Dysfonction diaphragmatique au cours de la ventilation mécanique Rémy Barel Marseille 2004

Introduction 1952 Indication Introduction de la ventilation mécanique (VM) Indication Défaillance de la pompe ventilatoire Altération des échange gazeux Difficulté de sevrage liée à la ventilation prolongée

Introduction (2) Dysfonction diaphragmatique Effet indésirable lié à la VM Etude réalisée sur modèle animal Yang L et Al. Controlled mechanical ventilation leads to remodeling of the rat diaphragm. AJRCCM 2002

Dysfonction diaphragmatique induite par la ventilation mécanique (VIDD) Perte de capacité de génération de force musculaire Difficulté lors du sevrage fonction de la durée de VM à l’exclusion d’autres causes de faiblesse diaphragmatique (choc, sepsis, dénutrition, désordres neuromusculaires, anomalies hydroélectrolytiques.)

VIDD Désordres neuromusculaires Blocage neuromusculaire prolongé Polyneuropathie Myopathie aiguë quadriplégique Hund E. Myopathy in critically ill patients. Crit Care Med 1999 Gayan-Ramirez G. Effects of mechanical ventilation on diaphragm function and biology. Eur Respir J 2002

VIDD Etudes expérimentales De 1994 (Le Bourdelles ) jusqu’à 2003 (Zergeroglu) Réduction de la génération de pression trans-diaphragmatique réduction de l ’endurance diaphragmatique Diminution du potentiel d’action des fibres Diminution de la contraction des fibres

VIDD Etude expérimentale (2) Modifications physio-pathologiques cellulaires au sein des fibres musculaires Observations similaires selon le niveau de sédation et/ou curarisation

Modification des fibres musculaires diaphragmatiques Atrophie musculaire Augmentation de l’oxydation des protéines Lésions structurales Remodelage des fibres musculaires Métabolisme enzymatique

VIDD Implications en clinique Difficulté au sevrage Réversibilité des lésions Reprise de l ’activité musculaire Temps de récupération? Altération qualitative de la contraction

VIDD Implications en clinique (2) Raccourcissement cyclique et intermittent du diaphragme lors de la VM Altération de vitesse de raccourcissement diaphragmatique lors du réglage des modes ventilatoires Rôle délétère de la PEEP

VIDD Implications en clinique (3) Etude sur modèle animal Cas particulier des patients septiques soumis à une VM absence d’altération du niveau d ’oxydation protéique amélioration de la capacité de génération motrice du diaphragme Ebihara S. Mechanical ventilation protects against diaphragm injury in sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2002

Avancées thérapeutiques et préventions Support nutritionnel adéquate Abstention d ’une corticothérapie par voie générale Lewis MI. Interactive effects of denervation and malnutrition on diaphragm structure and function. J Appl Physiol 1996 Apport d’anti-oxydant

Conclusion Evidence de la VIDD pour le modèle animal Difficulté d’obtention de preuves concluantes chez l’humain Knisely AS. Abnormalities of diaphragmatic muscle in neonates with ventilated lungs J Pediatr 1988

Ventilator-induced diaphragmatic dysfunction Vassilakopoulos T and Petrof BJ. Am J Respir Crit Care Med Vol 169 2004