États Septiques Graves Dr. Julien Bohé Réanimation Médicale CH Lyon-Sud

Quelques définitions (revues en 2003) SIRS Sepsis Sepsis sévère Choc septique 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31

SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) Peut être causé par une infection ou une autre pathologie en dehors de toute infection (brûlure, pancréatite, …) Deux au moins parmi les signes suivants : Température >38,5°C ou <35°C Fréquence cardiaque >90 /min Fréquence respiratoire > 20 /min ou PaCO2 < 32 mmHg ou nécessité de ventilation mécanique Globules blancs > 12000/mL ou < 4000/mL, ou formes immatures > 10%

Sepsis SIRS Infection Infection : processus pathologique causé par l’invasion d’un liquide ou d’un tissu normalement stérile par un microorganisme pathogène ou potentiellement pathogène Souvent l’infection est fortement suspectée mais pas démontrée au niveau microbiologique

Sepsis sévère Sepsis Au moins un signe d’hypoperfusion ou de dysfonction d’organe Marbrures cutanées Temps de recoloration cutanée > 3 s Diurèse < 0,5 mL/kg pendant 1 heure ou nécessité d’épuration extrarénale Lactate > 2 mM Détérioration brutale de l’état de conscience Plaquettes < 100 000 /µL ou CIVD ARDS ou ALI Dysfonction myocardique (échographique)

Choc septique Sepsis Hypotension artérielle persistante Non expliquée par une cause autre que le sepsis PAS < 90 mmHg ou PAM < 60 mmHg ou chute de la PAS de plus de 40 mmHg Résistant à un remplissage vasculaire adéquat

Épidémiologie Sepsis 9% des sepsis  sepsis sévère Incidence 50-95 cas par 100 000 habitants et par an 2% des admissions à l’hôpital 9% des sepsis  sepsis sévère 3% des sepsis sévères  choc septique 10% des entrées en réanimation sont des chocs septiques

Choc septique Mortalité moyenne 45%

Incidence maximale entre 50 et 60 ans Facteurs prédisposant : Cancer Déficit immunitaire Défaillances viscérales chroniques Facteurs génétiques (polymorphismes de gènes régulant l’immunité)

Microorganismes en cause Cultures négatives dans 30% des cas Annane, Lancet 2005;365

Point de départ Poumon (45%), abdomen (20%), arbre urinaire (10%), septicémie primitive représentent sont à l’origine du sepsis dans 80% des cas

Conséquences viscérales du choc septique Très rapidement après le début de la décharge bactérienne, de la mise en jeu de la cascade inflammatoire et de l’insuffisance circulatoire qui en résulte

Clinique du choc septique Signes précoces d’insuffisance circulatoire aiguë (PAS < 90 mmHg malgré un remplissage adéquat ( hypoperfusion tissulaire)) Altération de la conscience Signes cutanés (marbrures,  du temps de recoloration,  de la température cutanée) Oligurie ( < 0,5 mL/kg/h)

Hyperthermie (parfois hypothermie) Tachycardie par libération de catécholamines Hyperthermie (parfois hypothermie) par libération de médiateurs Il-1, Il-6 et  de la dépense énergétique Polypnée par atteinte pulmonaire lésionnelle responsable d’un shunt intrapulmonaire et d’anomalie du rapport ventilation/perfusion ; SDRA Par l’acidose métabolique Élévation de la lactatémie Témoin du métabolisme anaérobie tissulaire

Deux mécanismes expliquent les défaillances viscérales Activation de la réponse inflammatoire Altérations neuroendocriniennes

Défaillance circulatoire Hypovolémie Vasoplégie, hyporéactivité vasculaire aux agents vasoconstricteurs, anomalies de distribution locorégionale du débit sanguin Dépression myocardique  Fonction ventriculaire gauche et droite (effondrement de l’index cardiaque) Intérêt de l’échographie cardiaque

L’examen clinique s’acharnera à mettre en évidence la porte d’entrée et la nature microbiologique de l’infection responsable du sepsis

Prélèvement à visée microbiologique Certains prélèvements permettent une orientation microbiologique immédiate (examen direct) Lavage broncho-alvéolaire LCR Urines Liquides d’ascite et d’autres épanchements

traitements

Prévention des états septiques graves Antibioprophylaxie Maintien de la glycémie entre 4 et 6 mmol/L Van den Berghe, N Engl J Med 2001;345 Décontamination digestive Vaccins

Prise en charge en réanimation

Traitement du choc septique Traitement de l’infection Médical Chirurgical Traitement de l’insuffisance circulatoire aiguë Expansion volémique Amines pressives Mesures symptomatiques de maintien des fonctions vitales face aux dysfonctions d’organes Contrôle de la cascade inflammatoire

Annane, Lancet 2005;365

Traitement anti-infectieux En urgence Empirique (mais pas aveugle) Guidé par une évaluation précise : du contexte clinique et biologique de l’infection Contexte nosocomial Antibiothérapie préalable De la localisation de l’infection Oriente sur le germe et sur des traitements dont la pharmacocinétique est adaptée Des pathologies sous-jacentes Terrain immunodéprimé, corticothérapie Cancer Diabète Age > 60 ans Repose sur un diagnostic microbiologique clinique

Traitement de l’insuffisance circulatoire aiguë Objectifs PVC 8-12 mmHg PAM 65-90 mmHg SvO2 > 70% Surveillance Clinique (diurèse horaire) Échographie cardiaque Pulsatilité de l’onde de pouls

Remplissage vasculaire Même efficacité entre cristalloïde et colloïde A débuter précocement Traitement vasopresseur Si persistance de l’hypotension artérielle après optimisation du remplissage vasculaire Adrénaline ou noradrénaline + dobutamine 1 2 1 2 dobutamine ++  +++ adrénaline noradrénaline +

Intérêt d’une prise en charge précoce du choc septique 263 patients en choc septique randomisés aux urgences Traitement Classique de l’état de choc Traitement Agressif pendant au moins 6 heures de l’état de choc (adapté aux données de la saturation veineuse en O2) Traitement Classique Traitement Agressif Mortalité hospitalière 46% 30% Significatif Rivers E, New Engl J Med, 2001; 345: 1368

L’insuffisance surrénalienne relative

L’axe corticosurrénalien. État normal Rôles du cortisol  glycémie (antagoniste de l’insuline)  catabolisme protéique anti-inflammatoire Sécrétion surrénalienne variable au cours de la journée sous la dépendance de l’ACTH

L’axe corticosurrénalien lors d’une agression Stimulation de l’axe cortico-surrénalien par l’agression  sécrétion du cortisol adaptée au niveau de l’agression

 Insuffisance surrénalienne relative L’axe corticosurrénalien lors d’une agression sévère De nombreux facteurs peuvent perturber la réponse de l’axe corticosurrénalien lors d’une agression sévère Traumatisme crânien Certains traitements Corticostéroïdes Hypnomidate …  Insuffisance surrénalienne relative

Les corticoïdes à forte dose (dose anti-inflammatoire) 244 patients en choc septique Solumédrol 30 mg/kg 4 injections en 24 h Placébo Disparition du choc 65% 73% non significatif 39% 28% Mortalité (214ème j) non significatif Bone RC, New Engl J Med, 1987; 2178: 653

299 patients en choc septique Test à l’ACTH 70 « Répondeurs » 229 « Non-Répondeurs » Pendant 7 jours Hydrocortisone 50 mg/6 h + Fludrocortisone 50 µg/j Hydrocortisone 50 mg/6 h + Fludrocortisone 50 µg/j Placébo Placébo Mortalité (28ème j) 61% 53% 53% 63% non significatif P=0,04 Indication de traitement substitutif par Hydrocortisone chez les non-répondeurs Annane D, JAMA, 2002; 288: 862

Diagnostic de l’insuffisance surrénalienne relative Mesure de la concentration de cortisol dans le sang ([cortisol]Sang) Interprétation difficile : Variations normales au cours de la journée En relation avec l’importance de l’agression Test à l’ACTH (Synactène®) Mesure si les glandes surrénales peuvent être stimulées Étude de la sécrétion de cortisol après l’injection de Synactène® (0,25 mg). Mesures du [cortisol]Sang avant, et 30 et 60 min après l’injection Deux types de réponses :  [cortisol]Sang  Répondeur Pas d’ [cortisol]Sang  Non Répondeur

Traitement de l’insuffisance surrénalienne relative Si répondeur au test à l’ACTH ( max < 9µg/dL) : pas de traitement Si non-répondeur au test à l’ACTH ( max  9µg/dL): hemisuccinate d’hydrocortisone 50 mg/6 h Fludrocortisone 50 µg /24 h Pendant 7 jours Annane D, JAMA, 2002; 288: 862

La réponse inflammatoire au cours du choc septique Réponse pro-inflammatoire Production locale et systémique de médiateurs de l’inflammation (cytokines pro-inflammatoires) en réponse à un agent infectieux Entraîne une inflammation du compartiment où se produit l’infection au site de l’infection Jours INFECTION

La réponse inflammatoire au cours du choc septique Réponse pro-inflammatoire Production locale et systémique de médiateurs de l’inflammation (cytokines pro-inflammatoires) en réponse à un agent infectieux Entraîne une inflammation du compartiment où se produit l’infection et des signes d’inflammation systémique (fièvre, tachycardie, tachypnée, des globules blancs) au site de l’infection dans le sang Jours Jours INFECTION

La réponse inflammatoire au cours du choc septique Réponse pro-inflammatoire Réponse anti-inflammatoire Production par les leucocytes circulants de cytokines anti-inflammatoires et par les surrénales de corticoïdes Réponse compensatrice qui vise à contrecarrer les effets des médiateurs pro-inflammatoires au site de l’infection dans le sang Jours Jours INFECTION

La réponse inflammatoire au cours du choc septique Réponse pro-inflammatoire Réponse anti-inflammatoire Immunoparalysie État d’incompétence immunitaire avec incapacité des cellules immunitaires à répondre à un stimulus infectieux (plus de capacité pour produire des cytokines pro-inflammatoires) Situation propice aux infections nosocomiales au site de l’infection dans le sang Jours Jours INFECTION Pugin J, Réanim Urgences, 2000; 9: 613

La réponse inflammatoire au cours du choc septique. Les traitements modulant la réponse immunitaire Des traitements agissant sur la réponse immunitaire du patient (anti-inflammatoires ou stimulant l’immunité) ont été essayés avec des résultats souvent décevants Ces échecs reposent certainement en partie sur une administration des traitements trop tôt ou trop tard au cours du sepsis

La réponse inflammatoire au cours du choc septique. Les traitements modulant la réponse immunitaire Des traitements agissant sur la réponse immunitaire du patient (anti-inflammatoires ou stimulant l’immunité) ont été essayés avec des résultats souvent décevants Ces échecs reposent certainement en partie sur une administration des traitements trop tôt ou trop tard au cours du sepsis TRAITEMENT Réponse pro-inflammatoire Réponse anti-inflammatoire Immunoparalysie Jours INFECTION

La réponse inflammatoire au cours du choc septique. Les traitements modulant la réponse immunitaire Des traitements agissant sur la réponse immunitaire du patient (anti-inflammatoires ou stimulant l’immunité) ont été essayés avec des résultats souvent décevants Ces échecs reposent certainement en partie sur une administration des traitements trop tôt ou trop tard au cours du sepsis TRAITEMENT Réponse pro-inflammatoire Réponse anti-inflammatoire Immunoparalysie Jours INFECTION

La réponse inflammatoire au cours du choc septique. Les traitements modulant la réponse immunitaire Des traitements agissant sur la réponse immunitaire du patient (anti-inflammatoires ou stimulant l’immunité) ont été essayés avec des résultats souvent décevants Ces échecs reposent certainement en partie sur une administration des traitements trop tôt ou trop tard au cours du sepsis TRAITEMENT Réponse pro-inflammatoire Réponse anti-inflammatoire Immunoparalysie Jours INFECTION

Essais cliniques de traitements anti-inflammatoires n décès / Total (%) Traitements testés (n études) Groupe contrôle Groupe traité Il-1ra (3), antibradikinine (2), anti-PAF (2), anti-TNF (6), TNFr (2), antiprostaglandine (3) 9402425 (39%) 1440/4004 (36%) Zeni F, Crit Care Med. 1997;25:1095

La coagulation au cours du choc septique

La coagulation au cours du choc septique La coagulation et l’inflammation sont intimement liées au cours du sepsis Profond dérèglement de l’équilibre entre coagulation et fibrinolyse Thromboses intravasculaires, CIVD  de la perfusion tissulaire et défaillance multiviscérale Purpura fulminans méningococcique avec CIVD et nécroses cutanées

Conversion, activation Inhibition Réaction catalysée par facteur activé Différents effets de la thrombine

Exploration de la coagulation Bilan de coagulation classique TP, TCA, fibrinogène, taux de plaquettes Produit de dégradation du fibrinogène (PDF) et complexes solubles (CS) dont la présence signe la CIVD Autres facteurs de la coagulation (protéines C et S, antithrombine III)

Système régulateur anticoagulant Protéine C activée Antithrombine III Inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (TFPI)

Conversion, activation Inhibition Réaction catalysée par facteur activé Différents effets de la thrombine

Au cours du sepsis sévère  protéine C et inactivation de sa forme active  antithrombine III

Bernard GR, New Engl J Med, 2001; 344: 699 La protéine C activée Seul traitement anticoagulant qui a démontré une efficacité clinique Étude PROWESS 1690 patients en sepsis sévère randomisés pour recevoir soit de la protéine C activée (Xigris®) soit un placébo pendant 4 j Indications : sepsis sévère avec plusieurs défaillances d’organes Problème du coût du traitement (~ 8 000 €) Xigris® Placébo Mortalité à J28 25% 31% Significatif Complications hémorragiques graves 3,5% 2% Non significatif Bernard GR, New Engl J Med, 2001; 344: 699

En conclusion Urgence thérapeutique Prélèvements multiples pour documenter le sepsis Traitement empirique raisonné Contrôle hémodynamique et des fonctions vitales Traitements adjuvants : corticothérapie substitutive, protéine C activée

Quelques références 1. Annane, D., et al., Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Jama, 2002. 288(7): p. 862-71. 2. Annane, D., E. Bellissant, and J.M. Cavaillon, Septic shock. Lancet, 2005. 365(9453): p. 63-78. 3. Bernard, G.R., et al., Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med, 2001. 344(10): p. 699-709. 4. Levy, M.M., et al., 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med, 2003. 31(4): p. 1250-6. 5. Rivers, E., et al., Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, 2001. 345(19): p. 1368-77. 6. van den Berghe, G., et al., Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med, 2001. 345(19): p. 1359-67.