombre de CD4 –Recommandation forte - niveau de preuve modérée Chez tous les enfants ≤ 18 mois avec un diagnostic présomptif d’infection –Recommandation forte – faible niveau de preuve

Justifications de la simplification … Avantage programmatique et opérationnel Amélioration de la couverture antirétrovirale des enfants Amélioration du niveau de rétention Harmonisation avec les critères adultes Intérêt du critère âge uniquement si absence d’accès aux CD4

Faisabilité du traitement précoce dans Pediacam TARV différé associé à : Enfants non suivis depuis la naissance – site clinique - délai entre l’annonce diagnostique et le bilan préthérapeutique Pas d’association avec : Les conditions socio-économiques

Taux insuffisant de couverture ARV chez l’enfant en 2011 Une lueur d’espoir + 21% (34%) en 2012 mais toujours la moitié de la couverture adulte

Conclusion Grandes avancées sur le diagnostic précoce et les stratégies thérapeutiques Mais persistance de difficultés majeures de passage à l’échelle Importance de la recherche opérationnelle sur les aspects logistiques du diagnostic précoce et les freins à la diffusion des ARV chez l’enfant