De la prise en charge symptomatique à la prise en charge palliative Dr Emilie MOUCHET, Équipe mobile de soins palliatifs-Centre SPILLMANN CHU de NANCY

La Douleur Palier de l’Organisation Mondiale de la Santé ( douleur par excès de nociception): http://tpeantidouleur.e-monsite.com/pages/la-douleur/les-echelles-de-mesure.html

Prescription Voie d’administration simple, fiable, adapté (voie orale+++) Prises régulières /durée d ’action de la molécule - Anticipation des accès douloureux Doses maximales Effets secondaires L ’équi-analgésie : passage d ’une molécule à l ’autre, d ’une voie d ’administration à l ’autre Pas d’utilisation de produit de la même classe ayant la même cinétique

Antalgiques de palier 1 - Le paracétamol : 1g toutes les 6h , max admis : 1g toutes les 4h (douleur cancéreuse) PO, Suppo, Voie injectable non disponible en ville Les AINS : attention chez la PA, limiter la durée de prescription L’acupan : Ampoule de 20mg/2ml ( voie IV lent ou IM, SC: hors AMM, PO sur un sucre: hors AMM) 1 injection toutes les 4 à 6h ou en continu en SE ( max 120 mg/J)- ne pas mélanger Delai : 30 à 60 min, durée d’action : 4 à 6h

Antalgiques de palier 2 (1) - La codéine : association paracétamol/codéine, LP, (buvable) 1/6 équivalent PO morphine Delai d’action : 1h (LI) 2h ( LP)- durée d’action : 4h (LI) 12h (LP) EI : identique à la morphine. Prévention constipation-systématique

Antalgiques de palier 2 (2) Le tramadol : LI, LP sur 12 ou 24h buvable injectable (prescription initiale hospitalière) Equianalgésie : 1/6 à 1/10 équivalent PO morphine Delai d’action : 1 à 2h ( LI), 5h (LP) -durée d’action : 5 à 7h (LI), 12H (LP) Posologies : voie orale : 400 mg / j maxi voie injectable : 600 mg/j maxi

Antalgiques de palier 2 (3) Sujet âgé> 75 ans, ins. rénale ou hépatique : allonger l’intervalle de prise - non si Cl<10 ml/min EI : confusion, tb digestifs, somnolence, sueurs, sécheresse buccale, hypo chez patient diabétique, diminution du seuil épileptogène CI : épilepsie non contrôlée Interactions : IMAO ( CI), méd. qui diminuent seuil épileptogène (AD, nefopam…),sd sérotoninergique avec IRS

Antalgiques de palier 3 (1) Morphine orale : LI, LP (skenan : possibilité d’ouvrir les gélules) , buvable (oramorph 1gtte = 1,25 mg de morphine ) Morphine injectable IV ou SC Oxycodone orale LI, LP, orodispersible : 2x plus puissant que la morphine Oxycodone injectable (réserve hospitalière)

Antalgiques de palier 3 (2) Patch de fentanyl transdermique (25 microg = 60 mg équivalent PO morphine ) : douleur stable, délai d’action : 12h, durée : 72h, attention à la fièvre Sophidone : deuxième intention, cancérologie : 7,5 x plus puissant que la morphine Fentanyl transmuqueux : uniquement ADP, cancérologie (ne pas dépasser 4 prises par jour, titration obligatoire)

Antalgiques de palier 3 (3) Les effets secondaires Constipations à prévenir Somnolence Nausées/vomissements (au début) Sécheresse buccale Confusion/hallucinations Dysurie Effets dépresseurs respiratoires

Rotation des opioides Changement d’un opioide par un autre Quand diminution du rapport bénéfice/risque Dans les règles d’équianalgésie

Les douleurs neuropathiques (1) Les antidépresseurs : Essentiellement tricycliques : laroxyl *, anafranil*, tofranil* Formes : comprimé, solution buvable (gouttes) Réelle action antalgique à de posologies moindres que pour une dépression Dose progressive et adaptée à chaque patient Informer le patient de l’effet retardé EI : sédation, hypo TA, sécheresse buccale, RAU, constipation- attention +++ sujets âgés CI : glaucome à angle fermé, adénome prostate, IDM récent, trouble du rythme Interactions : tramadol, IRS

Les douleurs neuropathiques (2) Les antiépileptiques: gabapentine Neurontin*: algies post zostérienne et neuropathie diabétique- en 3 prises : max 3600mg/j prégabaline Lyrica*: DN périphériques et centrales- en 2 prises : max 600mg/j Posologie croissante ( 3 à 7 jours de délai avant augmentation) Effet différé EI : somnolence ++-vertiges-bouche séche-sensation d’ébriété-prise de poids Problème du rivotril ?

Les Co-analgésiques Approches non / médicamenteuses : corticothérapie PO, IV ou SCL Spasmolytiques PO ou injectable Biphosphonates - métastases osseuses (! fonction rénale) Radiothérapie/ Cimentoplastie… Relaxation, hypnoanalgésie

Soins palliatifs : Premières définitions « Tout ce qu’il reste à faire quand il n’y a plus rien à faire » (Dr Thérèse Vannier, 1976) « Soins actifs et complets donnés aux malades dont l’affection ne répond plus au traitement curatif » (OMS, 1990)

Soins palliatifs : Définition SFAP (1) Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs, Assemblée Générale du 4 mai 1996, Toulouse Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave, évolutive ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes, et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle

Soins palliatifs : Définition SFAP (2) Les soins palliatifs et l'accompagnement sont interdisciplinaires Ils s'adressent au malade en tant que personne, à sa famille et à ses proches, à domicile ou en institution La formation et le soutien des soignants et des bénévoles font partie de cette démarche

Soins palliatifs : Définition SFAP (3) Les soins palliatifs et l'accompagnement considèrent le malade comme un être vivant et la mort comme un processus naturel Ceux qui les dispensent cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables. Ils se refusent à provoquer intentionnellement la mort

Soins palliatifs : Définition SFAP (4) Ils s'efforcent de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu'au décès et proposent un soutien aux proches en deuil. Ils s'emploient, par leur pratique clinique, leur enseignement et leurs travaux de recherche, à ce que ces principes puissent être appliqués

Les soins palliatifs dépassent largement les soins terminaux

Soins palliatifs exclusifs = prise en charge symptomatique +++ de la maladie incurable Objectif : confort et qualité de vie, accompagnement du patient et de l’entourage Soutien des équipes soignantes À domicile ou en institution Spécificités gériatriques

Fréquence de la pathologie cancéreuse Spécificités gériatriques liées au patient Spécificités des pathologies Fréquence de la pathologie cancéreuse Fréquence des insuffisances terminales d’organes (insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, etc.) Fréquence des poly-pathologies avec défaillances en « cascade » Fréquence des atteintes cognitives associées (démence de type Alzheimer, autres démences, etc.) DIA 4. Les spécificités gériatriques des soins palliatifs sont d’abord liées au patient et aux pathologies devenues fréquentes avec l’avancée en âge. La pathologie cancéreuse est fréquente. Les insuffisances terminales d’organes deviennent monnaie courante : insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire et insuffisance rénale sont les plus fréquentes. Les poly-pathologies, associant diverses pathologies chroniques et des affections aiguës intercurrentes posent des problèmes spécifiques, à la fois évolutifs, avec des défaillances en cascade, et des difficultés thérapeutiques (poly-médication, absence d’études cliniques, effets secondaires, interactions médicamenteuses). Les atteintes cognitives, dont le premier facteur de risque est l’âge, sont évidemment plus fréquentes en gériatrie, et posent des problèmes particuliers du fait de possibles troubles du comportement et de difficultés de communication.

Patient parfois déjà en état de grande dépendance Spécificités gériatriques liées au patient Une évolution très incertaine Patient parfois déjà en état de grande dépendance Alternance d’épisodes aigus et de « mieux contre toute attente » Expression clinique « bruyante » de problèmes intercurrents curables (fécalome…) Difficultés d’établir un pronostic vital Soins palliatifs parfois sur une longue durée DIA 5. Nous avons vu que l’éventail des pathologies devient spécifique avec l’âge mais également leur évolution, devenue très incertaine et donc difficile à anticiper: Souvent, le patient est déjà en état de grande dépendance, physique et/ou psychique. On sait, dans ces situations, le risque de décompensations aiguës en cascade de toutes les fonctions. Les altérations cognitives entravent le patient dans sa capacité à exprimer ses troubles, rendant leur détection et leur diagnostic plus difficiles. L’évolution est souvent marquée par une alternance d’épisodes aigus et d’améliorations survenant contre toute attente. Le cumul des pathologies et l’usure physiologique liée à l’âge rendent l’estimation d’un pronostic vital très aléatoire. Cet état de fait peut être difficilement vécu par le patient, les soignants et les proches. Les soins palliatifs s’étalent parfois sur une longue durée, d’autant plus que le début de la période palliative est moins claire que chez le sujet jeune. Chez ce dernier, elle débute avec l’annonce de la maladie grave et de son caractère létal. Chez le sujet âgé, les pathologies évoluent souvent depuis déjà longtemps, leur caractère létal dérive progressivement de leur chronicité cumulée, et on ne guérit pas de la vieillesse… « Ce temps qui s’étire expose au risque d’épuisement et d’une relation qui s’appauvrit », comme le disent Marie-Pierre Hervy, Véronique Morize et Annick Sachet dans la Lettre de la SFAP n°17.

Spécificités gériatriques liées au patient Du fait des altérations cognitives Difficulté d’évaluer les symptômes : douleur et autres signes d’inconfort Difficulté d’évaluer le désir propre du sujet Difficulté de communication Du fait du grand âge Spécificité des thérapeutiques (interactions médicamenteuses) - risque iatrogénie +++ Spécificité de l’évaluation DIA 6. Des pathologies spécifiques, une évolution incertaine… et des altérations cognitives qui engendrent des difficultés spécifiques elles aussi. Les altérations cognitives rendent plus difficiles, tout d’abord, le repérage et l’évaluation des symptômes, du fait d’une communication verbale très altérée voire absente. Il s’agit alors, pour les soignants, de développer des stratégies basées sur l’observation des comportements, comme cela a été développé pour l’évaluation de la douleur avec l’échelle Doloplus® et l’échelle ECPA (Échelle Comportementale douleur Personne Âgée). Cette approche, basée sur l’observation d’un tiers, oblige à une pratique d’équipe, avec confrontation des observations et des ressentis. Quand le sujet n’est plus capable d’exprimer son désir propre, que le soignant ne peut plus lui demander son « consentement éclairé », des décisions doivent pourtant être prises. Les divergences observées dans les pratiques cliniques témoignent de cette difficulté de décider « au mieux » pour le patient devenu incapable de donner son avis. Le travail pluridisciplinaire d’équipe et les liens tissés avec les proches - la personne de confiance si elle a été désignée, le tuteur, etc. - prennent alors toute leur importance dans la démarche d’une « décision éthique ». Comme on l’a vu, les altérations cognitives rendent difficile, voire impossible, la communication verbale, ces troubles s’ajoutant aux altérations sensorielles fréquentes chez le sujet âgé (troubles de la vue, hypoacousie surtout). Le grand âge et donc le vieillissement physiologique entraînent, eux, Des spécificités thérapeutiques, du fait de la nécessaire adaptation des traitements habituellement utilisés au métabolisme des sujets âgés, et notamment à leur fonction rénale amoindrie, et du fait de la fréquence des interactions médicamenteuses chez ces patients poly-médicamentés. Ils entraînent également des spécificités d’évaluation.

Spécificités gériatriques liées à l’entourage Entourage absent (ces patients sont parfois totalement isolés) Le conjoint est lui-même âgé ou malade (perte d’autonomie et/ou altérations cognitives chez l’aidant) Les enfants peuvent être dans la situation d’avoir leurs deux parents en difficulté en même temps, travaillent, résident parfois loin, eux-mêmes ont leurs enfants, parfois leur propre pathologie… DIA 8. Les spécificités viennent également, non plus du patient, mais de son entourage. Quand l’entourage est absent. Ces patients sont parfois totalement isolés, le conjoint étant déjà décédé, les enfants absents, géographiquement éloignés ou non impliqués, la famille ayant fait un deuil anticipé ou étant désinvestie d’un accompagnement qui dure depuis trop longtemps. Quand le patient est âgé, le conjoint l’est en général également, voire lui-même atteint d’altérations cognitives ou physiquement dépendant. Les enfants, parfois déjà eux-mêmes vieillissants, peuvent être dans la situation d’avoir leurs deux parents en difficulté en même temps.

Spécificités gériatriques liées aux soignants Parfois accompagnement de patients qu’ils connaissent depuis longtemps (charge affective importante, attachement ou rejet, risque de « projection » et de burn-out) Leur compétence doit être double: gériatrique palliative DIA 9. Les spécificités gériatriques des soins palliatifs sont également liées aux soignants. Ils accompagnent des patients qu’ils connaissent depuis longtemps. La charge affective est donc très importante et expose au risque de projection de ses propres peurs et de ses propres défenses, au risque d’épuisement, de burn-out. La compétence des soignants doit être double, à la fois gériatrique et palliative : - Ils doivent être formés à la prise en charge gériatrique, qui se caractérise par sa durée, les résidents restant en général plus d’un an dans l’institution ; par la mise en place d’un projet de vie individualisé, qui sous-tend un projet de soins régulièrement réévalués et adaptés aux besoins évolutifs du patient ; et par des objectifs de maintien de la qualité de vie et de l’autonomie du patient et de respect de la dignité. Dans le contexte gériatrique, la maladie d’Alzheimer demande une formation spécifique, du fait des troubles cognitifs qui affectent la communication et favorisent les troubles du comportement, et du fait qu’elle affecte tout particulièrement l’entourage. - La compétence palliative est a priori indispensable puisque aucun soignant ne peut exercer en institution gériatrique sans être un jour confronté à des situations de fin de vie. Encore une fois, l’insuffisance de formation, initiale ou continue, l’insuffisance de soutien des équipes exposent les soignants, affectivement très impliqués et qui doivent vivre des deuils de façon répétée, à un épuisement physique et psychologique redoutable, pour eux-mêmes et pour les patients.

Principaux symptômes inconfortables en fin de vie Douleurs Troubles de l’état général: asthénie, anorexie, fièvre… Troubles respiratoires Troubles digestifs Troubles psychiques : confusion,agitation… Troubles urinaires, cutanés… DIA 3. Il convient de rechercher les principaux symptômes inconfortables en fin de vie, se surajoutant à la douleur (qui doit bien sûr être systématiquement recherchée, évaluée et traitée). Les troubles de l’état général, tels que l’asthénie, l’anorexie (devant laquelle il faut privilégier le plaisir de manger), la déshydratation (nécessitant des soins de bouche attentifs pour humidifier la sphère buccale). Les troubles digestifs, tels que les nausées et les vomissements, le reflux gastro-oesophagien, la constipation ou la diarrhée. Les troubles respiratoires avec, en premier lieu, la dyspnée, souvent mieux tolérée par le patient que par l’entourage - il est donc important de rechercher le ressenti du patient -, la toux et l’encombrement bronchique ou laryngé (responsable du râle de l’agonie). Les troubles psychiques, tels que l’anxiété, les troubles du comportement, la confusion, les troubles du sommeil. Les troubles urinaires sont dominés par l’incontinence et la rétention, particulièrement inconfortable et douloureuse. Les troubles cutanés sont fréquents, du fait de l’immobilisation, de la dénutrition, de la déshydratation, de l’incontinence… autant de facteurs qui concourent à menacer la peau. Les risques majeurs sont les escarres et les mycoses. L’hypercalcémie maligne parfois retrouvée (notamment quand existent des métastases osseuses), qui induit des troubles cognitifs à type de confusion et peut facilement être traitée. Les situations de crise comme les asphyxies aiguës ou les hémorragies brutales extériorisées, qu’il faut savoir envisager pour établir à l’avance un protocole d’urgence de sédation et d’anxiolyse, si elles surviennent. Pour conclure, ces symptômes doivent être prévenus, recherchés et traités autant que possible. Les soins qui y sont rattachés doivent faire l’objet de protocoles établis en équipe, connus de tous et utilisés par tous. Le soulagement de ces symptômes est un des objectifs essentiels de la démarche palliative.

Soulagement des symptômes en fin de vie d’après B Soulagement des symptômes en fin de vie d’après B. MOUNT (Royal Victoria Hospital, Montréal) Traiter la cause du symptôme Prévenir le symptôme Soulager le symptôme Garder le patient le plus valide possible Préserver les facultés intellectuelles Privilégier la voie orale Ne pas écarter une pathologie curable non liée à la maladie incurable DIA 2. Le soulagement des symptômes en fin de vie obéit à quelques principes généraux, tels que ceux définis par B. Mount, du Royal Hospital de Montréal : Traiter la cause du symptôme, quand cela est possible (effet iatrogène d’un traitement, une autre pathologie curable) Prévenir le symptôme Soulager le symptôme complètement Garder le patient le plus valide possible Préserver les facultés intellectuelles Privilégier la voie orale Soulager est toujours une urgence

Les symptômes respiratoires

La dyspnée Ressentie par le patient, à évaluer Traitement étiologique (si possible) Antibiothérapie : Rocéphine possible en SC Corticothérapie Aérosols Diurétiques : Lasilix possible en SC ( hors AMM) Traitements non spécifiques les morphiniques par voie orale ou parentérale: augmentation de 25 à 50% de la dose administrée à visée antalgique ou dose filée Surveillance +++: amélioration du symptôme et FR> 10 cycles/min Seul traitement ayant prouvé sont efficacité dans la prise en charge symptomatique, palliative de la dyspnée O2 non systématique - Symptômes anxiogènes : anxiolytiques

L’encombrement bronchique Symptôme très fréquent en soins palliatifs en particulier dans la phase terminale «Faut-il fluidifier les sécrétions ou les assécher? » Évaluation +++ : possibilités thérapeutiques, espérance de vie estimée du patient (phase agonique), consensus équipe – patient – famille Traitement étiologique si possible (ATB, kiné, …) Traitements symptomatiques: Diminution des apports (hydrat : 250cc) diurétiques Scopolamine : patch (ttes les 72h, non remboursé), injectable (1 à 10 ampoules/24h en discontinue ou continue) À privilégier si râles agoniques

Les symptômes digestifs

La constipation Moins de 3 selles par semaine et inconfort lié Surveillance Règles hygiéno diététiques Laxatifs osmotiques type macrogol, délai : 1 à 2 j ( prévention ++), posologie à adapter Laxatifs stimulants ( non remboursés) Laxatifs lubrifiants ( attention aux fausses route, non remboursés) Rectaux : si prise PO impossible ou en seconde intention : microlax, eductyl, glycérine, normacol, lavement (après TR objectivant une ampoule rectale pleine)

Les nausées/vomissements Traitement étiologique si possible : HTIC, troubles métaboliques ( hypercalcémie…), hospitalisation fréquente si syndrome occlusif … Traitement spécifique : Privilégier voie IV ou SC si vomissements Anti-émétique : dompéridone, métoclopramide (prokinétiques si pas d’obstacle, possible en continu dans une hydratation SC), antisécrétoires type SCOBUREN : surtout en cas d’occlusion (possible en continu) Vomissements rebelles : haldol, largactil (occlusion +++)

Les symptômes neuro-psychiques

Anxiété- angoisse-dépression-confusion PO : SERESTA, XANAX, parfois ATARAX ( non BZP) possible en injectable (attention aux effets anticholinérgiques) Injectable : HYPNOVEL ( réserve hospitalière) : si nécessaire à domicile HAD possible NL si BZP inefficaces, délire-hallucinations, confusion, risque de détresse respiratoire Tiapridal, largactil (très sédatif), haldol( anti productifs) - Antidépresseurs : attention tricycliques chez PA, ISRS : certains en solution buvable

Traitements médicamenteux Molécules DCI Nom commercial Formes galéniques ½ vie Oxazépam Seresta* Cp 10h Alprazolam Xanax* 12h Lorazépam Temesta* Bromazépam Lexomil* 20h Diazépam Valium* Cp- gouttes 32h Cloraz/dipotassique Tranxene* Gélule- cp IV- IM 40h

Traitements non médicamenteux Psychothérapie Relaxation Massage Réassurance …

La bouche Sécheresse buccale très fréquente : Bicarbonate de sodium 1,4% (gargarisme, batonnets ou compresses) éviter bains de bouche irritants utilisés en soins dentaire En l’absence de bicarb : ST Yorre Spray d’eau, artisial Coca cola, schweppes, ananas Glaçon Soins de bouche plaisir

La bouche Traitement d’une mycose : Privilégier la voie locale : DAKTARIN gel buccal : 1CM fois 4 par jour, à distance des repas ( CI si O2) FUNGIZONE : 1CC fois 4 par jour LORAMYC : 1 cp buccal muco adhesif une fois par jour Ne pas oublier de traiter les prothèses : hygiène et trempage dans chloréxidine aqueuse (20 min)

La bouche Ulcérations : Tamponnement à l’ULCAR fois 3 par jour Saignements : Tamponnements à l’EXACYL fois 3 par jour Douleur : XYLOCAINE visqueuse Bain de bouche morphine : dilution ORAMORPH dans 100ml d’eau stérile

Alimentation - hydratation en fin de vie Traitements dépendants de la phase de la pathologie et de l’espérance de vie On ne meurt pas de faim en fin de vie : « privilégier alimentation plaisir et soins de bouche +++» (cf SFAP) Alimentation artificielle rarement nécessaire Hydratation artificielle non systématique et privilégier la SC

Que ce soit à domicile ou en institution : Pluridisciplinarité Projet de soins => PROJET DE VIE reconnaissance du rôle et de la parole de chacun Formation Ressources ( intervention des équipes de SP ( EMSP, réseau), HAD, bénévoles …)

Ressources www.sfap.org Centre de ressources national FX Bagnoud : www.croix-saint-simon.org SOR 2002 sur les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte www.sfetd-douleur.org MOBIQUAL : Les soins palliatifs en établissements de soins et d’hébergement pour personnes âgées ou handicapées et à domicile FNCLCC : Standards, Options et Recommandations (SOR) : Nutrition en situation palliative ou terminale de l'adulte porteur de cancer évolutif, 2001

Merci de votre attention