TROUBLES PSYCHOTIQUES DU SUJET AGE

I - GENERALITES A - Spécificités du contexte gériatrique B – Epidémiologie

A - Spécificités du contexte gériatrique -Altérations sensorielles Interprétations, méfiance, irritabilité -Altérations sociales Carences affectives, solitude, sensibilité aux événements -Vieillissement cérébral Altérations cognitives et mnésiques Sensibilité au stress et aux agressions -Augmentation du risque iatrogène

B – Épidémiologie (1) -  espérance de vie  vieillissement de la population   de la morbidité liée à l’âge  Troubles mentaux: une des premières causes de morbidité les 3/5 des incapacités liées au vieillissement (OMS)   charge importante en terme de santé publique.   + problèmes de nature légale et éthique.

B- Epidémiologie (2)‏  Peu d’études sur troubles psychotiques de la PA  Un sujet sur dix va vivre durant sa vieillesse une expérience délirante mais frontière étroite avec les syndromes confusionnels (diagnostic différentiel)‏

II - DEFINITIONS A – La psychose B – Le délire

A- La psychose (1)‏  Structure psychologique avec trouble de l’identité  Perturbation dans la prise de conscience de soi  Altération profonde des relations du sujet avec son environnement

A- La psychose (2)‏ LA PSYCHOSE : Ancien terme = aliénation du moi Aliénation par une modification radicale des rapports de l’individu avec la réalité  Non pas ou pas seulement sous forme d’expériences délirantes ou hallucinatoires  Mais sous forme d’une croyance inébranlable à cette conception du monde

A- La psychose (3)‏ -perte de contact avec la réalité, altération des perceptions, vécu allant jusqu’au délire constitué avec croyance irréductible -absence de conscience des troubles par sujet -désorganisation du comportement social et affectif  Cette radicale étrangeté de la psychose

B – Le délire (1) -Étymologie : être à côté du sillon -Pas constitutif de la structure psychotique. = symptôme qui signe désorganisation d’une personnalité+ tentative de renouer avec la réalité = déformation subjective de la réalité + croyance du sujet à cette néoréalité, + conviction inébranlable

B- Le délire (2)‏  Aspects sémiologiques -Caractère aigu ou chronique -Thèmes -Mécanismes -Degré de systématisation -Mode d’extension -Degré de conviction -Participation émotionnelle

B- Le délire (3)‏ -Organisation déterminée par niveau des performances cognitives du sujet âgé -Thèmes les plus fréquents: Persécution (vol)‏ Hypocondriaques Troubles de l’identification Syndrome de Capgras Syndrome de Frégoli Délire abandonnique

III – PSYCHOSES SPECIFIQUES A LA VIE TARDIVE? A- Evolution des classifications B- La schizophrénie à début tardif

A-Evolution des classifications 1. DSM III (1980) : pas de schizophrénie > 45 ans 2. DSM III R (1987): l’âge n’est plus un critère, mais la schizophrénie de survenue tardive existe et débute après 45 ans 3. DSM IV (1994) : l’âge n’est plus un critère, 4. CIM X (1992) : pas de référence aux critères d’âge, mais PHC = F 28

B- La schizophrénie à début tardif (1)‏ D’abord décrite par M. BLEULER (1943),  Confirmée en 1957 par JANZARIK avec un âge moyen de début vers 67 ans.  Notion d’une personnalité prémorbide équilibrée, avec tendances latentes à : la pensée magique, au comportement autiste ou aux idées de préjudice mais aussi avec manque d’humour, hostilité, froideur, suspicion, réserve… La période de la sénescence apparaît alors comme une phase critique, favorable à la décompensation psychotique.

B- La schizophrénie à début tardif (2) Cette apparition tardive pose la question de l’intervention d’un stress environnemental, psychodynamique, somatique, iatrogénique ou endogène induit par étapes du vieillissement sur personne ayant un seuil vulnérabilité élevé.

B- La schizophrénie à début tardif (3)‏ Clinique - Thèmes les plus fréquents: persécution,spoliation - Richesse hallucinations visuelles, tactiles et olfactives - Fréquence automatisme mental - Moins trouble du cours de la pensée - Plus de troubles affectifs - Rem: description ressemblant à celle de la PHC

IV- DEVENIR DES « PSYCHOSES » AU COURS DE LA VIEILLESSE A- Schizophrénie et délires chroniques B- Troubles délirants et maladie bipolaire

A- Schizophrénie et délires chroniques (1)‏ - Concernent donc les schizophrénies diagnostiquées durant la vie adulte et les délires chroniques systématisés de cette période - Ces délires vieillis auraient tendance à s’atténuer durant la vieillesse, surtout la schizophrénie, beaucoup moins les états paranoïaques.

1 - Schizophrénie  Devenir des symptômes de la schizophrénie : 62 % disparaîtraient dans le grand âge 11 % s’atténuent 27 % restent inchangés ou s’aggravent  Symptômes résiduels de la schizophrénie: indifférence, retrait affectif, aboulie, négativisme, maniérisme, stéréotypies, mutisme ou semi-mutisme => Les manif. délirantes, symptômes productifs/positifs se sont estompés

2- La PHC -entité nosographique typiquement française -décrite par Ballet débute entre 40 et 50 ans voire troisième âge, +++femme -thème principal du délire : persécution -mécanisme : hallucinatoire -automatisme mental -participation thymique principalement dépressive -évolution chronique, mise à distance du délire avec parfois réactivation

3- La paraphrénie -Délire chronique apparaissant autour de la cinquantaine - Thèmes riches, fantastiques -Mécanisme imaginatif -Absence d’élément dépressif, patient plutôt optimiste qui passant souvent pour un original, sans demande de soin -Pas de détérioration intellectuelle

4- La paranoïa -Délire systématisé - Mécanisme interprétatif -Thème de persécution avec : conflits de voisinage, accusation de vol, de disparition d’objets et de divers préjudices, délires de jalousie -Possibilité d’actes agressifs, une des causes d’HO de la PA -Pas de détérioration intellectuelle

B- Troubles délirants et maladie bipolaire (1)‏ Maladie bipolaire = ancienne PMD 1-Les troubles bipolaires à début précoce classique tendance à s’estomper avec le vieillissement. - Espacement des cycles - Les états délirants maniaques ou mélancoliques  de la confusion - Thèmes similaires de ceux de l’adulte

B-Troubles délirants et maladie bipolaire (2)‏ 2-Les troubles bipolaires à début tardif : - Apparaissent > 50 ans, chez des sujets ayant présenté des accès seulement unipolaires ou « vierge » de tout passé dysthymique - Évoluent par poussées de plus en plus rapprochées et longues - La confusion, l’agitation, la stupeur y seraient très fréquentes - thèmes délirants = le corps (  de COTARD), l’alimentation, l’habillage, la ruine

V- TROUBLES PSYCHOTIQUES AU COURS DE LA DEMENCE  A-Troubles délirants  B- Thèmes  C- Psychopathologie

V-TROUBLES PSYCHOTIQUES AU COURS DE LA DEMENCE Manifestations délirantes/hallucinatoires ++ aux stades précoces, Peuvent ressembler aux manifestations des autres psychoses Phénomènes délirants plus simples, peu ou mal organisés … Sévérité démence / symptomatologie délirante inversement liées.

V-TROUBLES PSYCHOTIQUES AU COURS DE LA DEMENCE. Question d’une « pathologie psychotique » chez le dément. Surtout depuis l’identification de F. cliniques telles que la Démence à Corps de Léwy (DCL) où les patients présentent + d’hallucinations que dans la DTA (80 % contre 20%).

A- Les troubles délirants (1)‏ -Révélateurs de l’affection ? -S’articulent autour des oublis. -Débouchent sur des idées :  de déplacement d’objets, de vol d’objets  d’intrusion au domicile, voire d’empoisonnement. -Favorisés par :  une personnalité antérieure narcissique,  ou par des antécédents psychiatriques, -Lors de l’ évolution poursuite des phénomènes délirants possible.

A- Les troubles délirants (2)‏  Chez le sujet dément avéré = idées délirantes  plutôt que délires vu :  le manque de structuration  et l’insuffisance de coordination des pensées entre elles

B- Thèmes thèmes délirants les + fréquents :  le vol  le préjudice  l’infidélité  le délire de jalousie dans 15 % des cas

C- Psychopathologie (1) Dans la démence, comprendre le caractère « antidépressiogène » du délire =  ne pas se laisser rattraper par l’abîme dépressif  penser autrement le vide psychique  tenter de mettre encore du lien entre lui et ce qui l’entoure,

C- Psychopathologie (2)‏ Toutes ces idées, tous ces fantasmes (d’abandon, d’impuissance, de déchéance..) seront intégrables ou non dans un délire de jalousie ou de préjudice, mais si l’on voit la maladie comme ce qui tend à éviter la catastrophe, ils servent avant tout à protéger l’équilibre psychique défaillant du dément.

VI- TROUBLES DELIRANTS SURVENANT A L’AGE TARDIF: DAT A- Description clinique B-Spécificités / délire adulte jeune C- Facteurs favorisants D- Mécanismes psychopathologiques

A- Description clinique (1)‏ -Délire le + souvent construit, structuration paranoïaque, - + ou – systématisé, en fonction probablement du niveau cognitif -Fait référence à la situation de la PA, sphère actuelle d’intérêts, d’activités. -Thèmes de persécution, de préjudice et hypochondriaques = les + fréquents. -Mécanismes dominants = interprétatifs et imaginatifs +/- hallucinations

A- Description clinique (2)‏ -Début souvent insidieux, contenu assez pauvre avec un thème restreint. -Réactions émotionnelles + modification de l’humeur sont habituelles. -Troubles du comportement possibles si le délire évolue (refus des contacts habituels, claustration, démarches quérulentes auprès des instances policières et juridiques, conduites agressives)‏

A- Description clinique (3)‏  DONC DAT=  Syndrome délirant interprétatif et imaginatif  Marqué par des idées de préjudice, des sentiments de persécution,  Mais avec parfois aussi des HALLUCINATIONS, plutôt auditives  S’y associent des perturbations émotionnelles et affectives évidentes.

B- Spécificités / délire adulte jeune (1) -Multiplicité de facteurs dans la genèse du délire -Proximité entre délire et onirisme => idées fixes ou images résiduelles post-oniriques possibles. -Si tableau évoquant une « BDA », chercher l’état confusionnel => bilan étiologique complet -Autre transition possible de troubles du caractère « accentués » par l’âge vers une attitude de récrimination et de délire authentique : limite parfois difficile entre idées insensées +/- critiquées et un délire franc

B- Spécificités / délire adulte jeune (2)  Rôle -de la personnalité antérieure -des modifications du caractère liées au vieillissement -de l’altération de la sensorialité -d’une fragilisation cérébrale -de la mémoire fléchissante, en dehors de démence -de la précarité familiale et sociale -Existence d’un passé douloureux

B- Spécificités / délire adulte jeune (3) - - Le DAT est fréquemment associé à une symptomatologie dépressive concomitante ou alterne avec son atténuation : association entre début tardif et éléments délirants dans la dépression - différence de contenu entre délire de l’adulte et DAT : Chez le SA, le délire se rapporte à son environnement immédiat avec des thèmes de vol et de privation

C- Facteurs favorisants « pathologies de l’isolement » -Désafférentation sociale -Modifications d’existence : événement déclenchant -Attitude entourage, sentiment d’insécurité -Niveau socio-économique défavorable -Généralement pas d’ATCD psychiatriques -Sexe féminin (75%)‏

D- Mécanismes psychopathologiques (1)‏ 1-Le délire comme mode d’adaptation - délire tardif comme façon personnelle d’organiser le monde dans lequel on vit - = réaction bio-psycho-sociale de valeur adaptative - -La vieillesse = âge des pertes, période de crise, fragilisation du Moi, blessures narcissiques - - = signe d’une activité mentale autour d’une défaillance

D- Mécanismes psychopathologiques (2)‏ 2-Le délire comme système de défense -Le sujet âgé utilise deux mécanismes défensifs massifs: le déni et la régression -Dans DAT c’est surtout le déni qui fonctionne mais aussi le déplacement et la projection qui participent aux thèmes de persécution et de préjudice propriété,santé,réputation valeurs qui risquent d’être perdues

D- Mécanismes psychopathologiques (3)‏ 3- Le délire, construction d’un monde possible -Le délire comme modalité de lutte contre isolement, solitude affective et dépression -Valeur de remplissage d’un vide et restitution de sens à l’existence

D- Mécanismes psychopathologiques (4)‏ -Le délire tardif en parvenant à assurer une certaine continuité du Moi éviterait la souffrance dépressive -Donc fonction positive du délire d’où prudence dans la suppression médicamenteuse du délire

VII STRATEGIES THERAPEUTIQUES A- Les pathologies vieillies B- Les pathologies démentielles C- Les pathologies tardives

VII STRATEGIES THERAPEUTIQUES Tenir compte de la catégorisation nosographique du trouble la compréhension psychopathologique

A- Les pathologies vieillies -Traitements antérieurs bien tolérés (NL classiques ou NAP) maintenus avec parfois diminution de posologie -Relai par antipsychotique à évaluer

B- Les démences Utilisation prudente des antipsychotiques avec surveillance effets secondaires -efficacité modeste -parfois mal tolérés ( DCL)‏ -prescrits si idées délirantes/hallucinations: Trop anxiogènes Provoquant des troubles du comportement -toujours traiter dans l’esprit d’une atténuation

C- Les pathologies tardives (1)‏ Traitement chimiothérapique Vécu anxieux franc + éléments dépressifs: antidépresseur (IRS car pas d’effet dopaminergique) combiné avec doses filées antipsychotiques Obtenir l’atténuation du délire plutôt que sa disparition trop rapide

C- Les pathologies tardives (2)‏ Traitement psychothérapique Indispensable Gagner la confiance du SA Aménagement du patient vis à vis de ses idées délirantes

C- Les pathologies tardives (3)‏ -Intervention auprès de l’entourage afin d’améliorer interrelations négatives -Hospitalisation -Agir sur facteurs favorisants: Correction handicap sensoriel Comblement solitude, ennui Solution au sentiment d’insécurité…

VIII- CONCLUSION (1)‏ Envisager le SA souffrant d’un trouble délirant dans une approche globale tenant compte des dimensions: -psychologique -socio-affective -somatique -et de ses antécédents

VI- CONCLUSION (2)‏ Valeur de la sémiologie pour repérer -Psychoses vieillies, PHC vieillissantes -Démences débutantes, -Sujets délirants tardifs parmi lesquels fréquents troubles dépressifs tardifs Où dynamique dépressive sous-jacente Mais où la caractérisation clinique est altérée par prédominance du délire Ne pas les méconnaître afin d’adapter le traitement