PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES Testicules non descendus Cryptorchidie : Testicule spontanément et en permanence situé en dehors du scrotum en un point quelconque de son trajet normal de migration Ectopie : Migration du testicule en dehors de son trajet normal de descente (au niveau fémoral, racine de la verge) Anorchidie : Absence de testicule

PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES A: Cryptorchidie : Fréquence variable selon les séries et l ’âge à terme : 3 à 5% de testicule non descendu de 3 mois à 1 an : 0.8% 18 ans : de 0.3 à 0.8% Cote droit + fréquemment atteint Cryptorchidie bilatérale dans 30% des cas Chez les prématurés : 20 à 30 % de cryptorchidie qui devient 0.8% à l ’age adulte

PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES A: Cryptorchidie : Embryologie : testicule migré dans la région lombaire jusqu ’au scrotum A la naissance, le testicule peut encore migré et ce n ’est qu ’à la fin de la 1er année de vie que l ’on pourra parler de testicule non descendu

PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES A: Cryptorchidie : Migration testiculaire est mal connue Intrication des facteurs hormonaux et anatomiques seul un testicule normal peut migrer normalement conséquence : sur la fertilité risque de dégénérescence

PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES A: Cryptorchidie : Diagnostic : Interrogatoire : date de la découverte Palpation : testicule palpable mais non abaissable testicule non retrouvé : 30% des cas (intra abdominaux, inguinaux situés haut) recherche controlatérale Examens complémentaire : échographie IRM Scanner

PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES A: Cryptorchidie : Traitement médical : traitement hormonal : peu efficace

PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES A: Cryptorchidie : Traitement chirurgical Testicule palpable non abaissable : abaissement du testicule avec dissection du cordon et des ses éléments fixation sans traction dans le scrotum

PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES A: Cryptorchidie : Traitement chirurgical Testicule non palpable Laparoscopie ou abord inguinal d ’emblée testicule bas situé viable, abaissement chirurgical testicule haut situé : abaissement en 2 temps, auto transplantation

PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES B : Hydrocèle vaginale ou hernie inguinale communicante Hydrocèle, hernie inguinale du nourrisson et de l ’enfant correspondent presque toujours à une persistance du canal périnéo vaginal Clinique : masse de taille variable apparue dès la 1er enfance élastique, rémittente indolore, pas de volume à la toux

PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES B : Hydrocèle vaginale ou hernie inguinale communicante Technique chirurgicale : Abord voie inguinale horizontale basse incision inguinale avec exposition dissection des éléments du cordon des vaisseaux du canal déférent du sac ou canal périnéo vaginal vérification du contenu fermeture pariétale simple

PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES C : Phimosis sténose primitive de l ’orifice préputial rendant impossible le décalottage avant 1 ans : normal souvent dû à des adhérences du prépuce au gland intervention : excision du prépuce avec anastomose cutanéomuqueux

PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES D: Paraphymosis : Le décallotage prolongé laisse le prépuce rétracté en arrière du sillon balano prépucial entraînant un œdème du gland qui rend impossible la remise en place spontanée du prépuce Vue tôt : réductible après compression manuelle du gland Vue tard : traitement chirurgical avec section libératrice du prépuce

PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES E : Torsion du cordon spermatique : Ischémie aigue du testicule évoluant en l ’absence de traitement en sa nécrose Urgence chirurgicale

PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES B : Torsion du cordon spermatique : Diagnostic : avant tout clinique devant un début marqué par : douleur scrotale brutale, violente, unilatérale Interrogatoire : précise mode et heure de début recherche d ’épisode antérieur douloureux

PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES E : Torsion du cordon spermatique Examen physique : Hémiscrotum inflammatoire contenu scrotal dur, très douloureux, ascensionné signe négatif : pas de contexte infectieux récent (oreillon, …) urine claire pas de fièvre méat propre

PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES E : Torsion du testicule spermatique : Formes cliniques : Torsion incomplète ou sub aigue crise douloureuse à répétition spontanément résolutives imposent orchidopexie préventives bilatérale Torsion négligée vue tardivement : risque d ’évoluer vers l ’abcédation ou l ’atrophie testiculaire Forme du nouveau né ou du nourrisson : diagnostic difficile

PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES E : Torsion du testicule spermatique : Evolution et diagnostic : Après intervention précoce : restitution ad intégrum si vue et opéré tôt (avant 6 h) spermatogenèse souvent compromise risque d ’atrophie secondaire possible .En cas de retard diagnostic et thérapeutique : risque de nécrose testiculaire avec forte purulence et évolution vers la fistulisation risque d ’atrophie testiculaire secondaire

PATHOLOGIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES E : Torsion du testicule spermatique : Traitement : urgence chirurgicale absolue résultats sont d ’autant meilleurs que le diagnostic et le traitement sont précoces. Patient prévenu de la possibilité d ’une orchidectomie Technique : Abord scrotal et distension du cordon Appréciation de la vitalité du testicule si viable : fixation si nécrosé : orchidectomie

REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT Uropathie mal formatrice la plus fréquente de l ’enfant découvert : sur une infection urinaire sur une échographie anté natale plus rarement une insuffisance rénale

REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT Clinique : Reflux intéressant 8 à 9 filles pour 1 à 2 garçons Symptôme à l ’origine de la découverte du reflux : infection urinaire basse pyélonéphrite

REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT Infection urinaire : 30 à 50 % des enfants présentant une infection urinaire ont un reflux 30 % avec déjà des lésions rénales recherche systématique d ’une infection urinaire chez le nourrisson durant une stagnation de la courbe de croissance, diminution de l ’appétit

REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT Autres modes de révélation : recherche d ’un reflux en dehors de tout phénomène infectieux dans les cas de dilatation rénale anténatale. Antécédent de reflux dans la famille. Recherche dans le bilan d ’une protéinurie, d ’une HTA, insuffisance rénale

REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT Pathologie du reflux : reflux primitif : congénital Anomalie congénitale de la jonction vésico urétérale : trajet sous muqueux très court la croissance s ’accompagne d ’une maturation progressive de la jonction urétéro vésicale avec allongement du trajet sous muqueux entraînant un disparition du reflux (pour une anomalie modérée).

REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT Reflux secondaire acquis : Anomalie acquise de la jonction urétéro vésicale Altération acquise d ’un ou de plusieurs mécanismes antéreflux entraîne l ’apparition d ’un reflux secondaire défaut d ’évacuation vésicale : sténose de l ’uretère, maladie du col … Obstruction fonctionnelle : dys synergie vésico sphinctérienne mictionnelle Vessie hypo ou contractile Infection Vessie neurologique

REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT Résolution spontanée du reflux disparition dans 80% si les uretères sont fins, 40 % s ’ils sont dilatés cette évolution naturelle est la base de la prophylaxie antibiotique

REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT Exploration du reflux : cystographie : diagnostic du reflux cystographie radiologique rétrograde et mictionnelle cystographie isotopique

REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT Exploration du reflux : Étude du haut appareil : conséquence du reflux échographie rénale : non invasif qualité du parenchyme rénal dimension des reins VIV : réservé aux enfants porteur d ’un reflux de haut grade TDM : évolution, diagnostic de pyélonéphrite

REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT Exploration vésicale endoscopique et urodynamique endoscopie urétéro vésicale : vérifie la filière cervico urétérale (doute sur obstruction valve) étude endoscopique du trigone

REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT Traitement médical de reflux : antibioprophylaxie disparition spontanée du reflux reflux non infecté n ’est pas dommageable pour le rein Traitement médical ne guéri pas le reflux mais permet d ’éviter pendant des mois ou des années d ’infection urinaire et de pyélonéphrite en attendant la maturation vésico urétérale

REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT Principe du traitement médical : ATB sur une longue durée prophylaxie (1/4 de la dose) efficacité du traitement sur contrôle bactériologique des urines

REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT Traitement chirurgical des reflux : Intervention programmée si urine stérile et à distance du dernier épisode d ’infection urinaire voie d ’abord transversale sus pubienne (pfannenstiel) principes chirurgicaux : créer un trajet sous muqueux à l ’uretère afin de rétablir une valve urétéro vésicale compétente. Trajet > à 4 x le diamètre de l ’uretère

REFLUX VESICO URETERAL DE L ’ENFANT Alternative à la chirurgie : Traitement endoscopique : injection sous urétérale de produit (Teflon, collagène) technique crée ------------------solide restaurant la compétence de la valve anti reflux urétéro vésical 75% de bon résultat dans des mains expertes Alternative à la chirurgie avec un coût moindre