La Téléradiologie Dr Philippe Cart Chef de service d’Imagerie Médicale Chef du Pôle Médico-Technique Hôpital de Charleville-Mézières, France ANFH Les Nouvelles technologies au service de la santé Reims le 20 novembre 2014

DEFINITION – JUSTIFICATION BON USAGE de la TELERADIOLOGIE La téléradiologie = forme mondiale la plus fréquente de télémédecine depuis les années 1990 Pour définir le bon usage de la téléradiologie, il convient en introduction de rappeler la loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie et en particulier ses articles 32 et 33 : - Article 32 : « La télémédecine permet, entre autres, d’effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance sous le contrôle et la responsabilité d’un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation d’actes. » Article 33 : « Les schémas régionaux d’organisation sanitaire intègrent la télémédecine. Chaque schéma définit les modes opérationnels pour répondre aux exigences de santé publique et de l’accès aux soins. » La téléradiologie permet ainsi au médecin en contact direct avec le patient (praticien de proximité) de disposer de l’avis d’un médecin radiologue situé à distance du lieu de réalisation de l’examen radiologique (radiologie conventionnelle numérisée et/ou scanner). Outre ce bénéfice immédiat pour le patient, la téléradiologie présente l’autre avantage de favoriser les échanges de connaissances et de savoir-faire entre les médecins. Comme l’ensemble de la télémédecine, la téléradiologie est un acte médical qui doit être encadré par les règles de déontologie 1

Les UTILISATION CLASSIQUES de la TELERADIOLOGIE Prise d’astreintes à domicile (USA) et/ou regroupement d’astreintes entre établissements (78 % des radiologues US selon Robert Steinbrook, NEJM 2007) Téléexpertise (entre radiologues) surtout en neuroradiologie / Neurochirurgie et en radiopédiatrie. Très peu de vrai télédiagnostic complet avec télémanipulation des imageurs par les imagiers, malgré une faisabilité technique avérée depuis 1993 2

Les NOUVEAUTES (en moins de 10 ans) Outsourcing commercial industriel pour une « téléradiologie low cost » (ce qui ne coûte pas cher ne vaut pas grand-chose…) - Paradis juridiques et fiscaux pour les organisations américaines (MGH, Mayo Clinic…) puis - L’Inde, p. ex Bangalore : 4 firmes de téléradiologie - Demain la Chine - Aussi quelques entreprises commerciales en France ou en Europe, par exemple la Belgique Téléradiologie caritative internationale Démarchage direct des patients Pour 2è avis (téléexpertise privée) Pour contrôle médicolégal (+/- procès) 3

TELERADIOLOGIE, une solution à la raréfaction médicale ? Scénario 1 = ‘Téléradiologie Low-Cost’ Faudrait-il, comme l’ont testé les Britanniques ? Autonomiser les manipulateurs d’électroradiologie pour travailler indépendamment de tout médecin, sauf lorsque l’assistance d’un médecin local s’impose (par ex. pour l’injection de produit de contraste dans l’éventualité d’une réaction indésirable) Équiper les structures radiologiques de dispositifs permettant seulement la transmission des images Centraliser les interprétations à distance dans des gros centres de télédiagnostic (en France, en Inde…) Limiter le rôle et la responsabilité du télé-radiologue à la seule interprétation des images 4

GRANDE BRETAGNE : ce qu’il faut éviter de reproduire chez nous … Difficulté de reconnaissance des certains termes utilisés dans le CR par les radiologues Relations médiocres entre les téléradiologues et les cliniciens locaux Inflation de demandes d’examens (mauvaises indications et couverture médicolégale…) Relecture locale supplémentaire 5

TELERADIOLOGIE contre la raréfaction médicale ? Option n°2 = Recommandations du G4 de la radiologie, conforme aux recommandations européennes, américaines, australiennes… Faut il aller jusqu’à créer des structures téléradiologiques performantes, offrant simultanément Une transmission des images (fichiers DICOM) Une visioconférence Un contrôle à distance des appareillages (télépilotage) permettant au téléradiologue de garder le contrôle maximal et la responsabilité intégrale de son acte d’imagerie Vérification des indications au vu des renseignements cliniques Contrôle à distance du travail du manipulateur et des consignes de radioprotection Interprétation rapide, voire immédiate, de l’examen, Dialogues avec le patient et le médecin demandeur pour la suite à donner à l’examen Téléconférences multidisciplinaires pour la prise en charge des patients & la formation continue des professionnels de santé. 6

RECOMMANDATIONS EUROPEENNES ESR/UEMS White Paper Radiologue sénior qualifié dans son pays et inscrit localement Langue nationale Compte rendu définitif signé Information aux patients Intégré à la formation initiale et continue 7

EN FRANCE, rappel chronologique Travaux préparatoires 2000 – 2005 Entretien G4/DHOS été 2005 Séance JFRx2005 ( DHOS présente) Mise en place d’un groupe de travail décembre 2005 Séance JFRx 2006 (DHOS absente) Document DHOS diffusé aux ARH Projet G4Rx (Novembre 2006) validé par CNOM Séance JFRx 2008 (DHOS absente) Rapport IGAS CGES 2009 : valide les recommandations du G4Rx Recommandations du CNOM sur la télémédecine 8

LA TELETRANSMISSION d’images = outil technique LA TELERADIOLOGIE = mode d’exercice médical (reconnue depuis la loi du 9 août 2004) La téléradiologie centrée sur le patient: - Pour améliorer le service médical rendu et non le dégrader - En respectant les règles de déontologie : exercice médical, information au patient… En conformité avec les recommandations du guide du bon usage (SFR 2012) La téléradiologie = acte radiologique : - Conclu entre le médecin radiologue et son patient - Effectué par et sous la responsabilité du radiologue 9

LA TELERADIOLOGIE Ne doit pas servir de prétexte à : La diminution du nombre de radiologues Pallier des décisions sans fondement, comme celles d’attribuer des équipements sans les ressources humaines adéquates Recouvre deux types de situation: La téléexpertise Le télédiagnostic

LE TELEDIAGNOSTIC Après validation, suivi et interprétation d’un examen pour une structure distante pouvant réaliser un acte avec les moyens techniques et en personnel paramédical mais en l’absence d’un radiologue sur place. Définir les responsabilités Rédiger des protocoles de réalisation de l’acte de la transmission des données Entretenir des contacts entre les équipes (matériel, protocoles, stages) 11

LA TELE-EXPERTISE Demande d’un niveau d’expertise supérieur pour une structure distante d’un examen réalisé en présence et sous la responsabilité d’un radiologue. (neuro radiologie, radio pédiatrie ……) Peut se réaliser en temps réel ou différé. Procédure largement répandue avec de multiples modalités.

POSITION du CNOM Les six critères indispensables à l’exercice de la télémédecine: Nécessité d’une télémédecine dictée par l'état de santé du patient Impératifs de qualité Consentement éclairé du patient Secret professionnel Responsabilité Valorisation des actes de télémédecine.

EN BREF : les points forts Les radiologues sont convaincus de l’intérêt de la mise en place des TIC mais dans l’intérêt premier du patient et en respectant les règles de déontologie et de la qualité radiologique. La téléradiologie reste un acte radiologique à part entière ce qui implique d’en laisser la responsabilité intégrale au médecin radiologue, fût il à distance. L’engagement doit être volontaire, avec un contrat d’exercice déposé au CD-OM. 14

NOTRE EXPERIENCE Données ARS 15

NOTRE EXPERIENCE 16

NOTRE EXPERIENCE Le premier équipement de Téléradiologie à l’hôpital de Charleville date de 1997 : investissement de la Région ayant pour but de relier le CHU de Reims et son service de neuro-chirurgie aux différents SAU de la région (problème des traumatisés crâniens) En 1999 : les deux autres hôpitaux du territoire Nord-Ardenne sont équipés : Sedan et Fumay Par contre : transmission par modem et ligne Numéris et numérisation des films Rx 43% 17

NOTRE EXPERIENCE Puis deux éléments majeurs interviennent : 2002 la création d’une Fédération Médicale d’Imagerie qui prend en charge la radiologie sur les trois sites Nord Ardennais (Charleville – Sedan –Fumay) et l’arrivée en 2004 d’un scanner à Sedan. De plus et heureusement la Région met en place à cette époque (2004) une ligne haut débit : Télémus entre les quinze hôpitaux de la région. Les bases techniques d’une véritable transmission d’image étaient réunies. 43% 18

NOTRE EXPERIENCE Depuis cette amélioration technique majeure, la qualité a augmenté car plus de numérisation de films, les consoles de scanners sont reliées directement au console de télé radiologie et avec le haut débit toutes les images sont transférées rapidement. D’où l’augmentation des transferts de dossier de scanner en urgence entre Sedan et Charleville, 152 en 2006, 216 en 2007, 326 en 2008 puis environ 400 en rythme de croisière jusqu’en 2011 (arrivée du PACS à Sedan). Par contre l’envoi de dossier en télé expertise de Charleville vers Reims est passé d’environ 100 en 2008 à plus de 500 par an depuis quelques années. 43% 19

NOTRE EXPERIENCE Installation en octobre 2008 d’un PACS commun à Charleville et à Fumay avec la même base de donnée patients qui va transformer la prise en charge des patient de cette structure. L’arrivée du PACS à Sedan en octobre 2011 va là aussi transformer la prise en charge facilitant les échanges entre les trois structures et supprimant pratiquement complétement l’utilisation de la console dite de Télémédecine 20

NOTRE EXPERIENCE Par contre gros point noir le réseau Télémus dimensionné à l’époque pour une transmission d’image compressée uniquement pour les urgences ne suffit pas à l’utilisation en pratique quotidienne du PACS dans son intégralité sur les trois sites. 21

NOTRE EXPERIENCE Heureusement une direction commune existe depuis quelques mois entre les trois structures qui a permis d’installer un lien Hertzien très haut débit (150 Mégabit) entre nos hôpitaux permettant une utilisation optimale de tous nos outils informatique en commun (Pacs, Ris, et même serveur d’application) Grâce à la télé radiologie nous avons pu donner un sens à la notion de Territoire Hospitalier Radiologique notamment en urgence où le site pivot de Charleville sert de support à l’interprétation : c’est du télédiagnostic. La télé expertise s’exerçant surtout entre Charleville et Reims pour des avis de prise en charge neurochirurgicale. 22

NOTRE EXPERIENCE : Serveur de diffusion Consultation des examens d’imagerie médicale Le centre hospitalier de Charleville-Mézières s’est doté d’un serveur de résultats des examens pour mieux communiquer avec vous. Il vous offre la possibilité de vous connecter via internet à l’hôpital pour consulter et/ou télécharger les résultats de vos examens d’imagerie médicale. Il réduit votre temps d’attente pour obtenir vos résultats. A terme, il diminuera le nombre de médias édités (papier, films, CD, DVD, …) Il respecte votre confidentialité et vos droits. Vos résultats seront visibles de manière anonyme. C’est un accès internet simple et sécurisé. Où ? A l’adresse internet : https://imagerie.ch-charleville-mezieres.fr Ou sur notre site web : www.ch-charleville-mezieres.fr Rubrique « Usager – Rendez-vous» ou « Professionnel de santé» 23