Les SURRENALES Vincent Appavoupoulle Endocrinologie CHU Bordeaux

PLAN Introduction Anatomie et Vascularisation Médullo-surrénale : physiologie et pathologie Corticosurrénale : physiologie et pathologies Incidentalomes

INTRODUCTION Petites glandes endocrines 2 parties : médullo-surrénales cortico-surrénales Origines, histologies, régulations, fonctions différentes

ANATOMIE et VASCULARISATION Glandes paires bilatérales Dans le rétropéritoine, 1 au pôle sup. de chaque rein Dimensions : en forme de virgule, de 5 à 8 mm Poids : 10 g environ

ANATOMIE et VASCULARISATION Forme et rapports différents à droite et à gauche Surrénale droite, triangulaire, en avant du diaphragme, contact en avant et en dds avec VCI, en avant et en dhs avec foie Surrénale gauche, ½ lunaire, rapport avec rate, estomac, pancréas, pilier G du diaphragme

Vascularisation artérielle - périphérique, multiple - perfuse en premier la périphérie puis le centre Vascularisation veineuse - une veine unique centrale - dans la veine cave à droite - dans la veine rénale à gauche

LA MEDULLOSURRENALE

Glande dérivée des mêmes tissus embryonnaires que les tissus nerveux Synthétise et libère les Catécholamines : dopamine, adrénaline, noradrénaline Glande centrale dans la glande surrénale (entourée par du tissu cortico-surrénalien)

Catécholamines Histologie

le PHEOCHROMOCYTOME Définition: tumeur qui sécrète en excès des CATECHOLAMINES (Adrénaline, Noradrénaline et Dopamine)‏ Rare 2 à 8 cas/10^6 habitants/an maligne dans 10 % des cas

SIGNES CLINIQUES: –HTA paroxystique + ou - hypotension –risque de mort subite par trouble du rythme –flushs, céphalées, palpitations –douleurs abdominales, nausées

SIGNES BIOLOGIQUES: –dosages à réaliser sur 3 j ou lors d ’une poussée d ’HTA –Catecholamines libres urinaires –Catécholamines plasmatiques au cours d ’une poussée d ’HTA –Metanephrines libres urinaires –Metanephrines plasmatiques

LOCALISATION de la TUMEUR: –90% des cas: surrénales –10% des cas: ectopique –IRM : coupes surrénaliennes dans un 1er temps –SCINTIGRAPHIE au MIBG (spécifique) ou à l’octréotide (aspécifique) : fixation –TEP

TRAITEMENT: – CHIRURGIE nécessitant une préparation médicale : TA normalisée +++ et une équipe entraînée –CHIMIOTHERAPIE dans les formes MALIGNES

LA CORTICOSURRENALE

3 zones de la Corticosurrénale: –zone GLOMERULEE: MINERALOCORTICOIDES (Aldostérone)‏ –zone FASCICULEE: GLUCOCORTICOIDES (Cortisol)‏ –zone RETICULEE: ANDROGENES SURRENALIENS (Sulfate de DHA, Testostèrone et Delta4Androstédione)

Aldostérone Cortisol Androgènes Histologie

Régulation: –CRF (hypothalamus HT)‏ –ACTH (hypophyse HP)‏

Cortisol ACTH + HT HP Production CRF Production ACTH Production corticosurrénalienne Axe corticotrope

Synthèse d’ hormones stéroïdes Précurseur : cholestérol (alimentation)‏ Hormone commune : prégnénolone

testostérone 11-désoxy- corticostérone cholestérol 17 OH progestérone (17-OH-P) ‏ progestérone (P) ‏ prégnénolone (  5 P) ‏ 17 OH prégnénolone (17-OH-  5 P) ‏ Cortico- stérone 11-désoxy- cortisol androstène dione (  4 ) ‏ Androgènes Gluco- corticoïde aldostérone 18-OH corti- costérone 3  -OH déshydrogénase21-OH ase11  -OH ase α  Hase 17α  Hase (DHA) ‏ Déhydro-épi- androstérone sulfate - DHA desmolase Minéralo- corticoïde

Pathologies de la CORTICOSURRENALE Zone FASCICULEE HYPER- et HYPO-CORTICISME

1. l ’HYPERCORTICISME Définition: hypersécrétion inappropriée de GLUCOCORTICOIDES Physiologie: régulation par l ’ACTH hypophysaire « ACTH-dépendant « et « ACTH-indépendant » rôles hyperglycémiant, catabolisant, rôle sur la répartition des graisses et sur l ’os

SIGNES CLINIQUES: –diabète de type 2 –amyotrophie « signe du tabouret » –prise de poids, répartition facio-tronculaire des graisses « faciès lunaire » et « buffalo-neck » –ostéoporose –atrophie cutanée, hirsutisme, acné, vergetures –HTA –euphorie ou dépression

DIAGNOSTIC POSITIF: –CORTISOL LIBRE URINAIRE des 24h: élevé –CYCLE du CORTISOL plasmatique: rompu –FREINAGE MINUTE à la DEXAMETHASONE (1mg): pathologique

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE: – ACTH élevé : « ACTH-dépendant », origine haute =>IRM hypophysaire

–ACTH bas : « ACTH-indépendant », origine périphérique =>TDM surrénalien =>Scintigraphie au NORIODOCHOLESTEROL

ETIOLOGIES et TRAITEMENTS Hypercorticisme ACTH-DEPENDANT (origine “haute”)‏ –HYPOPHYSAIRE: MALADIE de CUSHING macro ou micro +++ adénome Chirurgie par voie transphènoidale ± Radiothérapie ± Traitement médical (Nizoral, Mitotane)‏ ± Surrénalectome bilatèrale

–ECTOPIQUE: tumeurs carcinoides, bronchiques +++ traitement de la tumeur elle-même +++ –nombreux TESTS HORMONAUX pour différencier les deux Test de freinage fort, Test au CRF... Cathétérisme des sinus pétreux : sous AL, par voie fémorale,

Hypercorticisme ACTH-INDEPENDANT (orgine périphérique)‏ –CORTICOSURRENALOME: rare malin, de très mauvais pronostic à tout âge, le plus souvent chez la Femme chirurgie + chimiothèrapie (peu efficace)‏ –ADENOME CORTISOLIQUE surrénalien: bénin chirugie

2. L’INSUFFISANCE SURRENALIENNE LENTE SIGNES CLINIQUES et BIOLOGIQUES: –asthènie organique –amaigrissement –troubles digestifs: anorexie, nausées –hypotension artérielle orthostatique –déshydratation –mélanodermie –hyperkalièmie, hyponatrémie, hypoglycémie

DIAGNOSTIC POSITIF: –CORTISOL le matin à 8h: BAS –Test de stimulation au Synacthène 1µg: PATHO DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE: –ACTH haut: IS PERIPHERIQUE –ACTH bas: IS HAUTE

ETIOLOGIES: IS PERIPHERIQUES: –Maladie d’ADDISON: patho. Autoimmune (Ac anti-surrénales)‏ –Tuberculose: (calcifications surrénaliennes)‏ –Causes rares: autres infections, tumeurs

IS HAUTES ou centrales ou corticotropes: –Adénomes hypophysaires: pas de mélano dermie, anomalies des autres axes –Autres patho. hypophysaires –Insuffisance corticotrope POST- CORTICOTHERAPIE : toute corticothérapie quand elle dépasse 10j ou 10mg/j peut bloquer la fonction corticotrope

TRAITEMENT de la Maladie d’ADDISON: –A VIE, ne doit jamais être arrêté –HYDROCORTISONE : 20 à 40 mg/j, matin- midi±16h, dose x 3 en cas de stress, fièvre... –FLUDROCORTISONE: 50 à 100 µg/j matin –régime NORMOSODE –EDUCATION, PORT d’une CARTE

3. l’INSUFFISANCE SURRENALIENNE AIGUE Le plus souvent secondaire à une Maladie d’Addison décompensée peut-être liée à une hémorragie bilatérale des surrénales URGENCE VITALE +++

SIGNES CLINIQUES et BIOLOGIQUES: –asthènie majeure, ± fièvre –troubles digestifs: vomissements, douleurs abdo –hypotension artérielle –déshydratation majeure avec risque de collapsus –hyperkalièmie, hyponatrémie

DIAGNOSTIC POSITIF: –CORTISOL et ACTH BAS, à prélever en urgence +++ –ne pas attendre les résultats pour débuter le traitement +++

ETIOLOGIES: –méconnaissance du diagnostic de Maladie d’Addison –arrêt de la corticothérapie de substitution –insuffisance relative du traitement –régime sans sel, prise de diurétiques, déshydratation –hémorragie bilatérale des surrénales

TRAITEMENT: – REHYDRATATION sans ajout de K+ –CORTICOTHERAPIE: Hémisuccinate d’Hydrocortisone IV –Traitement minéralocorticoide

Pathologies de la CORTICOSURRENALE Zone GLOMERULEE HYPERALDOSTERONISME

1. HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE ou SYNDROME de CONN Définition et Etiologies: Hypersécrétion primitive d’Aldostérone (minéralocorticoide) par une tumeur bénigne unilatérale: ADENOME ou par HYPERPLASIE BILATERALE des surrénales

Physiopathologie: Aldo augmentée: augmentation de la réabsorption de Na+ et de l’excrétion de K+ –donc Hypervolèmie: HTA –Hypokalièmie –diminution de la Rénine par “feed-back”

Appareil juxta glomérulaire Angiotensinogene(foie) ‏ Angiotensine I Angiotensine II surrénale Aldostérone Foie catabolisme PA  Na  Réabsorption Na+ Excrétion K+ et H+ Rénine rétrocontrôle Rétrocontrôle négatif Enzyme de conversion K ACTH Régulation de la sécrétion d ’aldostérone + Stimulation B-adrénergique

DIAGNOSTIC: –HTA –Hypokalièmie (prélèvement sans garrot)‏ –Exploration du Système Rénine-Angiotensine- Aldostèrone: régime normosodé, arrêt de certains ttt positions couché et debout Aldo et AldoU augmentées Rénine basse, non stimulable en orthostatisme

–Scintigraphie –TDM abdominal : permet de différencier Adénome de Conn et Hyperplasie bilatèrale des surrénales –Cathétérisme des veines surrénaliennes: idem, réalisé sous AL, par voie fémorale

TRAITEMENT: –ADENOME de CONN: chirurgie –HYPERPLASIE BILATERALE des surrénales: ttt médical: Aldactone

Pathologies de la CORTICOSURRENALE Zone RETICULEE HYPERANDROGENIE

DEFINITION: –Encore appelé “SYNDROME de VIRILISATION d’origine surrénalienne” –augm. des Androgènes surrénaliens liée à un processus tumoral ou à un bloc enzymatique déviant la stéroidogénèse

SIGNES CLINIQUES: –HIRSUTISME: pilosité siégeant sur des zones normalement glabres chez la Femme (différent de l’Hypertrichose, pilosité excessive sur les membres seulement)‏ –évalué par le Score de Ferriman: lèvre sup., menton, poitrine, dos, abdomen, membres –VIRILISME: voix grave, golfes temporaux, hypertrophie musculaire et clitoridienne

DIAGNOSTIC POSITIF: –Recherche d’une tumeur surrénalienne: TDM –Recherche d’un bloc enzymatique: dosage de la 17 OH Progestèrone test au Synacthène sur la 17 OH P –Augm. des Androgènes surrénaliens: Sulfate de Déhydroépiandrostérone +++ Delta-4-Androstèdione

testostérone 11-désoxy- corticostérone cholestérol 17 OH progestérone (17-OH-P) ‏ progestérone (P) ‏ prégnénolone (  5 P) ‏ 17 OH prégnénolone (17-OH-  5 P) ‏ Cortico- stérone 11-désoxy- cortisol androstène dione (  4 ) ‏ Androgènes Gluco- corticoïde aldostérone 18-OH corti- costérone 3  -OH déshydrogénase21-OH ase11  -OH ase17  -OHase (DHA) ‏ Déhydro-épi- androstérone sulfate - DHA desmolase Minéralo- corticoïde

ETIOLOGIES: –CORTICOSURRENALOME signes d’apparition rapide hirsutisme +++ –ADENOME SURRENALIEN benin ou MALADIE de CUSHING: signes d’apparition plus lente moins” intenses”: hyperpilosité

–BLOCS ENZYMATIQUES: Hyperplasie Congénitale des Surrénales dysfonction d’une enzyme, autosomique récessif bloc en 21HYDROXYLASE le plus fréquent diminution du produit en aval: hypocortisolisme hypersécrétion d’ACTH: hyperplasie des surrénales élévation du produit en amont et déviation sur les autres voies: hyperandrogénie

LES INCIDENTALOMES SURRENALIENS

DEFINITION –masse surrénalienne > 1 cm –découverte fortuite au décours d’un examen morphologique réalisé pour une autre cause –1 à 2 % des TDM

ETIOLOGIES –masse médullo-surrénalienne sécrétante ou non –masse corticosurrénalienne sécrétante ou non –kyste –métastases –hématome –myélomylipome –tuberculose et autres lésions infectieuses

CONDUITE A TENIR –orientation vers un spécialiste pour un bilan hormonal –éliminer un Phéochromocytome –envisager une biopsie radio-guidée –surveillance radiologique de la taille