Ablation des Veines Pulmonaires par Cathéter Ballon et Maille ISHNE 2009 Atul Verma, MD FRCPC Cardiologie/Électrophysiologie Programme du Rythme Cardiaque, Division de Cardiologie Southlake Centre Régional de Santé Newmarket, Ontario, Canada Septembre, 2009

Renseignements Support modéré (honoraires, bureau de conférenciers, recherche) St Jude Medical International Medtronic Canada Biosense Webster Consultants

Objectifs Comprendre mieux où nous en sommes dans l’application des technologies de ballon et de maille pour ablation des veines pulmonaires Évaluer les bénéfices et les limitations des deux approches Caractériser le type de patient chez qui cette technologie sera mieux appliquée

Cas 1 Homme âgé de 50 ans Antécédents médicaux – appendicectomie, hypertension 5 ans de fibrillation auriculaire paroxystique symptomatique Épisodes dernières 3-4 heures et se produisant chaque semaine Échec: propafenone et sotalol La taille LA est 43 mm dans la vue PLAX Vous programmez pour lui une ablation AF

Cas 1 Parmi les techniques suivantes, laquelle utiliseriez-vous (supposant que vous ayez a votre disposition toutes les techniques)? A = PVI basé sur cathéter point par point B = PVI cryoablation basé sur ballon C = PVI d’ablation basé sur maille D = PVI basé sur navigation à distance

Cas 2 Homme âgé de 50 ans Antécédents médicaux - hypertension, hyperlipidémie, apnée du sommeil avec CPAP 8 ans de fibrillation auriculaire paroxystique symptomatique qui est devenue persistante Il s’est senti beaucoup mieux quand cardioversé, mais seulement pendant 2-3 semaines Échec: sotalol, flécaïnide, et maintenant dofétilide La taille LA est de 48 mm dans la vue PLAX Programmation d’une ablation AF

Cas 2 Parmi les techniques suivantes, laquelle utiliseriez-vous (supposant que vous ayez à votre disposition toutes les techniques)? A = ablation basée sur cathéter point par point B = cryoablation basée sur ballon C = ablation basée sur maille D = isolement basé sur navigation à distance

Ablation basée sur ballon

Arctic Front - Cryoballon Une étude sur Investigational Device Exemption (IDE) est en cours mais ce dispositif n’est pas disponible pour sa vente aux États-Unis. L’information fournie ne constitue pas une affirmation de sa securité et de son efficacité. Le cathéter pour CryoAblation Cardiaque Arctic Front est destiné au traitement des patients souffrant de fibrillation auriculaire paroxystique (PAF). Les dispositifs adjuvants (Freezor MAX) peuvent être utilisés avec Arctic Front dans le traitement de la PAF. Following this presentation US team will discuss how to deal with labeling issues 9

Arctic Front - Cryoballon

Arctic Front - Cryoballon

Arctic Front - Cryoballon

Arctic Front - Cryoballon 28mm 23mm

Arctic Front - Cryoballon 1. Connecter 2. Gonfler 3. Occlure et Ablationner

Incidence plus faible de la formation du thrombus avec Ablation au moyen du Cathéter par Cryoenergie Vs Radiofréquence RF CRYO 4.3 mm 5.7 mm Aire 25 mm² Vol 95 mm³ 5.3 mm Aire 14 mm² Vol 49 mm³ 5.0 mm 76% 13% Incidence du Thrombus Khairy et al. Circulation. 2003; 107:2045-50 Courtoisie de de Peter Guerra, MD PGG 15

Effet sur la Matrice du Tissu Connectif et Thrombogénicité RF RF lésion à 1 semaine (Canine model) +70°C - 50W • 60 secondes Cryo Cryolésion à 1 semaine (Canine model) -75°C • 1 x 4 minutes Moins thrombogénique. Moins de dommage collatéral? (pas de sténose PV, oesophage?) Lésion plus réversible lésion? Points Message Clé: Paramètres: Moyenne Cryolésion 4mm tip -75°C 1 x 4 minutes Moyenne lésion RF 4mm tip +70°C 50W 60 secondes Dans le modèle canin (cryolésion aiguë 1 semaine): Après la mort du myocyte, la réponse de guérison est caractérisée par une réponse fibrotique rapide Cela provoque une lésion non-conductrice qui guérit bien et vite Cette cryolésion montre: Thrombus minimal Une limite endothéliale intacte La nature bien démarquée des cryolésions Une lésion dans laquelle le processus de fibrose est complet Cette lésion RF montre: Quelques thrombus Quelques hémorragies Un processus de fibrose incomplet Une limite endothéliale interrompue Khairy et al. Circulation. 2003; 107:2045-50 Courtoisie de de Peter Guerra, MD 16

L’occlusion complète est essentiel Courtoisie de Marc Dubuc, MD

L’occlusion est essentiel A) B) Contact avec ostium PV entier Circulation sanguine interrompue = meilleur refroidissement Lésion circonférentielle avec application unique Courtoisie de de Marc Dubuc, MD 18

Fuite = Lésions Incomplètes Courtoisie de de Marc Dubuc, MD

Étude des Cas: Cryoballon

Optimisation de l’Occlusion LSPV, gap au toit Occlusion LSPV incomplète avec fuite de contraste dans l’atrium (Fil de guidage dans la branche inférieure) Courtoisie de Marc Dubuc, MD 21

Monitorage ICE pour Fuite ballon fuite Courtoisie de Marc Dubuc, MD 22

Optimisation Occlusion LSPV, gap at roof Occlusion LSPV incomplète avec fuite de contraste dans l’atrium (Fil de guidage dans la branche supérieure) Courtoisie de Marc Dubuc, MD 23

Occlusion LIPV complète avec aucune fuite de contraste dans l’atrium Optimisation Occlusion LSPV, gap at roof Occlusion LIPV complète avec aucune fuite de contraste dans l’atrium Courtoisie de Marc Dubuc, MD 24

Cryoablation et Veines Pulmonaires Droites Stimulation du nerf phrénique: Attention à la paralysie du nerf phrénique LSPV, gap au toit Occlusion RIPV complète avec aucune fuite de contraste dans l’ atrium et avec stimulation du nerf phrénique par cathéter quadripolaire Courtoisie de Marc Dubuc, MD 25

PVs inférieures peuvent constituer un défi Technique “Hockey stick” Technique “Pull down” Technique “Big loop” Chun, Kuck, EHJ 2009

Résultats cliniques - Cryoballon Nombre de pts Type d’AF Succès Aigu Suivi (jours) Résultats Commen-taires/ Complicat’n Chun, Kuck et al, 2009 (28 mm) 27 100% parox, AF solitaire 98% PVs isolés excepté 2 RIPVs 271 70% guérison (TTM) 3 PNPs – rétablis 0,28,384 j Van Belle et al, 2008 139 100% PVs a/ ballon & cath 457 59% guérison (1,2 proc) 4 PNPs – rétab 6 mo Malmborg et al, 2008 40 80% parox, 18% parox/persist 91% ont eu PVI a/ ball & cath 270 45% guérison sans drogue, 53% avec 2 PNPs, 2 dysphagie Neumann et al, 2008 346 85% parox, 15% persist 97% ont eu PVI a/ball & cath Média-ne 365 (76% >6mo) 74% parox, 42% persist, certains perdus pour suivi (7j Holter) 24 PNPs, surtout a/ 23 mm, résoudre <1a Klein et al, 2008 21 100% parox 95% des PVs isolées 172 86% (Holter) 3 PNPs

Résultats cliniques Prédominance population AF solitaire, paroxystique La plupart d’entre eux obtenus par des opérateurs qualifiés Taux de succès d’ablation traditionnelle par cathéter 75%-90% après 1-2 procédures dans cette population Les taux de succès semblent être légèrement plus bas La durée du suivi est limitée Risque de PNP – mais la plupart sont résolus dans les 6-12 mo Procédure plus rapide, plus courte

Niveau d’Isolement – Ostial ou Antral? Diamètre du ballon utilisé inférieur à 23 mm. Reddy et al, Heart Rhythm 2008

Niveau d’Isolement – Ostial ou Antral? Diamètre du ballon utilisé inférieur à 23 mm. Reddy et al, Heart Rhythm 2008

Niveau d’Isolement – Ostial ou Antral? Diamètre du ballon utilisé supérieur à 28 mm. Van Belle et al, J Interv Card Electrophysiol 2009

Niveau d’Isolement – Ostial ou Antral? Diamètre du ballon utilisé supérieur à 28 mm. Van Belle et al, J Interv Card Electrophysiol 2009

Cardiofocus – Ballon Laser Système diode laser Viseur endoscope - réutilisable D’après Reddy et al, Heart Rhythm 2008

Cardiofocus – Ballon laser Pas beaucoup de données publiées Résumé présenté à AHA 2007 30 pts souffrant d’AF paroxystique Isolement aigu atteint dans 91% des PVs 70% libre d’AF 6 m, 67% libre d’AF 12 m 2 sous antiarythmiques (60% succès sans drogues) 3 événements adverses (non spécifiés) Circulation, Supplement II, Vol 116, No 16 October 16, 2007, 2440 pp II-536

Ballon HIFU Ultrason Focalisé Haute Fréquence Interface gaz saline reflétée Focalisé vers l’avant dans un patron d’anneau

Ballon HIFU Nakagawa et al, JCE 2007 (n=27) 87% isolement PV aigu, 59% libre d’AF à 12 mois 1 paralysie nerf phrénique Schmidt et al, Heart Rhythm 2007 (n=15) 89% isolement PV aigu, 58% libre d’AF à 12 mois 2 paralysies permanente nerf phrénique Essai Pivotal US (n=240) Commencé Jan 2007, 25 centres de recruitement Approx 69 patients recruités – étude interrompue Mai 2008 pour recherche des événements adverses sérieux

Ablateur Maille

Bard HD – Cathéter Ablateur Maille

Bard HD – Cathéter Ablateur Maille 36 dessin pôle – permet le mappage du signal PV détaillé Fournit énergie RF aux pôles multiples simultanément – température contrôlée Fourniture énergie RF pulsée – lésions contiguës, empêche surchauffe et brûlure N’obstrue pas le flux sanguin – dessin maille

Bard HD – Ablateur Maille From Mansour et al, Heart Rhythm 2008

Positionnement Maille Utilisez fluoroscopie avec angiographie PV, signaux (chercher signaux auriculaires et PV. D’après DeFillipo et al, JCE 2009 On peut aussi utiliser ICE ou système de mappage électroanatomique. D’après Mansour et al, HR 2008

Fourniture RF Meissner et al, JCE 2009 Fourniture unipolaire, pulsée en pulsations 5 ms et fournie de façon alternée à la moitié des électrodes suivie par l’autre moitié. Fournit max 80-100 W à une temp cible de 55-60 C. Attention à 4 thermocouples – si temp est cible dans 3 sur 4, continuer pendant 300 sec. Autrement, ajuster position.

Résultats cliniques – Ablateur Maille Nombre de pts Type d’AF Succès aigu Suivi (jours) Résultats Comments/ Complicat’n Mansour et al, 2008 20 100% parox, AF solitaire 63% des PVs isolées, rest réq abl’n habituelle Pas de résultat long terme Pas de complic’ns DeFillipo et al, 2009 17 10 parox, 7 persistant Toutes PVs isolées, mais seulement 47% RIPV 330 64% en sinus avec des drogues Meissner et al, 2009 26 14 parox, 12 persistant 94% des PVs isolées 90 65% en sinus par symptômes Steinwender et al, 2009 100% parox, AF solitaire 97% des PVs isolées 3-6 mos 57-60% en sinus 1 tampon-nade En moyenne, environ 9-12 min RF requis par PV. La durée moyenne procédure est d’environ 3-4 heures. Le temps moyenne fluoro a été d’environ 31-42 mins.

Ablateur Maille Taux de succès pas aussi élevé que la technologie ballon Les temps des procédures et fluoro sont plus longs Nombre de patients étudiés très petit Essais plus larges sont réquis

Résumé Les technologies basées sur ballon et maille constituent une voie prometteuse À ce stade, les technologies ballon sont plus avancés quand au succès et à l’efficacité des procédures Résultats pas aussi bons que ceux de l’ablation traditionnelle et dans la plupart des cas limités aux paroxystiques pures D’autres évaluations/essais cliniques requis pour évaluer où ils vont “convenir” dans l’arsenal thérapeutique