ETAT D'AGITATION ET URGENCE PSYCHIATRIQUE F. ASSENS avril 2008

L'agitation N'est pas synonyme d'agressivité, de violence ou de pathologie mentale Peut être le signe d'appel d'un trouble psychique ou d'une situation de crise psychologique S'accompagne d'une perturbation voire d'une rupture de la communication verbale Se conçoit comme un phénomène de régression de la parole au langage du corps

L'agitation Peut survenir dans différents contextes : dans un service d'urgence Intervention SMUR Service hospitalier Pré ou post-opératoire

Enjeux face à l'agitation Appréhender dans le même temps : Le corps : se protéger de ses excès (violence) et repérer ses perturbations (trouble organique)‏ L'état psychique : entrer en contact avec le sujet et évaluer son statut mental

Conduite à tenir face à un patient menaçant ou violent Eviter de s'exposer soi-même Savoir exiger d'être assisté par la force publique qui a un savoir faire propre ; le soignant n'est pas un spécialiste de la violence Limites du grief de non-assistance : mise en danger de la personne qui intervient. Le risque est à apprécier dans sa proportionnalité Connaître ses limites et affirmer son identité professionnelle

Conduite à tenir face à un patient menaçant ou violent A défaut de pouvoir communiquer avec le patient, commencer par interroger l'entourage : Circonstances de début Comportement, discours Antécédents somatiques et psychiques Notion d'alcoolisme, de prise de toxiques Antécédents similaires, d'hospitalisation, où?...

Abord du patient S'adapter à la situation existante Patient réfugié dans une pièce, respecter cette bulle/périmètre de sécurité Patient maintenu : de pas démaintenir aussitôt Eloigner l'entourage, sans le disqualifier Ne garder que la personne susceptible de donner des informations, de calmer ou rassurer

Précautions élémentaires Accès à la porte dégagé/ porte entrouverte Ne pas tourner le dos Maintenir une distance de sécurité Bannir cravate, foulard En cas d'agression, maintenir à distance en interposant objets encombrants, mobilier... Sujet armé... priorité : lui faire abandonner son arme

Attitude globale et premier contact Ne pas vouloir imposer l'immobilité Rester neutre, éviter le mimétisme affectif Ne pas montrer sa peur Rester ferme, pondéré, explicite Personnaliser l'entretien : se présenter clairement et s'adresser au patient par son nom

Attitude globale et premier contact Importance de la communication non verbale : Mélodie de la voix : parler doucement, ne pas essayer de parler plus fort que le patient Contact physique Proposer un verre d'eau, une cigarette Effet souvent rassurant de l'examen somatique (prendre la tension)‏

Entretien Expliciter le désir d'aide, de compréhension Débuter par des sujet anodins et non conflictuels, des généralités Changer de sujet si le thème choisi provoque des réactions intempestives Questions courtes et directes Eviter les questions auxquelles on peut répondre par oui ou par non Ne pas prolonger les palabres autour d'une décision prise.

Agitation compréhensible / incompréhensible Souvent réactionnelle à une situation précise (séparation, frustration, conflit)‏ implique/interpelle l'entourage Valeur communicative, expression d'une situation conflictuelle Très sensible au contexte Oriente vers un épisode anxieux, un trouble de la personnalité, un état de crise

Agitation compréhensible / incompréhensible Agitation incompréhensible, autour des notions de : Incohérence Inintelligibilité Rupture vis à vis de l'état antérieur, vis à vis de la réalité Oriente vers : Un état psychotique Une étiologie organique : fausse urgence psychiatrique

L'agitation Situation à haut risque... Aspécifité du tableau Difficulté d'évaluation Patient perturbateur Assimilation facile : trouble du comportement = pathologie mentale Tentation du transfert rapide en milieu psychiatrique ... de sous-estimation d'une étiologie organique

Fausses urgences psychiatriques Signes d'orientation : Sujet plutôt âgé surtout si pas d'antécédents psychiatriques Début brutal Contexte traumatique, notion d'intoxication Antécédents somatiques (diabète, thyroïde...)‏ Éléments confusionnels ( altération de la vigilance)‏

Principaux facteurs organiques d'un état d'agitation Facteurs métaboliques Hypoglycémie Hypercalcémie Facteurs toxiques - alcool (sevrage, DT)‏ - drogues - intoxication médicamenteuse volontaire (association fréquente avec l'alcool)‏ - intoxication par anti-parkinsonniens, corticoïdes, CO

Principaux facteurs organiques d'un état d'agitation Affections neurologiques : Épilepsie Après traumatisme crânien Accident vasculaire cérébral Hémorragie méningée Tumeur temporale, diencéphalique, frontale

Affections endocriniennes Hyperthyroïdie (encéphalopathie thyréotoxique)‏ Hypothyroïdie (« psychose myxoedémateuse »)‏ Affections générales : - encéphalopathie hypertensive - encéphalopathie hépatique - pancréatite aiguë - maladie infectieuse (méningite, typhoïde...)

Agitation et troubles psychiatriques L’agitation anxieuse L’agitation délirante L’agitation maniaque L’agitation du sujet psychopathe L’agitation confuse

Agitation anxieuse L’anxiété (ou l’angoisse) : malaise assimilable au sentiment de l’imminence d’un danger non identifiable Comporte un versant psychique : crainte diffuse, de la simple appréhension à la panique Et un versant physique : symptomatologie neuro-végétative fonctionnelle (cardiaque, respiratoire, digestive…)

La crise d’angoisse aiguë (attaque de panique) Début brutal Symptômes psychiques : anxiété rapidement maximum, malaise intense, peur d’avoir une syncope, une crise cardiaque, sensation de mort ou de catastrophe imminente, sentiment d’irréalité, peur de devenir fou Symptômes physiques : palpitations, précordialgies, oppression respiratoire, dyspnée, sueur, frissons, tremblement, spasmes,troubles vasomoteurs, nausée, diarrhée

Attaque de panique Comportement : de la sidération à l’hyperactivité psychomotrice tics déambulations grande agitation désordonnée Evolution : résolution spontanée en quelques minutes le plus souvent caractère de pénibilité extrême décrit par le patient hantise d’une récidive

Attaque de panique A côté des étiologies psychiatriques pures : la manifestation possible d’un sevrage en alcool, benzodiazépines, béta-bloquants Parenté avec les troubles aigus à expression corporelle Crise d’hystérie Spasmophilie

L’agitation délirante Le délire = déformation subjective de la réalité + conviction intime du patient Peut naître au niveau : des perceptions : hallucinations auditives, visuelles, olfactives, gustatives, cénesthésiques du jugement : interprétations et intuitions délirantes Et prendre une signification de persécution de grandeur d’influence, de possession….

L’agitation délirante Se reconnaît par l’altération du contact avec la réalité Bizarrerie et désadaptation dans la présentation, le discours, le comportement Nature de l’angoisse : de dépersonnalisation, de déréalisation, Fréquence du sentiment de persécution

Conduite à tenir devant un patient délirant Garder une position de neutralité Dialoguer sans Entrer dans le délire (adhésion, compassion) : risque d’être pris à partie Référence abrupte à la réalité qui romprait le contact Rechercher l’argument détourné qui justifierait les soins : symptôme neutre (dépression, fatigue), inquiétude de l’entourage

Conduite à tenir devant un patient délirant La perte du sens de la réalité et l’altération des perceptions rendent le patient délirant éminemment imprévisible Risque de passage à l’acte éventuellement violent Risque accru si : Antécédents de dangerosité effective En cas d’hallucinations, de syndrome d’influence Le patient persécuté, exaspéré Interruption d’un traitement psychotrope

Conduite à tenir devant un patient délirant Difficulté de faire accepter un traitement Eventualité de l’imposer Transfert en milieu psychiatrique si besoin avec une mesure de contrainte : Hospitalisation à la Demande d’un Tiers (HDT) Hospitalisation d’Office (HO) Le transport du patient : ambulance privée, SDIS,SMUR ou ambulance hospitalière (HO)

L’agitation maniaque Agitation désordonnée, ludique, désinhibée, pouvant être paroxystique (fureur maniaque) Discours familier, décousu Humeur exaltée, euphorique, parfois idées délirantes (mégalomaniaques…) Irritabilité fréquente voire « manie hargneuse » Réaction pouvant être violente quand patient confronté aux limites de la réalité Absence de conscience des troubles La CAT rejoint celle du patient délirant

L’agitation psychopathique Psychopathie ou personnalité anti-sociale caractérisée par le défaut de contrôle des impulsions, l’instabilité sociale et affective, l’intolérance à la frustration, la tendance aux transgressions, l’appétence pour les toxiques Traits prévalents pouvant être du registre Histrionique : comportement séducteur, théatral Paranoïaque : psychorigidité, agressivité Pervers

L’agitation psychopathique Circonstances de l’agitation : Demande impérieuse difficilement réalisable Echec d’une tentative de manipulation Souvent associée à la prise de toxiques Caractéristiques : S’inscrit dans la relation à l’entourage (pression, chantage) Variations rapides de la présentation : de la séduction à la menace Comportement relativement prévisible, sensible au rapport de force

Abord pharmacologique des états d'agitation Agitation modérée Benzodiazépines Voie sub-linguale Voie IM Voie IV Limites des BDZ Agitation modérée et importante - Antipsychotiques sédatifs Tercian, Nozinan, Loxapac

Traitements pharmacologiques de l’agitation S’impose si : Discussion impossible Menace de violence imminente Nécessité d’une contention prolongée Troubles confusionnels, délirants , hallucinatoires trop importants Angoisse majeure

BENZODIAZEPINES - Per os, En IM, En IV, préférences pour les produits d’action rapide à demi-vie courte : Temesta, Lexomil, Xanax, Seresta Intérêt de la voie sub-linguale ? En IM, produits à demi-vie longue uniquement disponibles : Valium, Tranxène, (Rivotril) Mauvaise biodisponibilité En IV, risque d’arrêt cardio-respiratoire

BENZODIAZEPINES Limites d’utilisation : L’hypnovel (Midazolam) Effets paradoxaux (enfant, vieillard) Absence d’efficacité en fonction d’un usage antérieur (toxicomanie) Dépression respiratoire L’hypnovel (Midazolam)

Antipsychotiques Souvent préférés aux benzodiazépines pour les agitations modérées à sévères Action plus régulière Bonne tolérance neurologique en aigu Effet hypotenseur à surveiller

Antipsychotiques Tercian ½ à 1 ampoule IM Nozinan ½ à 1 ampoule IM Loxapac 2 à 5 ampoules IM Haldol 1 ampoule IM Zyprexa 1 ampoule IM Seul ou en association avec une benzodiazépine