Atteinte hépatique et anti TNF alpha R Alaya, M Jguirim, A Mhenni, L Mani, S Zrour, I Bèjia, M Touzi, N Bergaoui Service de rhumatologie, Hôpital Fattouma Bourguiba - Monsastir Discussion: L’incidence de l’hépatotoxicité chez des patients traités par un anti-TNF alpha est considérée comme faible (0.6%). La susceptibilité à cette complication est multifactorielle et essentiellement dépendante de l’age, du terrain génétique, des habitudes de consommation et des traitements associés à la biothérapie et qui peuvent avoir un retentissement sur la fonction hépatique comme le méthotrexate qui peut entrainer une stéatose, une fibrose et éventuellement une cirrhose hépatique au stade ultime. Quelques théories ont été rapportées sur le mécanisme de l’hépatotoxicité des anti-TNF alpha suggérant une action directe sur les cellules hépatiques en se fixant sur le TNF membranaire conduisant à l’apoptose cellulaire et entrainant l’apparition d’auto-anticorps. Une vingtaine de cas d’hépatite auto-immune induite par les anti-TNF alpha ont été signalés. La cytolyse hépatique apparait en moyenne après trois mois de l’initiation du traitement. Devant cette perturbation, on doit faire un dosage des anticorps antinucléaire et éventuellement une ponction biopsie du foie. L’anti-TNF alpha doit être arrêté définitivement. L’évolution est dans la majorité des cas favorable avec retour des enzymes hépatiques à leurs valeurs normales au bout de trois à cinq mois. Dans quelques cas, il a été nécessaire de mettre les patients sous corticothérapie avec une bonne réponse. Conclusion: L'hépatotoxicité est un effet secondaire décrit au décours de l’utilisation des anti-TNF α. Bien qu'une augmentation légère à modérée des enzymes hépatiques est rapportée après l'utilisation de ces agents, l'hépatite grave est rarement rapportée. La réactivation d'une hépatite virale et l'induction d'une hépatite médicamenteuse sont les deux principales causes de dysfonctionnement du foie chez ces patients, mais les anti-TNF alpha peuvent déclencher une hépatite auto-immune par mécanisme immunoallergique. Introduction: Avec l'utilisation croissante des anti-TNF alpha, il est essentiel de surveiller la fonction hépatique en raison du risque rare mais grave d'hépatite. Ce risque peut être majoré par l'utilisation concomitante de Méthotrexate, ce qui pourrait, en synergie, affecter le fonctionnement du foie. Nous rapportons quatre cas d’atteinte hépatique survenue au décours de l’utilisation des anti-TNF alpha et nous rapportons les différents mécanismes physiopathologiques de cette atteinte. Observations : Nous avons traité 4 patients, 2 hommes et 2 femmes. Aucun patient n'avait des antécédents personnels ni familiaux d'atteinte hépatique ni une notion de prise d'alcool. Les enzymes hépatiques étaient normales au bilan pré-thérapeutique. Deux patients étaient suivis pour un rhumatisme psoriasique, 1 patient était suivi pour une spondylarthrite ankylosante et une patiente était suivie pour une polyarthrite rhumatoïde. Ils recevaient tous un anti-TNF alpha, 3 patients étaient sous Infliximab et une patiente était sous Etanercept, en association dans tous les cas au Méthotrexate à une dose moyenne de 15 mg/ semaine, à la Salazopyrine a la dose de 2 grammes/ jours dans 2 cas et au Paracétamol dans tous les cas. La dose moyenne de perfusion de l'Infliximab était de 300 mg/ perfusion. La perturbation du bilan hépatique est apparue au décours de la 5ème perfusion de l'Infliximab et au décours de la 12 ème injection sous-cutanée de l’Etanercept, associée dans un cas à une réaction allergique cutanée à type de rush cutané. L’augmentation des ASAT et des ALAT variait entre 2 à 5 fois la normale et celle des gamma GT variait entre 1 fois et demi à 4 fois la normale. Les sérologies de l'hépatite B et C étaient négatives dans tous les cas. L’échographie abdominale était normale. Le bilan immunologique AAN, Anti LK, Anti mitochondrie et anti-muscle lisse étaient négatifs dans tous les cas. Le traitement par paracétamol et Salazopyrine a été arrêté et les doses de Méthotrexate ont été diminuées chez une patiente et le traitement par Méthotrexate était arrêté pour les trois autres patients. Chez un patient, l’Etanercept a été arrêté et changé par le Rituximab avec une normalisation du bilan hépatique au bout de 1 mois. L’Infliximab a été arrêté chez trois patients et a été changé par l’Etanercept avec une bonne évolution biologique.