PERITONITES

PERITONITES DEFINITION Réaction inflammatoire du péritoine que l’origine soit infectieuse ou non PÉRITONITES PRIMAIRES (1%) Spontanées, en l’absence de perforation digestive Contamination par voie hématogène, lymphatique PÉRITONITES SECONDAIRES (99%) Perforation viscérale intra-abdominale ABCES INTRAABDOMINAUX Zone bien délimitée de la cavité abdominale PÉRITONITES TERTIAIRES Translocation bactérienne/altération de la muqueuse digestive Germes habituellement peu pathogènes

PERITONITES DEFINITION PÉRITONITES COMMUNAUTAIRES Acquisition en dehors d’une structure hospitalière PÉRITONITES NOSOCOMIALES Acquisition en milieu hospitalier

PERITONITES PHYSIOPATHOLOGIE INFECTION LOCALISEE puis GENERALISEE Localisations des collections Espaces sous-phréniques Cul de sac de Douglass Cloisonnement par épiploon, adhérences Brassage par mouvements respiratoires Œdème interstitiel et exsudation majeurs  troisième secteur

PERITONITES PHYSIOPATHOLOGIE MALADIE SYSTEMIQUE Réponse inflammatoire systémique Choc septique et Défaillance multiviscérale Défaillance respiratoire Composante mécanique Altération fonction diaphragmatique Epanchements pleuraux  Altération des échanges gazeux, atélectasies, surinfection Composante septique Inhalation de liquide gastrique Œdème pulmonaire lésionnel

PERITONITES DIAGNOSTIC CLINIQUE Douleurs abdominales, Arrêt du transit et vomissements Contracture abdominale et douleur élective au TR Syndrome septique Retentissement respiratoire   Formes frustres, asthéniques chez immunodéprimé, sujet âgé

PERITONITES DIAGNOSTIC PARACLINIQUE RP  pneumopéritoine ASP iléus réflexe signes indirects d’épanchement intra-abdominal SCANNER BIOLOGIE : hyperleucocytose, hypoxie, hyperglycémie, insuffisance rénale, perturbation biologie hépatique,↑PCR, bactériémies multimicrobiennes

PERITONITES DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Perforation gastro-duodénale (ulcère, cancer, volvulus) Perforation grêle (cancer, contusion) Biliaire (cholécystite) Appendiculaire Perforation colique gauche (cancer, sigmoïdite) Gynécologique

PERITONITES FACTEURS DE GRAVITE AGE TERRAIN Cancer Immunodépression Dénutrition POSSIBILITE DE TTT CHIR Selon l’origine anatomique Eradication radicale du foyer infectieux SCORES DE GRAVITE Généraux  ou Spécifiques  Identification des patients à risque très élevé ou très faible Non utilisés pour décision d’abstention thérapeutique DEFAILLANCE VISCERALE (plus de 2) FORME Généralisée, Stercorale, Purulente, Post-opératoire Nécrose digestive DELAI PRE-OPERATOIRE et ANTIBIOTHERAPIE INADAPTEE

PERITONITES BACTERIOLOGIE ECOSYSTÈME BACTÉRIEN DU TUBE DIGESTIF Plusieurs centaines d’espèces différentes Bactéries anaérobies strictes en majorité Flore très stable car résistance à la colonisation Espèces peu pathogènes  infection opportuniste si brèche de la muqueuse intestinale (chirurgicale ou pathologique) si immunodépression (pathologie, traitement)

PERITONITES BACTERIOLOGIE IMPACT DES ANTIBIOTIQUES Destruction des bactéries résistant à la colonisation implantation favorisée d’espèces potentiellement pathogènes prolongation du transit Sélection des mutants résistants Impact Durée du traitement Elimination fécale, infections croisées Variable selon la molécule Pharmacologie Quantité d’antibiotique arrivant dans le colon Spectre d’activité aminosides : administration IV et pas d’excrétion biliaire quinolones : accumulation colique; pas d’activité sur anaérobies -lactamines : différents spectres, hydrolyse par les bêtalactamases des Bacteroïdes

PERITONITES BACTERIOLOGIE Péritonites communautaires Antibiothérapie empirique reposant sur la connaissance de la flore Modèles expérimentaux et études épidémiologiques Peu d’intérêt des prélèvements Infections mixtes aéro-anaérobies BGN : E. coli. Klebsiella. Enterobacter. Proteus CGP : Streptococcus . Entérococcus Anaérobies : B. fragilis. Peptostreptococcus. Clostridium

PERITONITES BACTERIOLOGIE Péritonites nosocomiales Antibiothérapie empirique rapidement adaptée Résultats bactériologiques intra-péritonéaux et hémocultures+++ Prédominance des bactéries multirésistantes BGN : ↑ Bacilles pyocyaniques Anaérobies CGP : ↑ Staphylocoques, entérocoques ↑ Levures Infections mixtes aéro-anaérobies Sus-mésocolique surtout flore aérobie (E. coli et streptocoques) Sous-mésocolique Enrichissement en anaérobies Fort inoculum bactérien surtout si origine sous méso-colique

PERITONITES BACTERIOLOGIE Rôle pathogène des entérocoques Peu pathogène, commensal mais virulence accrue si infection polymicrobienne Facteur de surmorbidité Antibiothérapie adaptée n’améliore pas le pronostic A traiter si péritonite nosocomiale grave, si culture positive et gravité ou terrain débilité …

PERITONITES BACTERIOLOGIE Rôle pathogène des levures Peu pathogènes, commensales mais virulence accrue si infection polymicrobienne Souvent isolée si choc, origine sus-mésocolique Antibiothérapie adaptée n’améliore pas le pronostic A traiter si péritonite post-opératoire, si culture positive et gravité ou terrain débilité …

PERITONITES TRAITEMENT Urgent associant traitement chirurgical et médical Aspiration gastrique, sondage urinaire, voie veineuse EXPANSION VOLEMIQUE Hypovolémie constante vraie et relative Arrêt des apports oraux Vomissements Accroissement des pertes insensibles/fièvre Troisième secteur CORRECTION DES TROUBLES METABOLIQUES SUPPORT VASO-ACTIF  Noradrenaline ± dobutamine ANTIBIOTHERAPIE

PERITONITES TRAITEMENT ANESTHESIE Prévention de l’inhalation bronchique du liquide gastrique Aspiration gastrique continue pré-per-post-opératoire Manœuvre de Sellick Induction Pré-oxygénation Nesdonal + Célocurine Morphinique Halogéné Curarisation monitorée Antibiothérapie d’emblée curative

PERITONITES TRAITEMENT CHIRURGIE Incontournable (si non-optimale →90% de mortalité) Prise en charge rapide Laparotomie médiane. Coelioscopie possible Traitement étiologique et radical de la source de l’infection Prélèvements microbiologiques Rétablissement de continuité à éviter et/ou stomie Eradication complète de l’infection intra-abdo/ toilette péritonéale Drainage passif ou aspiratif déclive ??

PERITONITES TRAITEMENT RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE Drainage per-cutané au scanner ou à l’échographie d’un abcès Prélèvements microbiologiques

PERITONITES TRAITEMENT Période post-opératoire USI ou réanimation Antibiothérapie Prévention des ulcères de stress Prévention des thromboses veineuses post-opératoires Traitement instabilité hémodynamique Kinésithérapie respiratoire

PERITONITES ANTIBIOTHERAPIE SECONDAIRE / CHIRURGIE Bases de réflexion Infection poly-microbienne et flore mixte aéro-anaérobie Inoculum bactérien élevé (↑ CMI) Acidose locale (↓action des AB) Abcès enkystés (↓ pénétration des AB) Buts Réduire la taille de l’inoculum bactérien Limiter l’extension locale de l’infection Diminuer les bactériémies Empirique Diffusion péritonéale importante Connaître les spectres négatifs (CS3G/entérocoque et anaérobie) Adapter l’antibiothérapie aux résultats des prélèvements Choix selon Communautaire ou nosocomiale Gravité

PERITONITES ANTIBIOTHERAPIE Péritonite communautaire Cefotaxime ou Ceftriaxone + imidazolé  ou Ticarcilline-acide clavulanique (5g X 3 IV) + aminoside ou Amoxicilline- acide clavulanique (2g X 3 IV) + aminoside ou Ertapénème (Invanz*) : 1 g x 1IV inactif sur Pseudomonas aeruginosa, Entérococcus faecalis et faecium Aminoside + Fluoroquinolone + imidazolé si allergie aux -lactamines Si choc septique : idem péritonite nosocomiale

PERITONITES ANTIBIOTHERAPIE Péritonite nosocomiale  Piperacilline-tazobactam (4g X 3 IV) + aminoside Ou Imipénème (1g X 3 IV) + aminoside Ou  Quinolone si insuffisance rénale  Fluconazole 800 mg/jour  Vancomycine si SCP résistant, SCN, entérocoque résistant

PERITONITES ANTIBIOTHERAPIE Durée (non clairement établie) Moins de 5 jours si peu sévère De 5 à 10 jours si grave Arrêt des aminosides après 48 à 72 heures sauf Pyocyanique 5 jours Critères d’arrêt Apyrexie depuis plus de 24 heures GB < 12 000 Reprise du transit

PERITONITES ANTIBIOTHERAPIE Avenir Nouvelle fluoroquinolone Desfluoroquinolone : garenoxacine active sur BGP, BGN et anaérobies Protéine C activée recombinante (lutte contre les conséquences du sepsis) Xigris