Surveillance d’un patient coronarien Dr Moulin Frédéric Département de Cardiologie CHU Nancy

Atteinte coronarienne : situation fréquente à haut risque évolutive Prévalence : 5 à 7% entre 45 et 64 ans 10 à 14% entre 65 et 84 ans Mortalité annuelle d’une population de patients coronariens stables est de 1,2 à 2,4% (décès cardiaque 0,6 à 1,4%) avec risque d’IDM de 0,6 à 2,7% Après un Syndrome Coronarien Aigu (SCA) : mortalité hospitalière 7% en cas d’IDM ST+ 3 à 5% en cas d’IDM non ST+ A 6 mois, 12 à 13% de décès

Prise en charge spécifique du coronarien Les traitements pharmacologiques Aspirine à faible posologie Les statines sont indispensables IEC indiscutables dans situations particulières (insuffisance cardiaque, HTA, diabète)

Prise en charge spécifique du coronarien Les B-bloquants gardent une indication dans conditions particulières Tout patient coronarien doit avoir des nitrés sub linguaux +++

Prise en charge des facteurs de risque HTA Optimisation des chiffres de pression artérielle Objectif < 140/90 au cabinet médical < 135/85 lors de mesures ambulatoires par patient < 130/80 lors d’une MAPA Principes pharmacologiques à utiliser en priorité IEC Antagonistes de l’angiotensine II (ARA II) si intolérance IEC B-bloquants en 2° intention

Prise en charge des facteurs de risque Dyslipidémie Tout coronarien doit avoir un traitement par statines (reco I-A) Bénéfice indépendant du niveau initial du LDL-c Objectif LDL < 0,7 g/l Recommandé de remplacer statines par fibrates si triglycérides > 4 g/l Pas de traitement permettant d’améliorer le niveau du HDL-c et de modifier le risque cardio-vasculaire

Prise en charge des facteurs de risque Diabète Prise en charge optimale indispensable Mortalité chez les hommes diabétiques est 3 fois plus élevée que chez les non-diabétiques (2 à 5 fois plus chez les femmes) Objectif HbA1c < 7% Forme particulière de cardiopathie ischémique car patients souvent asymptomatiques

Prise en charge des facteurs de risque Tabac Facteur de risque puissant mais seul facteur modifiable Le risque engendré par la poursuite du tabagisme doit être expliqué, et tout doit être proposé au patient pour un arrêt définitif Réduction de mortalité de 36% après IDM, si arrêt tabagisme Substituts nicotiniques doivent être proposés, et sont sans risque Rechercher également un tabagisme passif à éradiquer

Les mesures diététiques Diminution des apports en lipides saturés et augmentation des acides gras polyinsaturés ; éviter les plats cuisinés industriels riches en acides gras trans Poissons 2 à 3 fois par semaine 30 à 40 g de fibres par jour, 200 g de fruits et 200 g de légumes / j 2 verres de vin/j?? Réduire l’apport calorique nécessaire au maintien d’un poids stable ou ayant l’objectif de réduire un poids excessif Bénéfices démontrés uniquement en prévention primaire

Activité physique régulière Il faut bien distinguer activité physique et activité sportive Recommandé de pratiquer une activité physique aérobie, modérée à active, au moins 30 min 3 fois par semaine Privilégier les activités endurantes (marche, vélo, natation, course à pied) Peut réduire de 20% les risques d’évènements cardio-vasculaires majeurs Peut réduire les symptômes angineux des patients non revascularisés Chez les patients peu actifs, et/ou âgés, la reprise d’activité peut s’intégrer dans un programme de réadaptation fonctionnelle

Surveillance tolérance traitements Chaque thérapeutique a de potentiels effets indésirables B- bloquants : troubles sexuels, asthénie, hypotension orthostatique, bradycardie, bronchospasme… IEC : toux irritative, hypotension orthostatique, asthénie, insuffisance rénale… Statines : douleurs musculaires, tendinites, crampes, cytolyse hépatique… Aspirine : hémorragies, hématomes superficiels, … Efient : idem Brilique : troubles conductifs, dyspnée, hémorragies…

Surveillance biologique des traitements Fonction rénale et ionogramme sanguin (IEC, ARA2) sous traitement et lors de l’ajustement des posologies Transaminases hépatiques (statines) CPK (statines) si douleurs musculaires NFP lors d’une suspicion d’hémorragie favorisée par les anti-agrégants

Surveillance clinique de l’évolution de la maladie Consultations régulières chez médecin pour interrogatoire et examen clinique Visite chez cardiologique tous les 4 à 6 mois la 1° année après initiation du traitement ou après syndrome coronarien aigu (SCA), puis 1 fois/an Education du patient +++ utilisation des nitrés si douleur appel du SAMU si nitrés inefficaces et douleur persistante Une nouvelle évaluation par test d’effort doit être proposée en cas de douleur suspecte, ou aggravation en fréquence ou diminution du seuil d’ischémie

Surveillance biologique des objectifs thérapeutiques et de l’évolution de la maladie Glycémie à jeun chez le patient non diabétique HbA1c chez le diabétique traité (objectif < 7%) Créatininémie et estimation de la clairance de la créatinine Bilan lipidique : LDL-c (obj < 0,7 g/l), HDL, triglycérides Microalbuminurie ou protéinurie sur échantillon urinaire : diagnostic précoce d’une atteinte rénale, critère pronostique Troponines : en cas de douleur récente suspecte Dosage troponines inadapté si douleur persistante Tropo us inadapté à un dosage « en ville »

Posologie cible des thérapeutiques Aspirine 160 mg après un SCA 75 mg après un mois et lors des traitements chroniques Plavix 75 mg / j en association à l’aspirine après un SCA pendant 1 an Parfois 2 cp/j quand résistance au plavix Peut être utilisé en monothérapie à la place de l’aspirine dans certaines situations Efient 10 mg/j pendant un an en association au kardegic pendant 1 an après un SCA Brilique 90 mg 2 fois par jour pendant 1 an après un SCA

Posologie cible des thérapeutiques (2) B-bloquants Posologie permettant d’abaisser la FC < 60/min S’assurer de la bonne tolérance sur les chiffres de PA IEC Pas de posologie précisée sur les recommandations Si possible, posologie maximale S’assurer de la bonne tolérance sur les chiffres de PA Certaines études : bénéfices de la posologie max Statines Fortes posologies en phase aiguë de SCA puis adaptée au LDL Etudes : bénéfices des fortes posologies vs faibles poso dans la cardiopathie ischémique chronique

Le coronarien est un patient vasculaire Recherche d’autres atteintes vasculaires : clinique, symptomes, examen, écho-doppler Vaisseaux supra aortiques : atteintes des vaisseaux carotides ou intra crâniens responsables d’AVC Vaisseaux intra abdominaux (artères digestives, rénales) : atteinte souvent asymptomatique Vaisseaux à destinée des membres inférieurs : atteinte symptomatique (claudication intermittente, périmètre de marche) Atteintes des vaisseaux rétiniens : cécité devenant symptomatique en phase tardive d’évolution Troubles sexuels : peu évoqués, à rechercher

Après un SCA Il s’agit d’une population à haut risque Mortalité hospitalière 3 à 7% selon le type de SCA Mortalité à 6 mois est de 12 à 13% Hospitalisation de 3 jours à 1 semaine puis retour à domicile ou rééducation fonctionnelle cardiaque Traitement de sortie est assez homogène et invariable IEC Statines Aspirine 2° anti agrégant (Plavix° ou Efient° ou Brilique°) pendant 1 an Eventuellement un B-bloquant (surtout si IDM ST+)

Les cibles Abaisser le LDLc en dessous de 0,7 g/l Diminuer l’HBA1 c < 7% Fréquence Cardiaque < 60 Pression artérielle < 140/90 chez le non diabétique < 130/85 chez le diabétique Activité physique au moins 3 fois 30 à 45 min par semaine

Conclusion Le coronarien est un patient à risque évolutif Ce sont des patients souvent peu symptomatiques : difficulté de surveillance La thérapeutique doit être optimale, maintenue à long terme et surveillée Les traitements sont principalement des traitements à visée pronostique plutôt que symptomatiques Les modifications des habitudes de vie sont fondamentales Education thérapeutique, comportementale est déterminante