L’imagerie thoracique dans le cadre de l’urgence DIUMU 2005

I. Petits rappels de l’interprétation d’une radiographie thoracique  La cage  Parties molles

Projection des opacités pariétales Il faut noter que toutes ces opacités peuvent se développer à l’intérieur comme à l’extérieur du thorax et donner le même aspect. 1 - un bord flou, un bord net 2 - deux bords nets 3 - tous les bords sont flous

I. Petits rappels de l’interprétation d’une radiographie thoracique  La cage  os

I. Petits rappels de l’interprétation d’une radiographie thoracique  La cage  diaphragme (droit au-dessus du gauche en raison du cœur)

I. Petits rappels de l’interprétation d’une radiographie thoracique  Dans la cage

I. Petits rappels de l’interprétation d’une radiographie thoracique  Dans la cage  médiastin  œsophage, nerf lymphatique,  cœur et gros vaisseaux.

I. Petits rappels de l’interprétation d’une radiographie thoracique  Dans la cage  parenchyme et plèvre

I. Petits rappels de l’interprétation d’une radiographie thoracique  Différence entre la radio debout et la radio en décubitus

II. Les traumatismes du thorax  Traumatisme thorax fermé A. Signes de détresse respiratoire B. Signes de détresse cardio-circulatoire (tension, pouls, choc) C. Pas de signe de détresse respiratoire ou cardio-circulatoire D. Les clichés montrent une contusion pulmonaire alors que la clinique est normale

II. Les traumatismes du thorax  Traumatisme thorax fermé A. Signes de détresse respiratoire  le cliché oriente vers :  un pneumothorax (si déviation médiastinale : drainage immédiat)  rechercher le pneumothorax bilatéral

II. Les traumatismes du thorax  Traumatisme thorax fermé A. Signes de détresse respiratoire  le cliché oriente vers :  une contusion :  hypoxémie importance du scanner pour bilanter les hématocèles et les pneumatocèles et pour bilanter les lésions thoraciques extra- pulmonaires.

II. Les traumatismes du thorax  Traumatisme thorax fermé A. Signes de détresse respiratoire  le cliché oriente vers :  un volet ou fracas thoracique :  latéro ou postérieur, antérieur  ou sterno-costal

II. Les traumatismes du thorax  Traumatisme thorax fermé A. Signes de détresse respiratoire  le cliché oriente vers :  un pneumomédiastin :  (si on suspecte une lésion trachéo-bronchique, faire un scanner)

II. Les traumatismes du thorax  Traumatisme thorax fermé A. Signes de détresse respiratoire  le cliché oriente vers :  un diaphragme :  rechercher des ruptures (plutôt IRM)

B. Signes de détresse cardio-circulatoire (tension, pouls, choc)  Penser aux hémorragies abdominales ou des membres  Signes de cœur droit : penser au pneumothorax suffocant ou péricarde ou myocarde  Le cliché du thorax peut montrer :  un hémothorax ou un hémo-pneumothorax (échographie, drainage, scanner)  lésions pariétales : hématome extra-pleural  élargissement du médiastin évoquant une lésion vasculaire - antérieur : hématome rétro-sternal - moyen : aorte postérieure (surtout l’isthme : 80 %) - postérieur : fracture vertébrale lésion péri-cardiaque ou cardiaque (écho  hémopéricarde, myocarde)

B. Signes de détresse cardio-circulatoire (tension, pouls, choc)  Le cliché du thorax peut montrer :  un hémothorax ou un hémo-pneumothorax (échographie, drainage, scanner)

B. Signes de détresse cardio-circulatoire (tension, pouls, choc)  Le cliché du thorax peut montrer :  lésions pariétales : hématome extra-pleural

B. Signes de détresse cardio-circulatoire (tension, pouls, choc)  Le cliché du thorax peut montrer :  élargissement du médiastin évoquant une lésion vasculaire - antérieur : hématome rétro-sternal - moyen : aorte postérieure (surtout l’isthme : 80 %) - postérieur : fracture vertébrale

B. Signes de détresse cardio-circulatoire (tension, pouls, choc)  Le cliché du thorax peut montrer :  lésion péri-cardiaque ou cardiaque (écho  hémopéricarde, myocarde)

C. Pas de signe de détresse respiratoire ou cardio-circulatoire  Lésions pariétale, douleurs :  fractures de côtes  fracture du sternum : faire sternum de profil  douleurs scapulaires  omoplate.  Douleurs + emphysème et ou hématome sous- cutané  Douleurs avec signes cliniques et épanchement pleural  pneumothorax  hémothorax  mixte

C. Pas de signe de détresse respiratoire ou cardio-circulatoire  Douleurs + emphysème et ou hématome sous- cutané  Douleurs avec signes cliniques et épanchement pleural  pneumothorax  hémothorax  mixte

D. Les clichés montrent une contusion pulmo- D. Les clichés montrent une contusion pulmo- naire alors que la clinique est normale  médiastin élargi : penser à la rupture aortique  pneumomédiastin  regarder les coupoles diaphragmatiques

 Les plaies thoraciques  Lésions pariétales et pleurales ;  Lésions pulmonaires (lacération) ;  Lésions médiastinales (cardio-péricardique et aorte descendante)  Lésions trachéo-bronchiques ou oesophagiennes rares ;  Lésions thoraco-abdominales : 1/4 des plaies thoraciques.  Plongée - noyade  Inhalation et ingestion de produit toxique et corps étranger solide

III. Les urgences thoraciques non traumatiques  Les douleurs thoraciques aiguës  Dyspnée aiguë  Détresse respiratoire  Hémoptysie massive (si dépasse 300 à 500 ml de sang / 24 h)

III. Les urgences thoraciques non traumatiques  Les douleurs thoraciques aiguës  orientation pleuro-pulmonaire : fièvre  pneumopathie

III. Les urgences thoraciques non traumatiques  Les douleurs thoraciques aiguës  orientation pleuro-pulmonaire : pas de fièvre  pneumothorax

III. Les urgences thoraciques non traumatiques  Les douleurs thoraciques aiguës isolé  pleurésie

III. Les urgences thoraciques non traumatiques  Les douleurs thoraciques aiguës  cliché normal  penser à l’embolie pulmonaire

 Dyspnée aiguë  La radiographie montre une obstruction des voies aériennes supérieures  Pneumothorax  Lésion pulmonaire  Épanchement pleural  Elargissement médiastinal  Radiographie normale : penser à l’embolie pulmonaire

 Dyspnée aiguë  Lésion pulmonaire

 Dyspnée aiguë + douleur ± Élargissement médiastinal

 Dyspnée aiguë  Radiographie normale : penser à l’embolie pulmonaire

APPORT DU SCANNER SPIRALE DANS L’EMBOLIE PULMONAIRE Le scanner spiralé a changé l’abord diagnostic de l’embolie pulmonaire. L’appareil est un scanner - à rotation continue spirale volume - avec déplacement de la table

SINON examen impossible (rare) TECHNIQUE L’examen est réalisé :  en coupes de 3 mm d’épaisseur  en apnée de 20 secondes (après inspiration ou respiration douce)  avec injection d’iode intra-veineuse (100 cc à 3 à 4 cc/seconde)  Importance de Immobilité Apnée Pas d’allergie à l’iode Fonction rénale normale (créatinine) SINON examen impossible (rare)

EN PRATIQUE Suspicion d’EP (antécédent + clinique) • Grave réanimation écho cardiaque • Non grave faire D.Dimères : . Si < 400 = pas d’EP . Si > 400 = EP possible  scanner spiralé

RESULTATS • Normal artères opacifiées (tronc - lobaires - segmentaires) • Embolie pulmonaire Margination Cocarde ou rail Arrêt sur plusieurs coupes Ininterprétable = env 5 % des cas Incertain = env 10 % Sensibilité de l’examen : artères tronculaires, lobaires, segmentaires = 85 %

 Détresse respiratoire  Asthme aigu - OAP.

 Hémoptysie massive (si dépasse 300 à 500 ml de sang/24 h)