Observatoire Médicaments Dispositifs médicaux Innovations thérapeutiques OMéDIT Basse-Normandie Démarche de diagnostic auprès des EHPAD : circuit du médicament et iatrogénie médicamenteuse 10, 11 et 13 septembre 2012 11h45 – 12h15 Céline Bouglé et Antoine Alix

Contexte général Les évènements indésirables graves médicamenteux (iatrogénie) sont très fréquents chez les SA / EHPAD (études ENEIS, EMIR : 80% des EIGM chez les >75 ans) Les facteurs de risque iatrogéniques souvent associés à : polymédication (polypathologie aiguës et chroniques ) automédication (avec le risque d'interaction médicamenteuse) en particulier, hypnotiques, antalgiques, laxatifs et collyres mauvaise observance = non compliance causée par le nombre de produits, la complexité des ordonnances, les atteintes cognitives et le nomadisme médical modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées à l'âge (insuffisance rénale, hépatique, dénutrition) manque d'essais thérapeutiques chez le sujet âgé (extrapolation de résultats) facteurs organisationnels et humains (qualité du circuit du médicament : retranscription, multiplication des supports de prescription, pratiques de préparation, d’administration, etc…)

Contexte local En 2007, 80% des résidents ont plus de 75 ans en EHPAD en Basse-Normandie (12 483 résidents / 14 932 – données EHPA 2007 ) Au 1er janvier 2012, en BN : 7634 patients en ALD15, dont 87,7% de plus de 75 ans (Données Assurance Maladie Régime Général) Parmi les patients de plus de 75 ans en ALD 15 : 76% sous traitement antialzheimer (4494 / 5906) (au 1er janvier 2011- Données Assurance Maladie Régime Général) Un indice de vieillissement supérieur à l’indice national, un taux de personnes âgées de plus de 75 ans de 9,6 % (national : 8,3%) Sollicitations plus nombreuses au regard des exigences règlementaires nécessitant des formations/sensibilisations plus régulières

Exemples d’associations « à risque » chez le SA Situations à risque Nature du risque 65-75 ans > 75 ans TOTAL > 65 ans Vérapamil + béta-bloquant sur la même prescription (RCP et Thesaurus IM de l’ANSM: associations déconseillées) Troubles cardiaques (bradycardie) : nécessité d’une surveillance ECG étroite en particulier en début de traitement 1 139 1 667 2 806 Prescription d’une benzodiazépine à demi vie longue ou avec métabolites (Recommandations HAS et AM) Risque d’accumulation du médicament et de ses métabolites (confusion, somnolence / chute) 8 504 9 609 18 113 Absence de protection gastrique (anti H2 ou IPP) lors d’une co -prescription AVK + aspirine (avis d’experts) Ulcère gastro duodénal / hémorragie digestive 469 1128 1 597 / 2 350 soit 68 % Association de 2 benzodiazépines (RCP et Thesaurus ANSM) Confusion, somnolence / chute 5 839 8 120 13 959 Présence d’au moins 2 AINS sur une même prescription Majoration du risque d’insuffisance rénale et/ou hépatique sévères, d’ulcère gastro-duodénal, 1 662 1 478 3 140 Prescription d’anti-histaminique de 1ère génération (Atarax, theralene) (Critères de Beers, Laroche) Effet anticholinergique, chute, sédation 4 869 5 545 10 414 Association d’au moins 2 neuroleptiques (RCP) 140 95 235 Antialzheimer + neuroleptique Annulation des effets escomptés, sédation, chute 134 / 821 soit 16% Sources: Requêtes ERASME 2011: nombre de patients entre le 1/01/2011 et le 31/12/2011, Régime général, Basse Normandie

Objectif régional Accompagner les établissements médico-sociaux dans une démarche régionale d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse chez le sujet âgé Plan d’action : Analyse préliminaire des risques : recenser, évaluer, hiérarchiser sur les 235 EHPAD bas-normands  enquête régionale Diffusion d’outils régionaux adaptés Formation / sensibilisation des EHPAD

Enquête régionale « Prévention de la iatrogénie en EHPAD chez les plus de 75 ans» Objectifs de l’enquête: Evaluer les pratiques de prescription de médicaments dits « inappropriés »  Croisement des données de la littérature scientifique: Listes de Beers et al. et Laroche et al.: Médicaments potentiellements inappropriés chez le SA Critères STOPP-START (Screening Tool of Older Person’s Prescription/Screening Tool for Alert doctors for Right Treatment) American Geriatrics Society. Updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc (2012) 60(4):616-31 Laroche et al. Médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgés: intérêt d’une liste adaptée à la pratique médicale française Rev med int 30 (2009) 592-601 Gallagher et al. STOPP and START, consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008;46:72-83

Enquête régionale « Prévention de la iatrogénie en EHPAD chez les plus de 75 ans» Objectifs de l’enquête : Focus sur certains médicaments inappropriés et/ou à surveillance particulière : AVK HBPM Digoxine Insuline Psychotropes/neuroleptiques & maladie d'Alzheimer Diurétiques Médicaments à effet anticholinergique élevé NB: Effets anticholinergiques : peau et bouche sèches, soif intense, hyperthermie, mydriase, vision trouble, confusion avec hallucinations, tremblements, rétention urinaire, ralentissement du transit, faiblesse musculaire, HTA, tachycardie, arythmie cardiaque  Effets délétères +++ chez SA Médicaments de la vessie instable, antihistaminiques, neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques, antiparkinsoniens, scopolamine

Enquête « Prévention de la iatrogénie en EHPAD chez les plus de 75 ans» Objectifs de l’enquête : Evaluer les pratiques en antibiothérapie, dans le traitement de la douleur, utilisation des IPP Evaluer la prévalence de l’insuffisance rénale en EHPAD et le taux d’utilisation MDRD / Cockroft

Enquête « Prévention de la iatrogénie en EHPAD chez les plus de 75 ans» Modalités : Résidents de plus de 75 ans et plus 1 grille à l’attention des directions / données administratives (5’) 2 grilles à l’attention des médecins coordonnateurs et/ou des infirmiers : Pratiques liées au circuit du médicament (5’) Données médicales (anonymes) 1 grille par résident (entre 5’ et 15’) Nombre de résidents inclus : entre 10 et 30% des résidents de >75 ans Enquête « en ligne »

Enquête « Prévention de la iatrogénie en EHPAD chez les plus de 75 ans» Diffusion des résultats : Rapport régional et un rapport individuel (sur demande)

Outils envisagés et en cours d’élaboration sur la base des 1ers résultats Fiches « Actions / Formation / Sensibilisation » : Les incontournables de la prescription chez le Sujet Agé Le management de la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé : rôles et responsabilités Le circuit du médicament en EHPAD Protocoles spécifiques : Prescription Fourniture, dispensation, détention des médicaments Préparation des doses à administrer et stockage Trousse de médicaments d’urgence Administration des médicaments

Outils envisagés et en cours d’élaboration sur la base des 1ers résultats Fiches « Médicaments à surveillance particulière » Digitaliques Anticoagulants Antiplaquettaires Adaptation posologique des AVK Prise en charge de la douleur Opiacés forts Benzodiazépines Antihypertenseurs Antibiotiques Liste préférentielle des médicaments appropriés chez le sujet âgé, par classe pharmacologique

Merci de votre attention