La maîtrise et la pertinence des actes: (1) introduction à l’analyse des causes Professeur Claude GIRARD CHU - Dijon

Pertinence des actes EthiqueQualité-Innovation Coût Pertinence (efficience)

La non pertinence de l'acte A.La non pertinence 1.de l'acte "principal" lui-même 2.dans la réalisation de l'acte 3.des actes autour de l'acte principal ou actes associés B.Les causes de la non pertinence C.Les pistes pour diminuer la non pertinence

La non pertinence de l'acte principal  L'acte (chirurgical ou interventionnel le plus souvent) est-il licite et utile pour le patient ? médicalement / drains tympaniques, végétations, appendicectomie en terme d'utilité fonctionnelle / cataracte en présence d'une acuité visuelle satisfaisante ou d'une DMLA en terme de gain en espérance de vie / prostatectomie après 75 ans en terme de iatrogénie / césarienne, prostatectomie, colonne  Inclut aussi les actes diagnostiques pouvant conduire à une "fuite" en avant jusqu'à l'intervention (bilan cardiologique d'un angor stable, PSA et biopsie de prostate, IRM de colonne)

 Nombres de cures de chimiothérapie (normalement inférieur à 10 pour les cancers du sein, se distribuant du simple au double))  Nombre de stents lors d'une angioplastie  Nombre de stents actifs Risque iatrogène (Plavix pour stent actif et risque interventions sous Plavix) Coût de la prise en charge La non pertinence dans la réalisation de l'acte 

La non pertinence des actes associés  Bilan préopératoire biologique radiologique consultations spécialisées  Bilan post-opératoire biologie systématique radiographie pulmonaire quotidienne  écho pleuropulmonaire  Pertinence de la prise en charge ambulatoire, DMS  Pertinence des actes et prescriptions de sortie (importance de la première prescription, rythme des visites PO, etc.)

Le vrai coût AM d'un acte chirurgical en fonction de la pertinence des actes Chirurgie de l'aorte abdominale. Homme de 50 ans sans ATCD particulier Suites de la consultation d’anesthésie Etablissement n°1Etablissement n°2 Consultation cardiologique* systématique préopératoire + échographie en externe Recommandations RFC SFAR-SFC : pas de consultation cardiologique en l'absence de signes cliniques Consultation pneumologique* systématique (EFR + gazométrie) en externe SAO 2 transcutanée et rythme respiratoire en consultation d'anesthésie Examens préopératoires* (biologie, radiologie) en externe Examen préopératoire en interne Acte chirurgical* *Coût AM

Causes de la non pertinence  Non implication dans l'efficience  Méconnaissance de la bonne prise en charge  "Couverture" médico-légale  Poids des contraintes financières (T2A, amortissement) jusqu'à véritable mercantilisme de l'individu ou de la structure

Outils du responsable (1) Indicateurs généraux  Recommandations (sociétés savantes internationales et nationales par niveau classes I, II, III de recommandations par niveau de preuve scientifique (a, b, c) révisables en fonction état de la science  Documents issus des organismes de santé (FDA, HAS, MEAH, ANAP) ex. 92 documents HAS sur cardiologie de 2000 à 2010 (45 en 2009) de nombreuses publications, HAS, FHF présentées ou publiées et restées comme lettre morte

 Dépenses médicales produit par produit (médicaments, DMS) examens biologiques examens radiologiques examens externalinalisés transfusion  Quantification des actes à comparer à des enquêtes et études taux de césariennes / gravité grossesses taux d'examens anatomopathologiques positifs pour appendicectomie nombre séances chimiothérapie / patient  DMS / DMS national Outils du responsable (2) Indicateurs institutionnels suivant case mix par rapport à case mix national identique

Outils du responsable (3) Dans le service  Enseignement (cours, FMC)  Apprentissage par compagnonnage (revaloriser interrogatoire, examen clinique)  Staffs sur patients programmés sur morbidité-mortalité (  pertinence) sur pertinence des actes  TEMPS MÉDICAL DE FORMATION (coût)

La médecine est innovante, efficace mais contribue peu à l’efficience  Deux facteurs explicatifs majeurs de la croissance continue des dépenses médicales : l'augmentation et le vieillissement de la population, la chronicisation de la maladie même la plus grave le progrès technique (nouvelles thérapeutiques, nouveaux examens)  domaines déjà couverts :  gains de productivité attendus, mais économies virtuelles  domaines nouveaux :  dépenses supplémentaires Absence de maîtrise du mode de diffusion de l'innovation économiquement "intéressante« (greffes, TAVI)

Conclusion ETHIQUE (qualité - coût) PERTINENCE COMPETENCES MÉDICALES Hospitalières : - cliniques - en gestion Universitaires : - enseignement - innovation Dans le contrôle : - dans le pôle - par l'assurance maladie