EXPLORATION DE LA FONCTION HORMONALE DES GLANDES SURRENALES

I. Introduction Glandes paires bilatérales 2 glandes en 1 : cortico-surrénales médullo-surrénales Origines, histologies, régulations, fonctions différentes

Bartholomeus Eustachius ( ) Anatomie

Vascularisation artérielle périphérique, multiple perfuse en premier la périphérie puis le centre Vascularisation veineuse une veine unique centrale dans la veine cave à droite dans la veine rénale à gauche Vascularisation

Centre de la glande Histologie

II. Glandes médullo-surrénales Glandes dérivées des mêmes tissus embryonnaires que les tissus nerveux Synthèse et libération d ’amines : dopamine, adrénaline, noradrénaline Glandes paires, centrales dans la glande surrénale (entourées par du tissu cortico-surrénalien)

Catécholamines Histologie

Marquage immuno- histochimique montrant le tissu cholinergique innervant la médullo surrénale

Méthodes de dosage Historiquement : dosages colorimétriques, dosage global - dosage par oxydoréduction quantitatif - adrénaline + nor-adrénaline met-adrénaline + met-nor-adrénaline Maintenant : chromatographie séparative, dosages individuels des composés - séparation par HPLC - dosage par électrochimie - dosages possibles dans le sang ou dans les urines

Catécholamines Urines : Dosages dans les urines de 24h (avec de l’HCl)‏ Dopamine Noradrénaline Adrénaline Plasma : Dosage après prélèvement sur tube hépariné (4°C)‏ Dopamine Noradrénaline Adrénaline

Urines : Dosages dans les urines de 24h (avec de l’HCl)‏ Méthoxy-dopamine (MDA) Nor-met-adrénaline (NMA) Met-adrénaline (MA)‏ Plasma : Dosage après prélèvement sur tube hépariné (4°C)‏ Méthoxy-dopamine (MDA) Nor-met-adrénaline (NMA) Met-adrénaline (MA) Métanéphrines

Indications Neuroblastomes - tumeurs embryonnaires +/- immatures - augmentation excrétion dopamine HVA - VMA - NMA - rapport sur la créatininurie en fonction de l ’âge Phéochromocytome Tumeurs graves cellules matures Sécrétion principalement de métanéphrines & ponctuellement de catécholamines

Catécholamines : S. normaux et phéochromocytome NAAMédiane Sujets sains Sujets avec phéochromocytome pmol/l

Adultes : normaux et avec phéochromocytomes Métanéphrine (nmol/j)‏ Normétanéphrine (nmol/j)‏ NEM IIVHLSporadiquesNEM IISporadiques Zone d'exclusion du diagnostic Rétrospectif Prospectif

Enfants : normaux et avec neuroblastomes µmol/mmol créat

III. Corticosurrénales Zone gloméruléeMinéralocorticoïdes Zone fasciculéeGlucocorticoïdes Zone réticuléeAndrogènes («faibles») ‏ Régulation ACTH et CRH

Aldostérone Cortisol Androgènes Histologie

OH O Prégnénolone 17  OH ase 11  OH ase 3  ol deshydrogénase 21 OH ase desmolase 19

cortisol 11-  -OH androsténedione S-DHA 11-désoxy- corticostérone (DOC) ‏ cholestérol 17 OH progestérone (17-OH-P) ‏ progestérone (P) ‏ prégnénolone ( Δ 5 P) ‏ 17 OH prégnénolone (17-OH- Δ 5 P) ‏ corticostérone 11-désoxy- cortisol androstène dione ( Δ 4 ) ‏ Androgènes Gluco- corticoïde aldostérone corticostérone 18-OH 3  -OH déshydrogénase 21-OH ase 11  -OH ase 17  -OH ase (DHA) ‏ Déhydro-épi- androstérone desmolase Minéralo- corticoïde Testostérone

déhydroépi- androstérone cortisol 11-désoxy- cortisol aldostérone corticostérone 17 OH progestérone androstène dione corticostérone 18-OH 11  - OH androsténedione 17 OH prégnénolone sulfate de DHA 11  - OH ase 21-OH ase 3  -OH déshydrogénase 17-CETO STEROÏDES 17-OH STEROÏDES PHENOL STEROÏDES TETRA ou HEXA HYDRODERIVES URINES desmolase

Cortisol ACTH + HPT HPP Production CRF Production ACTH Production corticosurrénalienne Physiologie

18h24h6h 4h 8h12h18h cortisol ACTH Pic d’ACTH2-10 pmol/l Cortisol nmol/l Rythme nycthéméral

Principes d ’exploration Buts Diagnostic d’hypercorticisme Diagnostic d’hypocorticisme Echantillons Sanguins : ACTH et cortisol Urinaires : cortisol Salive : cortisol Protéines porteuses du cortisol Albumine & cortisol-binding globuline Cortisol total (sérum)  cortisol libre (urine, salive)‏

Principe des immunodosages Par compétition Méthodes « sandwich » Courbes d ’étalonnage

Dosage par compétition (stéroïdes) ‏ Ac fixé en quantité limitante Traceur Ag* en quantité limitante Compétition entre Ag° et traceur vis à vis des sites Ac Signal inversement proportionnel à Ag° introduit [Ac Ag° Ag*] [AcAg° AcAg*]

Dosage immunométrique (ACTH) 2 sites Ac froid et marqué en excès Ag°en sandwich signal proportionnel à quantité Ag introduite [Ac° Ac* Ag] [AcAgAc*]

Dosages statiques Dosages urinaires Cortisolurie des 24h (17 OH corticostéroïdes (Porter-Silber)) ‏ Dosages sériques Cortisolémie : 8h ou 20 h ACTH (seconde intention) ‏ Dosages salivaires Cortisol salivaire : 8h - 20h (seconde intention) ‏

Dosages dynamiques Après freinage par la dexaméthasone

Cortisol ACTH HPT HPP Epreuve de freinage DEXAMETHASONE

Dosages dynamiques Après freinage par la dexaméthasone Cortisolémie : 8h Cortisolurie des 24h (seconde intention) Variantes (tests : « minute », faible, fort) ‏ Après stimulation

Cortisol ACTH HPT HPP Epreuve de stimulation SYNACTHENE + CRH / VP +

Dosages dynamiques Après freinage par la dexaméthasone Cortisolémie : 8h Cortisolurie des 24h (seconde intention) Après stimulation - par de l’ACTH synthétique (Synacthène®) ‏ Cortisolémie : T0, T30 et T60 Variantes (250 ou 1 µg) ‏ - par de la CRH et/ou de la vasopressine Cortisolémie + ACTH

Exemples d ’exploration anormales Pathologie acquises Hypercorticismes Cortisolémie 8h - 20 h anormales : perte du cycle nychtéméral Cortisolurie des 24h augmentée Pas de freinage de la cortisolémie au freinage minute Présence ou non d ’ACTH (hypophysaire/ectopique vs surrénalien) ‏ Hypocorticisme Cortisolémie 8h basse Pas de stimulation par le synacthène

Exemples d ’exploration anormales Pathologie néonatale « Blocs enzymatiques » : pas ou peu d’activité Pathologie assez fréquente Pronostic vital : perte de sel par insuffisance minéralocorticoïde Formes variables : virilisation intra-utérine/néonatale/tardive Bloc en 21 Hydroxylase Dépistage néo-natal (papier buvard) ‏ Dosage de la 17 hydroxyprogestérone Traitement par glucocorticoïdes

11-  -OH androsténedione 11-désoxy- corticostérone cholestérol 17 OH progestérone (17-OH-P) ‏ progestérone (P) ‏ prégnénolone (  5 P) ‏ 17 OH prégnénolone (17-OH-  5 P) ‏ Cortico- stérone 11-désoxy- cortisol androstène dione (  4 ) ‏ Androgènes Gluco- corticoïde aldostérone 18-OH corti- costérone 3  -OH déshydrogénase21-OH ase11  -OH ase17  -OHase (DHA) ‏ Déhydro-épi- androstérone sulfate - DHA desmolase Minéralo- corticoïde