Dr Claire Wartelle-Bladou C.H.P.A - Réseau Santé Provence Hépatites Cours I.F.S.I 2007 Dr Claire Wartelle-Bladou C.H.P.A - Réseau Santé Provence 26 février 2007

Les différentes causes d’hépatite -

Les différentes causes d’hépatite Hépatites virales Hépatite alcoolique Stéato-hépatites non alcooliques Hépatites médicamenteuses Hépatites auto-immunes

Les hépatites virales Virus …… OROFECALE PARENTERALE SEXUELLE MERE-ENFANT   ? +++ + + 0 ? 0 +++ +++ +++ ? 0 +++ + +     ? +++ + + 0

Les hépatites virales Virus A, B, C, D…… OROFECALE PARENTERALE SEXUELLE MERE-ENFANT   VHA +++ + + 0 VHB 0 +++ +++ +++ VHC 0 +++ + + VHE +++ + + 0

Les hépatites virales Virus A, B, C, E H. CHRONIQUE H.FULMINANTE VACCIN > 1 % VH? +++ +++ OUI NON VH? 0 + OUI NON VH? 0 ++ NON NON VH? +++ 0 NON OUI

Les hépatites virales Virus A, B, C, D…… H. CHRONIQUE H.FULMINANTE VACCIN VHA 0 + OUI VHB +++ +++ OUI VHC +++ 0 NON VHE 0 ++ NON

Prévalence, incidence de l’hépatite à VHC Prévalence nationale: 0.84 % 650 000 sujets VHC + 1.2 % en région PACA Incidence annuelle de l ’infection: 5.000 / an 30 % dépistés en 93 et ?? actuellement

Morbidité, mortalité Le VHC est responsable en France de: 20% des hépatites aiguës 70% des hépatites chroniques Deuxième cause de: cirrhose hépatique (40%) cancer du foie Première cause de transplantation hépatique Responsable de 2000 décès par an Le pic de mortalité culminera en 2015

Modélisation de la prévalence de l ’infection à VHC 3 2 1 P R E V A L N C % Prévalence globale Durée d’ infection>20 ans 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030

Enumérez divers modes de transmission du VHC -   

Transmission du VHC - Transfusion -   Rôle majeur jusque dans les années 90 Dépistage génomique viral sur tout don du sang depuis 01/01/2001 Risque actuel < 1 hépatite post-transf / an   

Incidence des hépatites post-transfusionnelles % 10 Ag HBs Sérologie VIH 8 Sélection clinique Ac antiHBc, ALT > 2X N 6 Ac anti-VHC (Elisa 1) Ac anti-VHC (Elisa 2) 4 Ac anti-VHC (Elisa 3);ALT > N 2 PCR VHC 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Transmission du VHC - usage de drogues - Mode de contamination prépondérant en France Contamination par voie intra-nasale possible Prévalence stable: 50 à 70% (vs diminution au RU) Rôles de la première injection, du petit matériel, de la réutilisation d’une même seringue Contamination précoce: 50 à 80 % de séroconversion lors de la première année d’UD 3600 jeunes infectés par le VHC par an

Autres modes de transmission • Transmission mère-enfant: 5 % environ Augmente après extraction instrumentale Augmente chez les mères co-infectées VIH-VHC Diminue lors de césariennes programmées Pas de transmission par l’ allaitement Transmission sexuelle: discutée Non retrouvé dans le sperme ou en quantité minime Transmission intra-familale: rare mais possible Liée au partage d’objets de toilette ou usuels Favorisée par la promiscuité

Modes de transmission Nosocomial: Inconnu: 20 % des cas Années 50 à 70 Plus récemment, gestes invasifs avec matériel mal stérilisé, endoscopies avec biopsies..ou anesthésiant Inconnu: 20 % des cas

Transmission du soignant au soigné Revue de la littérature: 10 sujets infectés par un soignant malgré respect des précautions universelles d’hygiène Risque pour un chirurgien VHC+ de transmettre le virus lors d’une infection: 1.3% x 2.3% x 27% x 2.2% = 0.014% soit 140 pour un million d’interventions

Symptomatologie de l ’infection à VHC Fatigue Détérioration de la qualité de vie Syndrome anxio-dépressif Manifestations extra-hépatiques: cryoglobulinémie; GMN; PCT; lymphome de BG Donc...il faut y penser!

Qui sont les sujets à risque élevé? Avant 1992 : Sujets ayant reçu des produits sanguins ou susceptibles d'avoir été transfusés Toute personne ayant utilisé, même une seule fois, une drogue intra-veineuse ou intra-nasale Enfants nés de mère VHC séropositive Patients hémodialysés Sujets découverts séropositifs pour VIH ou VHB

Et les sujets à risque faible? Partenaires sexuels et entourage familial de sujets VHC + Sujets incarcérés ou l’ayant été Tatouage ou piercing, mésothérapie, acupuncture sans matériel à usage unique Transaminases élevées de cause inconnue Sujets originaires ou ayant eu des soins dans des pays à forte prévalence de VHC Professionnels de santé en cas d’A.E.S

Le dépistage Pas d’indication à un dépistage de masse dans la population générale Pas de recommandation de dépistage chez la femme enceinte Ni chez un sujet ayant subi une endoscopie digestive

Recommandations de dépistage en région PACA depuis le 01.01.2003 Premier prélèvement (test Elisa 3) « faire pratiquer une sérologie de l ’hépatite C » Négative Positive Second prélèvement (test Elisa 3) « faire pratiquer une sérologie de l ’hépatite C et en cas de positivité faire pratiquer une recherche d ’ARN viral par PCR qualitative  » Stop PCR qualitative Négative Positive Continuer les investigations Guérison probable Répéter 1 PCR pour confirmer

Les outils virologiques Anticorps anti-VHC (sérologie VHC) Technique: immunoenzymatique: Elisa 3 Indication: dépistage Limites: faussement négatif en cas d’immunodépression Recherche de l’ARN du VHC par PCR qualitative (ou virémie qualitative ou Amplicor®) Technique: moléculaire par amplification (seuil à 50 copies/ml) Indication: (1) confimer un dépistage positif (2) évaluer la réponse complète au traitement

Ecouter / informer le sujet VHC+ Une écoute active Dédramatiser Donner du sens Délivrer des informations oui mais.. Initier la démarche éducative Transmission prédominante via UD Fréquence & poids des co-morbidités associées Caractère chronique de la pathologie Difficultés du traitement

Première consultation: objectifs et obstacles Obstacles liés aux patients Aspect émotionnel: non acceptation de la maladie Connaître les différents stades d’acceptation d’ une maladie 1: choc, déni, colère, marchandage, dépression, acceptation (ou pseudo) Aspect cognitif: représentations de la maladie, de la santé Donner du sens à cette consultation pour ce patient Obstacles liés aux soignants le savoir – le savoir-faire – le savoir-être L’ éducation à la santé comme une transmission de connaissances Trop d’ informations qui n’ont pas de sens pour ce patient Manque de confiance envers le patient (« il ne suivra pas le traitement .. ») 2 Connaître les principes d’une écoute active, centrée sur la personne (2) Quelques clefs: Les obstacles liés aux patients sont de trois ordres: aspect émotionnel (processus d’acceptation de la maladie); aspect cognitif (champ des représentations ou des conceptions de santé et de maladie), domaine des croyances de santé (et du lieu de maitrise de la santé et de la maldie (locus de contrôle interne ou externe). Situer ce sujet: comprendre les processus dl’acceptation de la maladie? mais ne pas tomber dans le travers de noyer le patient sous un flot d’informations qui n’ont pas forcément du sens pour lui . La spirale des différents stades d’acceptation de la maladie Il y a deux acteurs dans ce suivi: le sujet suit son traitement... et doit bénéficier pour cela d’un soutien et d’un accompagnement; le médecin qui suit son patient, qui l’accompagne et qui doit également bénéficier pour cela de quelques clefs à lécoute: Que faire de ce qu’on voit? Ce qu’on ressent? Apprendre à reprendre, reformuler, dire ce que l’on a compris, obliger le patient à détailler. On ne pourra pas démarrer un traitement sur des bases de colère, de marchandage, de soumission. Choc, déni, colère (révolte), marchandage, la dépression et l’ acceptation. Mais aussi la résignation et la pseudo-acceptation Ecouter: Les patients sont interrompus en moyenne au bout de 30 secondes lors d’une cs (Deccache). Utilser différents supports. Diriger vers une cs infirmière d’éducation à l’hépatite C. S’assurer que les informations ont été entendues et comprises. Trouver ce qui a du sens pour ce patient. Situer la relation et la prise en charge dans un contexte éducatif, d’appropriation par le patient des enjeux n’implique pas forcément ni une responsabilisation trop lourde (cf certains patients « c’est vous qui voyez, docteur) ») ni une abdication des responsabiliotés médicales aux désidérata des patients. Formation à l’écoute centrée sur la personne; écoute empathique: capacité à percevoir le monde de l’autre, d’ être sensisble à son monde intérieur sans en être affecté (quelques clefs, formation à l’écoute). Obstacle le plus fréquent à l’écoute (la résonance, quand l’écho envahit ma pensée) 1 A Lacroix. Bull Edu Pat 1996; 15:78-86. 2 Galam E. L’ écoute. Paris, Autrement, 1998.- p165-200.

Informer le patient (et son entourage) Mode de vie Alcool - Alimentation - Fatigue Risques de transmission En famille - Sexuelle - Usagers de drogue Répercussions, relations avec l ’entourage En parler - a qui? Projets de vie (grossesse, professionnels?) Orienter vers d ’autres sources d ’informations

Histoire naturelle Contamination à plus de 40 ans Sexe masculin Parmi 100 sujets infectés 20: Guérison (PCR-) 60: infection chronique (PCR +) 20: ALT nles 60: ALT > nle Hépatite chronique Cirrhose: 20 (en 20 ans) Contamination à plus de 40 ans Sexe masculin Alcool > 40-50 g / j Décompensation 4 % /an CHC 3 % /an

Quels facteurs favorisent la progression de la fibrose? Age au moment de la contamination > 40 ans Sexe masculin Consommation d ’alcool > 50 g par jour Et aussi: Consommation d ’alcool modérée Co-infection VIH Co-infection VHB Surpoids ou obésité associés Tabagisme Génotype et charge virale ne sont pas associés à la progression de la fibrose

La réversibilité de la cirrhose post-virale C est-elle possible? Arrêt de la multiplication virale Annulation de l ’activité nécrotico-inflammatoire fibrinolyse prédominante régression de la fibrose OUI !

Halte aux idées reçues! Pas malade puisque en pleine forme Des transaminases (vraiment) normales? Pas malade puisque échographie normale

Qu ’est ce qui définit l ’indication thérapeutique? Sévérité de l’hépatite C (A ≥2 ou F ≥2 ) Comment? Scores de fibrose; PBH; fibroscan.. Probabilité élevé de guérison Comment? Génotypage: génotype 2 ou 3 Symptômes, qualité de vie, motivation Co-morbidités prévalentes (OH? PSY? Comment? Interrogatoire, bilan

Le Bilan décisionnel en pratique Interrogatoire : Co-morbidités? Motivation? Clinique: Poids, cardiopathie, diabète, pb psy ? Biologie: NFS-plaquettes; TP; Prot & EPP; AST, ALT, GGT, Bil T et C Suivi des transaminases sur quelques mois Génotype du VHC Echographie: ascite ? cirrhose ? stéatose ?  Consultation spécialiste Evaluation de la fibrose par méthode non invasive (voire 2) ou PBH Bilan étiologique complémentaire exhaustif ECG, FO si diabétique et traitement envisagé

GRILLE METAVIR A0 : absence d’activité A1 : activité légère A pour l’Activité, (agressivité de l’inflammation et de la nécrose) A0 : absence d’activité A1 : activité légère A2 : activité modérée A3 : activité sévère F pour la Fibrose (lésions cicatricielles, réversibles) F0 : absence de fibrose F1 : fibrose légère F2 : fibrose modérée F3 : fibrose sévère F4 : cirrhose

Différents outils pour évaluer le stade de fibrose PBH mais .. morbidité, erreur d ’échantillonnage SCORES BIOLOGIQUES DE FIBROSE mais … non remboursés ELASTOMETRIE IMPULSIONNELLE Mais … côut de l’appareil

Les méthodes non invasives L’HAS (Haute Autorité de Santé) a validé l’utilisation du Fibrotest et du Fibroscan chez les sujets présentant une hépatite C non traitée sans autre facteur de co-morbidité. Mais pas encore à la nomenclature, donc pas encore remboursé!

Fibrotest 5 marqueurs biologiques indirects de fibrose, ajusté sur l’âge et le sexe Alpha2 macroglobuline  avec la fibrose Haptoglobine  avec la fibrose Apolipoprotéine A1  avec la fibrose Bilirubine totale  avec la fibrose Gamma Glutamyl Transferase   avec la fibrose Compris entre 0 et 1, le score est corrélé à l’évaluation histologique dans 83 % des cas Prendre en compte tous les résultats les marqueurs: une hémolyse, une infection ou un syndrome inflammatoire aigu, une maladie de Gilbert modifient ses composants. Coût: 90 euros dont 50 non remboursés

L’élastométrie impulsionnelle

Seconde consultation: proposition et discussion Le patient est d’accord: Assurer l’adhésion au suivi Surveillance préconisée Le patient n’est pas d’accord: Traiter? Convaincre? Référer? Traitement proposé Le patient est d’accord: Education thérapeutique Le bilan est fait L’examen clinique, le bilan étiologique complémentaire, l’échographie hépatique, le bilan viral C (génotype), évaluation du stade de fibrose hépatique par PBH ou méthode non invasive ont permis d’identifier des co-morbidités et d’ évaluer l’indication thérapeutique. On propose alors un traitement ou une surveillance au patient. LE SUJET NON TRAITE: DES SITUATIONS BIEN DIFFERENTES (à lister) Pas d’indication au traitement anti-viral? Refus de traitement? Pourquoi? Représentations du patient? Entourage peu pro-actif? Contre-indication au traitement? Impossibilité de traitement? (pb de revenu?) Le patient n’est pas d’accord: Identifier les obstacles, Travailler sur la motivation Quelle que soit la situation: (1) adresser systématiquement en cs d’éducation infirmière VHC (2) repérer et prendre en compte une co-morbidité associée

Traitement en pratique: 1. l’instauration Il faut en présence du conjoint si possible Enoncer clairement le bénéfice thérapeutique espéré Expliciter le projet thérapeutique Enumérer les possibles effets indésirables Rappeler la nécessité d’une contraception. Savoir différer le traitement de quelques mois si besoin

Première bithérapie anti-virale C Un des deux schémas thérapeutiques suivants: IFN PEG -2b 1.5 g / kg / sem + ribavirine 800 mg / jr < 65 kg, 1000 mg / jr (65 - 85 kg), 1200 mg / jr ≥ 85 kgs IFN PEG -2a 180 g /sem + ribavirine Génotype 2 ou 3 : 800 mg / jour quelque soit le poids Génotype autre : 1000 mg <75 kg, 1200 mg ≥ 75 kgs Durée de traitement 24 semaines si génotype 2 ou 3, 48 sem. si génotype 1, 4, 5, ou 6 Taux de guérison tous patients confondus 61 % voire 72 % si le traitement est bien suivi

L ’ Interféron-alpha pégylé Interféron standard + molécule de polyéthylène glycol Propriétés immunomodulatrices, antivirales et anti-fibrosantes Demi-vie plus longue, pression antivirale plus constante INF PEG-2b (Schering-Plough); linéaire, 12 Kda: ViraféronPeg® INF PEG-2a (Roche); branché, 40 Kda: Pégasys®

La Ribavirine Analogue de la guanosine Activité antivirale faible contre le VHC Essentiellement immunomodulatrice Administrée seule, la ribavirine diminue les transaminases dans un tiers des cas sans modifier la virémie C

Ordonnance type n°1 Viraféron PEG® 120 Dafalgan® 1000 mg 0,45 ml SC une fois par semaine le soir Dafalgan® 1000 mg Un cp une ½ heure avant l’injection, un cp une ½ heure après. Un cp si céphalée, fièvre sans dépasser 4 cps / jour Rébétol® gélule à 200 mg 2 gélules matin – 3 gélules soir chaque jour aux repas Traitement pour un mois AR 5 X

Ordonnance type n°2 Pégasys® 180 mg Dafalgan® 1000 mg Copégus® 200 mg Une injection SC une fois par semaine le soir Dafalgan® 1000 mg Un cp une ½ heure avant l’injection, un cp une ½ heure après. Un cp si céphalée, fièvre sans dépasser 4 cps / jour Copégus® 200 mg 2 gélules matin – 3 gélules soir chaque jour aux repas Traitement pour un mois AR 5 X

EFFETS SECONDAIRES DE L'INTERFERON Manifestations générales : Asthénie, syndrome pseudo-grippal, troubles digestifs , alopécie modérée M. hématologiques : thrombopénie,leucopénie M. neuro-psychiques : anxiété, irritabilité, syndrome dépressif, suicide, diminution de la libido M. neuro-sensorielle : ischémie rétinienne, surdité M. infectieuses : sensibilité aux infections (bronchites) M. auto-immunes : dysthyroïdie, diabète

EFFETS SECONDAIRES DE LA RIBAVIRINE Effet tératogène chez les rongeurs Chez l'homme : Anémie hémolytique ( - 2,5 g/dl Hémoglobine ) Prurit diffus Inconfort abdominal Augmentation de l’uricémie sans symptôme Dyspnée, toux

Favoriser l ’observance … donc l’efficacité PEG-IFN Ribavirine Réponse virologique pendant 12 semaines pendant 12 semaines à la 12ème semaine au moins 80% de la dose 80% Au moins 80% de la dose moins de 80% de la dose 60% au moins 80% de la dose 70% Moins de 80% de la dose Moins de 80% de la dose 33%

Facteurs prédictifs d’ observance VHC Sexe Homme plus observant1 Poids Meilleure observance si plus lourd Age Résultats divergents Meilleure observance si < 55 ans dans le groupe INF ° seulement 1 Mode d’acquisition Résultats divergents Moindre observance chez sujets UD1 Pas d’impact du mode de contamination chez les patients NR2 Pas d’impact du mode de contamination3,4 Type de personnalité Hostilité – Anxiété - Dépression3 Mais pas de  de l’observance chez sujets psychiatriques suivis 4 Arrêts de traitement pour effets indésirables (dont hémato): 24 semaines: 5 % 48 semaines: 10 à 16 % Arrêts de traitement « quelle que soit la raison »: 24 semaines: 7 % 48 semaines: 22-32 % (refus, perdu de vue..) Réduction de posologie (48 semaines): 42 % pour EI; 9 % pour anémie; 18 % pour neutropénie PEG-INF 33 – 36 %; ribavirine 28 -38 % Paramètres liés à l’observance pour les patients Au cours de l’infection à VIH, les différentes études ont montré que le nombre quotidien de prise, la taille des cps, les contraintes diététiques conditionnent l’observance de même que le niveau d’éducation, les croyances relatives au TT, l’isolement social, les cs médicales incommodes, les difficultés de déplacement. Paramètres selon Hutchinson: sexe, poids, mode de contamination. L’âge et le stade de fibrose n’influençaient pas significativement l’observance lors d’un TT par INF PEG (contrairement à l’INF°) Enquête SOS Hépatite C: Quand on interroge les patients sur leur motivation au traitement: l’espoir de guérir est cité par 82% d’entre eux, la peur du cancer du foie par 53% mais l’efficiacté du TT par 45% seulement. Quand on les interroge sur les facteurs de soutien, la motivation n’est que peu citée tandis que les proches sont les premiers acteurs de l’accompagnement. Tableau Rx Mars 2004 p 16 Raptopoulou: RL tableau 3 page 94. a nouveau l’âge. si naïf, impact du mode de contamination (moindre compliance si UD) mais si NR plus d’impact retrouvé. Pas de différence sur le bénéfice de l’observance en fonction du génotype. Poids non étudié. Les troubles psychiatriques ne constituent plus une CI absolue au TT anti-viral C depuis la dernière conférence de consensus. Etude prospective de L Castera sur 33 pts traités par bit° avec évaluation systématique par le score MADRS avant et à 12 semaine de TT: aucun des pts ayant un MADRS normal n’a développé de sd Dépresif vs 42% des anormaux. Huit sd dépressif dont 4 graves nécessitant l’arrêt du TT (soit 12%). Pls études PSY Schëfer M et al. Adherence and mental side effects during hepatitis C treatment with interferon alfa and ribavirin in psychiatric risk groups. Hepatology 2003.27:443-451. Etude prospective comparant le taux d’arrêt de traitement parmi 16 sujets psychiatrqiues, 21 substitués, 21 ex UD et 23 contrôles: pas plus d’arrêt de TT dans l groupe Psy. Tableau P 446. Intérêt d’une évaluation psychiatrique préalable: é Intérêt d’un TT anti-dépresseur préventif (paroxétine) en cas d’antécédent dépressif. 1Mc Hutchinson J et al. Gastroenterology 2002;123:1061-69; 2Raptopoulou M et al. J Viral hep 2005;12:91-95; 3Kraus M et al. Dig Dis Sci 2001;20:2060-65. 4 Schaefer M et al. Hepatology 2003;37:443-451.

Traitement en pratique: 2. Evaluer efficacité et tolérance Arrêt du traitement pour effets secondaires chez: 10 % des malades traités 6 mois par bithérapie 20 % des malades traités 12 mois par bithérapie Améliorer la tolérance pour Améliorer l ’efficacité

L’ objectif des trois premiers mois Importance de l’ observance au cours des trois premiers mois sur la réponse virologique à S121 La détérioration de la qualité de vie (SF 36 & échelle de fatigue M6 vs. pré-thérapeutique) est un facteur d’arrêt prématuré de traitement2 Si la posologie est réduite durant les 3 premiers mois, la reprise à pleine dose est exceptionnelle ensuite (4 pts / 105 3) L’observance en pratique: objectif les trois premiers mois Maintenir une qualité de vie durant les 3 premiers mois +++ afin de limiter le taux d’arrêt de traitement Bernstein et al. Hepatology 2002;35:704-708. FSS et SF 36 à O, 2, 12, 24, 48 et 72 semaines. Ont monté dans une analyse erétrospective que le taux d’arrêt prématuré d’un traitement par Interféron pégylé 2a était significativement corrélé aux avec La détérioration du score total d’échelle de fatigue (qui évalue le retentissement sur la vie quotidienne) et l’échelle visuelle qui évalue mieux la sécvérité (FSS) et aux composantes physiques et mentales du SF-36 étaient prédictivfs d’un arrêt prématuré de TT. Parmi 1441 sujets traités par INF 2a et Peg INF 2a 10 % des sujets ont arrêté le TT avant la 24ème semaine. Intérêt de la valeur prédictive de la réponse virologique précoce. Intérêt de l’adhésion au traitement durant les 12 premières semaines sur la RV à 12 semaines. Tableau Davis p 15 Rx Dec 2003. Sd dépressif ++ après le 1er mois Anémie dans le 1er mois. 1Davis GL et al. Hepatology 2003;38:645-652. 2 Bernstein et al. Hepatology 2002;35:704-708. 3 Mc Hutchinson J et al. Gastroenterology 2002;123:1061-69

Place de l ’infirmière dans la prise en charge d ’un sujet VHC + Diagnostic éducatif Délivrance d ’informations: PBH, effets indésirables, conseils pour leur gestion, risques de transmission Education du patient: hygiène de vie, l ’injection Accompagnement: de la PBH au traitement, du patient et de l ’entourage, suivi téléphonique Personne « ressource » Liaison avec le MT, autres structures, IDE libérales

EXPOSITION ACCIDENTELLE AU VHC Soignants ou entourage familial d’ un sujet VHC + Risque moyen de contamination après piqûre accidentelle: 2.1 % (10 % si charge virale élevée) VHB: 2 à 40 %; VIH: 0.32 % Fonction du volume de l’innocculum, de la virémie, de la profondeur de la plaie, du type d ’aiguille Importance des consignes de sécurité

CONDUITE A TENIR EN CAS D ’A.E.S A PARTIR DE SANG VHC + Sujet « victime » Sujet « source » Nettoyage de la plaie (eau et savon) Rinçage Antisepsie prolongée (Dakin ou eau de Javel diluée) Appréciation du risque Déclaration d ’accident Consultation médecin référent Ac anti-VHC, Ag HBs, Ac anti-HBs, VIH Le jour même ARN du VHC (PCR) Quantification si + ALT toutes les 2 semaines pendant deux mois puis tous les mois pdt 4 mois Deux PCR précoces (J15 et J 30)  Ac anti-VHC à 3 et 6 mois Surveillance

PRIMO-INFECTION A VHC Exceptionnellement identifiée Asymptomatique dans 70 % des cas Si ictère: guérison spontanée dans 50 % des cas En l’absence de traitement: 75 % d’évolution vers la chronicité

Les différentes causes d’hépatite Hépatites virales Hépatite alcoolique Stéato-hépatites non alcooliques Hépatites médicamenteuses Hépatites auto-immunes

Résultats de sérologie B Ag HBs Ac anti-HBc Ac anti-HBs + + - Hépatite B active ou Porteur inactif * - + + Guérison après contact ancien - - + Post-vaccin * Le porteur inactif est asymptomatique, avec des transaminases régulièrement normales, un examen normal, une charge virale B faible < à 10 4 copies virales / ml

Les différentes causes d’hépatite Hépatites virales Hépatite alcoolique Stéato-hépatites non alcooliques Hépatites médicamenteuses Hépatites auto-immunes

Les hépatites toxiques - l’hépatite alcoolique - L’alcool peut entraîner au niveau du foie: Stéatose ± cirrhose ± hépatite alcoolique L’hépatite alcoolique est réversible avec l’arrêt de l’alcool Sa définition est histologique (donc P.B.H) Elle survient en cas d’intoxication importante

Hépatite alcoolique - Présentation typique (1) - Symptômes: Fièvre 38°-39°; douleurs de l’ HCD; nausées; ictère voire encéphalopathie. Clinique: Hépatomégalie sensible; signes de pré-DT; Signes d’imprégnation alcoolique (dupuytren; hypertrophie des parotides) Biologie: Hyperleucocytose à neutrophiles Cytolyse prédominant sur les SGOT (= ASAT) Bilirubine et  Taux de Prothrombine (signes d’IHC)  GGT et  VGM (signes d’imprégnation OH)

Hépatite alcoolique - Présentation typique (2) - Diagnostic: Le diagnostic de certitude repose sur la PBH L’échographie ne montre qu’une hépatomégalie Ne pas confondre avec une urgence chirurgciale Evolution Les formes graves peuvent être mortelles Les signes de gravité sont: encéphalopathie, Bilirubine > 100 µmol/l, TP < 50% L’H.A.A peut évoluer sans séquelles Elle peut enfin évoluer vers une cirrhose

LA P.B.H EN PRATIQUE Notice d’information Ni anticoagulants ni aspirine dans les 10 jours précédents Plaquettes (>70 000) ; TP (> 50 %); TCK (< 1.5 X Témoin) +/- TS Repérage sous échographie Ponction en décubitus dorsal après anesthésie locale (prémédication par Atarax® ± Atropine® utile); 6 heures en décubitus Ni aspirine ni effort intense, ni voyage en pays de faible niveau sanitaire dans la semaine suivante LA PBH AMBULATOIRE ou sortie possible six heures après la PBH. Si bilan de coagulation normal, chez un patient non cirrhotique, résidant à moins de 30 minutes de l’hôpital, et passant la nuit auprès de quelqu’un qui peut le ramener.

Complications de la P.B.H Complications majeures = Hémorragies. 3 à 5 pour 1000 FdR: âge élevé, n passages, cirrhose ou CHC Mortalité: 0 à 3.3 pour 10.000 FdR: âge élevé, cirrhose, tumeur • Mortalité < 1/10 000 si pathologie tumorale et anomalies de l ’hémostase exclues

Hépatite alcoolique - Traitement- Eviction complète de l’alcool Corticoïdes si hépatite sévère: Prednisolone 40 mg/jour pdt 1 mois (peut réduire la mortalité de 50 %) Mesures d’accompagnement: Prévention du D.T; vitamines B1B6; apports nutritionnels; traitement ascite, hémorragie..

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Stéato-hépatite Physiopatholgie La stéato-hépatite survient sur une stéatose (surcharge graisseuse) hépatique Associée au syndrome dysmétabolique: surpoids et/ou diabète type 2 et/ou dyslipidémie et/ou HTA De plus en plus fréquente ( obésité croissante) 2/3 des causes inexpliquées d’  des transaminases (virus et alcool exclus)

Stéato-hépatite Présentation Peu de symptômes (pesanteur hépatique) Clinique: hépatomégalie et surpoids et/ou HTA Diagnostic de certitude par la PBH mais place mal définie car aucune incidence thérapeutique L’association foie « brillant » en échographie, cytolyse hépatique et syndrome dysmétabolique suffit à poser le diagnostic (virus et alcool exclus)

Stéato-hépatite Traitement Amaigrissement progressif (- 10 % suffit à normaliser les transaminases): régime voire chirurgie de l’obésite (anneau gastrique ou by-pass) Activité physique régulière (3 X 1h / semaine) Traitements en cours d’évaluation: anti-oxydant (Vitamine E), acide ursodésoxycholique, pioglitazone, metformine… Ne pas traiter à la légère car peut évoluer vers la cirrhose dans 15 % des cas (risque de cirrhose majoré si > 50 ans, diabète, IMC > 30, ALT > à 2 ou 3 X la normale).

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Hépatite médicamenteuse Physiopatholgie Tous les médicaments métabolisés par le foie peuvent être à l’origine de lésions hépatiques La toxicité peut être prévisible ou non prévisible (peu de cas; pas de relation dose-effet; non reproductible chez l’animal)

Hépatite médicamenteuse Mode de présentation Hépatite cholestatique ( des phosphatases alcalines, GGT, bilirubine) Hépatite cytolytique ( des transaminases) Le plus souvent présentation mixte Hépatite fulminante possible surtout si poursuite d’un médicament après apparition d’un ictère et si ré-introduction d’un agent à mécanisme immuno-allergique

Hépatite médicamenteuse Quand y penser? Médicament connu pour son hépatotoxicité Médicament récemment mis sur le marché délai apparition des pertubations et prise du médicament depuis plus de 8 jours et moins de 4 mois ou arrêt depuis moins de 15 jours Eruption cutanée ou hyperéosionophilie associée

Hépatite médicamenteuse Conduite à tenir Se réferer à www.hepatoweb.com pour les infos Hospitaliser si signes de gravité Déclarer le cas au centre de pharmacovigilance Remettre au patient la liste des médicaments proscrits

Les différentes causes d’hépatite Hépatites virales Hépatite alcoolique Stéatohépatites non alcooliques Hépatites médicamenteuses Hépatites auto-immunes

Hépatite auto-immune Atteint le plus souvent la femme que l’homme Hépatite aiguë parfois sévère. Asthénie, arthralgies, éruption, fièvre + rares. Pfs terrain auto-immun (thyroïdite, polyarthrite, syndrome sec) Diagnostic:  des transaminases, des immunoglobulines G, présence d’auto-anticorps et PBH +++ 40 % de cirrhose à 10 ans en l’absence de traitement

Hépatite auto-immune Traitement institué si signes d’activité (ALT > 5 X la nle; hépatite sévère à la PBH ou cirrhose) Traitement immunosuppresseur par corticoïdes à doses rapidement régressives (± imurel ou ciclosporine). Plusieurs années de traitement car risque ++ de rechute à l’arrêt.

Quelques quiz de révision Quelles sont les trois causes les plus fréquentes d’hépatite?

Quelques quiz de révision Quelles sont les trois causes les plus fréquentes d’hépatite? Quelles hépatites virales peuvent évoluer vers une cirrhose?

Quelques quiz de révision Quelles sont les trois causes les plus fréquentes d’hépatite? Quelles hépatites virales peuvent évoluer vers une cirrhose? Citer 3 modes de contamination par le VHB

Quelques quiz de révision Quelles sont les trois causes les plus fréquentes d’hépatite? Quelles hépatites virales peuvent évoluer vers une cirrhose? Citer 3 modes de contamination par le VHB Quelle est la présentation typique d’une hépatite alcoolique?

Quelques quiz de révision Quelles sont les trois causes les plus fréquentes d’hépatite? Quelles hépatites virales peuvent évoluer vers une cirrhose? Citer 3 modes de contamination par le VHB Quelle est la présentation typique d’une hépatite alcoolique? Quel est le traitement d’une hépatite alcoolique?

Quelques quiz de révision Quelles sont les trois causes les plus fréquentes d’hépatite? Quelles hépatites virales peuvent évoluer vers une cirrhose? Citer 3 modes de contamination par le VHB Quelle est la présentation typique d’une hépatite alcoolique? Quel est le traitement d’une hépatite alcoolique? Quel est le terrain typique d’une stéato-hépatite?

Vrai ou Faux ? Après contamination par le VHC, 80% des sujets restent porteurs du virus Le traitement anti-viral C permet la guérison chez 30% des sujets Tout sujet Ag Hs + est infecté par le VHB Tout sujet Ag HBs + doit être traité Le risque d’ hémorragie après PBH est de 1% L’obésité peut entrainer une cirrhose Une hépatite médicamenteuse survient typiquement dans les 48 heures suivant l’ introduction du médicament