UN OBJECTIF REGIONAL : SENSIBILISER AUX ERREURS MEDICAMENTEUSES S. RAJEZAKOWSKI (1), M. CORJON (1), G. CHAPELLE (1), J. FAUCHER-GRASSIN (1) et membres de la commission sécurisation du circuit du médicament (1) (1) Observatoire Régional du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles, Poitou-Charentes HOPIPHARM – BORDEAUX – 21,22 et 23 Mai 2008 Notre groupe de travail a maintenant entrepris des actions de prévention en rédigeant des fiches de bonnes pratiques afin de prévenir la répétition de ces incidents. Ainsi, ce système déclaratif et les réponses apportées devront s’intégrer dans les programmes de gestion des risques des établissements de notre région. CONCLUSION RESULTATS Les erreurs médicamenteuses, correspondant à des dysfonctionnements évitables du circuit du médicament (CDM), représentent un des aspects de la iatrogénie médicamenteuse. Le contrat de bon usage nous engage dans l’amélioration et la sécurisation du CDM au sein des établissements de santé. Ainsi, l’un des objectifs prioritaire de notre OMEDIT est de proposer aux établissements une approche régionale de sensibilisation, signalement et prévention des erreurs médicamenteuses. INTRODUCTION En s’appuyant sur le référentiel de la SFPC, le groupe de travail consacré à la sécurisation du CDM a proposé : - un formulaire de déclaration, d’analyse et de réponse utilisables par l’ensemble des établissements volontaires de notre région - un diaporama de sensibilisation à destination des services de soin Chaque centre traite ses déclarations afin de fournir une réponse au déclarant. L’OMEDIT centralise les données et en restitue une synthèse anonymisée sur le site Internet de l’Observatoire. MATERIELS ET METHODES n° 130 En 2007, première année de recueil, 103 déclarations ont été enregistrées, 60% en CHU et 40% dans d’autres établissements. Ces déclarations ont concerné tous les types de services, y compris les pharmacies. Concernant l’organisation du CDM, il ressort que 48% des notifications sont intervenues pour des produits en distribution globale, 43% pour des produits en dispensation nominative ; 9% n’ont pas été dispensées. 42% des erreurs étaient potentielles pour 54% d’erreurs avérées (allant jusqu’à la mise en jeu du pronostic vital du patient) ; 4% des erreurs étaient de gravité indéterminée. Les déclarations les plus fréquentes concernent des erreurs de dose, de posologie, de patient et de médicament. Ci- dessous, voici quelques exemples d’erreurs rapportées : Erreurs de patient : - prescription d’albumine - pyridostigmine, bisoprolol, tramadol, hydrochlorothiazide et losartan administrés au voisin de chambre - retranscription du traitement de ville de la patiente dans le dossier, mais il s’agissait de l’ordonnance du mari Erreurs de doses : - prescription d’EPO à UI au lieu de UI - prescription de sulfate de morphine 100mg au lieu de 10mg - dispensation de zidovudine 100mg au lieu de 250mg - administration de 2500mgx2/j au lieu de 500mgx2/j de levetiracetam Erreurs de préparation du médicament Erreurs de médicament : - vaccin anti-tétanique / vaccin anti-grippal - patchs trinitrine / patchs de substituts nicotinique - héparine / insuline - vancomycine / céfotaxime Erreurs d’omission : - oubli de prescription d’un anticoagulant Administration de produits périmés Erreurs de voie d’administration Erreurs de débit d’administration Erreurs de forme galénique : - prescription de capsules de ciclosporine au lieu d’un collyre Erreurs de posologie : - MTX 2/j au lieu de 2/semaine - fosfomycine 4g/j au lieu de 4gx3/j DISCUSSION L’ensemble des étapes du CDM sont concernées par ces déclarations. Ce recueil a permis de créer un élan régional en formalisant la déclaration des erreurs médicamenteuses. L’approche multicentrique permet la mise en évidence d’erreurs graves, récurrentes, ou de faible fréquence. Cette action s’avère extrêmement pédagogique pour les professionnels car elle s’appuie sur des cas réels. Cette base de données est également un outil pour améliorer le choix des médicaments dans le cadre de la politique d’achat du groupement régional