Dr Anne Cardey Néphrologie Montbéliard Lithiases rénales Dr Anne Cardey Néphrologie Montbéliard

La lithiase rénale 1- Epidémio généralités 2- Classification 3- lithogénèse métabolique et infectieuse 4-Inhibiteurs de la lithogénèse 5- lithiase oxalocalcique : cristallurie, analyse du calcul, facteurs de risque. 6- Exploration étiologique 7-Traitement

Introduction Hier , lithiases d ’infection et urique Aujourd’hui , l ’irrésistible ascension de la lithiase oxalo-calcique (1925 : 10 % ; 2000 : 80 %) 1 français sur 10 Sexe ratio (H/F) : 2,5 78 % d ’expulsions spontanées

Lithiases : generalités Chez la femme : Ox de CA : 60% Phosph de CA : 25 % Chez l ’ homme : Ox de CA : 85 % Phosphate de CA : 7 % Avec l ’age : L Urique augmente en fréquence L oxalocalcique diminue .

Lithiases rénales : Genéralités Maladie des sociétés d  ’abondance :elle est corrélée au revenu par habitant. Les facteurs nutritionnels ne sont pas la cause exclusive de la maladie lithiasique. La lithiase est la résultante de la sommation de facteurs endogènes et environnementaux.

Lithiases : Classification L’ identification des espèces cristallines : indispensable pour : comprendre le processus lithogène proposer des mesures prophylactiques adaptées 6 types et 21 sous- types Ex: la struvite ,ph de Ca: germes uréasiques

Classification morpho- constitutionnelle Oxalates de Ca : type 1: oxalo dependante type 2 : calcium dep Urates : type 3 ,2 ss groupes : milieu acide ou alcalin Phosphate de Ca et phosphate ammoniaco-magnésien : type 4 Cystine : type 5

lithogénèse 4 étapes : 1- nucléation 2-croissance :seulement si urines sursaturées 3- agrégation 4- rétention: fixation à l ’épithélium différencie sujet sain et lithiasique. la dissolution est dépassée

lithogénèse Aucune nucléation sans sursaturation Facteurs de sursaturation: P.H u Diurèse réduite Apports excessifs Hyper absorption Troubles tubulaires Troubles métabol Déficits en inhibiteurs Médicaments

Lithogénèse La sursaturation dépend de la concentration en soluté lithogène fonction - de son débit urinaire quotidien - du volume urinaire But du traitement : arriver en zone de sous-saturation

Lithogénèse infectieuse :un cas particulier Lithiase d ’infection: struvite Lithiase infectée: enrobage Lithiase mixte: métabolique et infectieuse L ’infection génère un défaut de migration des calculs

Lithogénèse infectieuse Critères d ’infection au sein d ’un calcul : NH4 Struvite : signe le germe uréasique UREE | CO3-- carbapatite : carbone-apatite .si 15% et plus de carbonatation : germe uréasique

Lithogénèse : inhibiteurs Modes d ’action : 1- Complexation des ions Ca et Ox 2- Inhibiteurs proprement dits: bloquage des sites de croissance =le plus important est le CITRATE Mais aussi le magnésium, les glycoprotéines...

Lithiase oxalocalcique : cristallurie Influence négligeable du pH sur la précipitation Ox-Ca (ds les limites usuelles : 5,3 à 6,5) Le produit molaire Ca.Ox détermine l ’état de sursaturation et donc la fréquence de .cristallisation. Le rapport molaire Ca/Oxdétermine la nature de la cristallisation , mono ou dihydraté

Lithiase oxalo - calcique cristallurie en pratique Urines fraiches du lever Methode : M.O et lumière polarisée Eléments étudiés : Cristaux : identification et comptage P.H u Cristallurie et récidive : 90 % de récidive si cristallurie positive 3 fois sur 6.

Lithiase oxalo-calcique : Analyse du calcul Analyse morphologique et spectrophotometrique Corrélation entre type et pathologie causale : Type 1a , 1b , 1d : hyper oxalurie, maladie de Cacchi Ricci Type 1c : pathognomonique de l’hyperoxalurie primaire Type 2 : calcium dépendant : 2a, 2c : Hyper calciurie 2b : Origine mixte, Hyper calciurie et hyper oxalurie.

Lithiase oxalo-calcique : facteurs de risque Facteurs indirects : protéines, sel, sucre Facteurs directs : Calcium : Curhan,1993,50000pts,corrélation négative Junger et Daudon : 900mg par jour de Ca diminue le risque lithiasique. ATTENTION ! Au delà de 900 mg ET en deçà de 600 mg le risque augmente chez le lithiasique.

Lithiases Ox-Ca :facteurs de risque L ’ OXALATE : Il est chélaté dans la lumière intestinale par le calcium. Si régime pauvre en calcium: L ’ Oxalurie augmente. Le pouvoir lithogène de l ’oxalate est 10 fois > à celui du calcium

Lithiases Ox-Ca : facteurs de risque APPORTS HYDRIQUES: La diurèse moyenne des français lithiasiques ou non est de 1 litre par Jour Une diurèse de 2,180 ml guérit 98% des lithiasiques.

Conclusion provisoire ! La lithiase a de l ’avenir! Et le diabète aussi…. Le B.M.I augmente dans les mêmes proportions que la vente des pizzas,vienoiseries, et confiseries. Alors, quel bilan? Quel traitement préventif ?

Exploration étiologique de la lithiase Pour qui ? Pour tous les lithiasiques. MAIS -Explorations minimales,simples,si adulte et si première manifestation. -Explorations d ’emblée plus complètes si: début < 20ans Calculs bilatéraux,geste urologique,insuffisance rénale.

EXPLORATIONS POUR TOUS Étape clinique : age de la première manif , épisodes et évolution, interv urol, infections u ,environnement (w , pays chauds), atcd pers et familiaux, habitudes alimentaires. Étape radiologique: A.s.p ,Echo, Scanner spiralé Étape biochimique: de première intention: 35 Euros environ de deuxième intention:

Bilan première intention Plasma: créat , ca Urines des 24h: Créat, Ca, Ac urique, Urée, Na, Volume Urines du lever : Cristallurie (labo spécialisé ) Bandelette urinaire : E.C.B.U

Interprétation des examens Calcémie : > ou =2,6mmol/l Hyperpara ? Autre cause ? Diurèse: <1,5l:diurèse insuffisante Calciurie : >= 0,1mmol/ kg/j Hypercalciurie de débit >=3,8mmol/l Hypercalciurie de concentration Uricurie : >=5 mmol/j Hyperuricurie de débit >= 2.5mmol/l Hyperuricurie de concentration Urée : >= 5,5mmol/kg/j excès d ’apports protidiques Sodium : >=150mmol/j Excès d ’apports en sel P.H : <5,5 ou >7 Urine acide ou alcaline.

Bilan deuxième intention Plasma : Créat,ca,ph,urée,ac ur,prot glycémie,na ,k,bicarb,P.T.H si calcul calcium dép. Urines des 24h : créat,urée,ac urique,ca,ph,ox,na,volume. Urines du lever: cristallurie,P.H, ECBU,P.H,Germes uréasiques

Bilan deuxième intention Seuils de risque : Oxalate : >=0,3mmol/l Citrate : <1mmol/l Rapport cout benefice /risque incontestable. Evite récidives et hospitalisations Encore 1000 dialysés en France pour etiologie calculeuse.

Interpretation des résultats biochimiques URINAIRES : Considérer d ’abord: le volume de la diurèse,la calciurie,l ’uricurie puis, l ’urée urinaire et la natriurèse mais aussi le ph u…acidité excessive et risque urique ou infection a candida ou urines alcalines : ac tubulaire ? Infection uréasique ? L ’Ecbu , la cristallurie , le type morphologique de la lithiase .

Interpretation des résultats SANGUINS : Hypercalcémie P.T H élevée : voir vit D et phosphore ou anormalement normale… Normocalcémie : et hypercalciurie de débit : idiopathique,hyperpara normocalcémique (ca ionisé), acidose tubulaire distale,furosémide,corticothérapie.

Traitement de la lithiase calcique 1-Dilution des urines : >=2,2l y compris la nuit 2-Apport optimal en calcium : cf + loin 3-Diminuer les apports en oxalates : le chocolat et les arachides ! 4-Moderer les protéines animales et les purines:150 à 200g de viande ou poisson par jour. 5-Moderer les apports sodés

Apport optimal en calcium 800 mg par jour chez l ’homme dont 200 mg fruits, légumes, viande et 600 mg eau + produits laitiers Au choix : -eau pauvre type Volvic,Cristalline Vosgia, Métzéral <10 mg ca/l -eau de ville ou eau voisine de 100 mg

Quelques teneurs en calcium... yaourt de 125 ml : 200mg 100 ml de lait : 100 mg 10 g de comté : 100 mg (volume de 2 sucres) 1/6 ème camembert : 100 mg 250 g de cancoillotte : 100 mg 80 g de Brie : 100 mg

Traitement médicamenteux : lithiase oxalo-calcique En dernière extrémité : Faibles doses d ’ hydrochlorothiazide : 25 mg par jour … Effets secondaires. Fludex et allopurinol si besoin Citrate de potassium : tolérance médiocre

Traitement de la lithiase urique Un P.H acide suffit pour précipiter l ’acide urique même à faible concentration; Alcaliniser les urines Régime normo calorique si excès Apports modérés en purines et protéines Allopurinol si hyperuricurie.

EN CONCLUSION Vous êtes à présent capables de prendre en charge de nombreux lithiasiques Le Docteur Pelletier est à votre disposition au laboratoire au 03 81 91 61 80 et moi même au 03 81 91 61 06 si besoin. Merci de votre confiance !