« Comment évaluer les fuites para prothétiques après TAVI » High Tech janvier 2012 CHASSAING Stephan Cardiologie Interventionnelle Imagerie Cardiaque, Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing 1

Incidence importante ! Données de PARTNER A 30 J Aucune 22,6% Trace à légère 65,2 % Modérée à sévère 12,2 % N Engl J Med 2011;364:2187-98 Données de France 2 30 J aucune 39,3% grade 1 44,6% grade 2 15,7 % grade 3 0,5 % grade 4 0% HAS 2011

Le pronostic est mauvais ! 200 patients (age 80±6,8; EURO- Score:24,48%) avec RAO traités par TAVI (CoreValve n=154, Edwards-SAPIEN n=46). D. Schewel , ESC 2011

La référence : l’Echographie ! Comment évalue-t-on une IAO ? La référence : l’Echographie !

Comment évalue-t-on une IAO ? Approche multiparametrique Critères qualitatifs Extension du jet dans le VG Grade 1 : fuite localisée sous les sigmoïdes aortiques Grade 2 : le jet ne dépasse pas l’extrémité de la grande valve mitrale Grade 3 : le jet atteint la région médioventriculaire Grade 4 : le jet va jusqu’à l’apex

Comment évalue-t-on une IAO ? Approche multiparametrique Critères semi quantitatifs Diamètre du jet à l’origine ( IAO sévère >15 mm) PHT ( IAO sévère < 200 ms) VTD isthme (IAO sévère > 20 cm/s) vena contracta (IAO sévère > 6 mm)

Comment évalue-t-on une IAO ? Approche multiparametrique Critères quantitatif VR (60 ml) /FR (50%) /SOR (0.3 cm2) Méthode des volumes VE = S x ITV VR = VEAo- Vm FR = (VEAo- Vmi)/VEAo x PISA (zone de convergence) Qregurgité= 2πr²x Va SOR = Qr / Vmax VR= SOR x ITVIA Evaluation du retentissement FE, VTD et VTS, diamètre de l’aorte

Modérée Sévère limitations Zoghbi et all JASE 2003;16:777-802 JASE 2003 Paramètres quantitatifs et semi quantitatifs Echo Moyenne Modérée Sévère limitations PHT > 500 ms 500-200 ms < 200 ms PTVG Veina contracta < 3 mm 3-6 mm > 6 mm Jets multiples VR ml < 30 ml 30-59 ml > 60 ml IM FR % < 30 % 30-49 % > 50 % SOR cm2 < 0,1 0,1-0,29 0,3 Jets multiples,excentricé VTD Isthme 20 cm/s Compliance Aorte

Evaluation qualitative Zoghbi et all Jase 2009 Evaluation qualitative Extension circonférentielle de la désinsertion prothétique < 10 % moyenne 10-20 % modérée > 20 % sévère

Qu’en est –il pour les IAO post TAVI ?

M Leon et all Jacc 2011;57:253-69

Zamorano et all EHJ 2011 ça se confirme !

PHT Veina contracta FR VR VTD isthme Quels sont les problèmes ? Multitudes de jets PHT Veina contracta FR VR VTD isthme Population âgée avec des troubles de la compliance artérielle (VTD isthme) Excentricité du jet Pathologie mitrale souvent associée

Les conséquences : Evaluation Qualitative ou semi quantitative!!! « Deux fuites minimes paraprothetiques anterieures …» « une fuite posterieure paraissant moyenne …»   « 1+1 = 2 ou …. » « Différence entre moyenne et modérée …. »  

Quelle alternative ! IRM

Intêret plus à démontrer! Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, A 8

Pourquoi l’IRM : Surveillance Grande qualité d’image avec bonne résolution spatiale et temporelle, très reproductible Evaluation : Positionnement de la valve Du gradient trans prothetique Des IAO Retentissement FE,VTD, Masse VG

Evaluation de l’IAO de façon quantitative : FR Imagerie de contraste de phase Encodage des vitesses selon un niveau de gris Facilité de réalisation, non injectée Reproductibilité FR = 16%

Les problèmes ! 107 IAO évaluées en écho et IRM Optimisation du site de mesure Réévaluation des normes de la FR - Sous estimation des fuites. - JST - Partie moyenne de l’aorte Ascendante Gabriel R et all AJC 2011;108:1014-1020

Sous estimation des IAO par l’echo chez 7 malades Haemodynamic evaluation of aortic regurgitation after transcatheter aortic valve implantation using cardiovascular magnetic resonance Sherif M et all Euro intervention 2011;6:57-63 16 core valve IAO évaluée en Angio,Echo , IRM Correlation Echo / angio R = 0,32 Echo / IRM R = 0,37 IRM / Angio R = 0,86 Sous estimation des IAO par l’echo chez 7 malades

IRM ECHO 9/20 “fit” parfait 6/20 sous estimation par écho 1 + 3 4 3 1 2 1 9/20 “fit” parfait 6/20 sous estimation par écho 1 + 2/20 sous estimation par l’écho > 1+ 3/20 sur estimation par écho 1 +

Technique prometteuse ! Les avantages : Examen plus rapide et moins lourd qu’une viabilité Grande reproductibilité inter et intra observateur Evaluation quantitative des fuites para prothétique Evaluation précise des VTD/FE Suivi Les inconvénients : Disponibilité des machines Non réalisable chez les porteurs de PM Impossibilité de différencier les IAO para prothétique et centrale Problème des turbulences dans les AAA

Les autres imageries … Echo 3 D, TDM Amélioration sur la compréhension du mécanisme « Screening » des patients à risques (A Unbehaun Jacc 2012;59:211-221) E Bouvier Hopital Jacques cartier, Massy

Conclusion L’echographie est manifestement insuffisante pour évaluer les IAO PP avec une évaluation qualitative ou semi quantitative. l’Echo 3D et le scanner permettront une meilleur compréhension des mécanismes de ces fuites, et un meilleur screening des patients à risque Dans cette période d’évaluation des prothèses il est indispensable d’obtenir une évaluation quantitative des fuites L’IRM dans cette indication me parait incontournable mais reste à valider E Bouvier Hopital Jacques cartier, Massy

Conclusion Une fois dépistées il faudra apprendre à les traiter (redilat ?, deuxième valve?) Le cahier des charges des futures prothèses devra absolument comprendre la résolution de ces fuites paraprothétiques si l’on veux étendre les indications !

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