THROMBOPENIES NEONATALES ALLOIMMUNES Prise en charge post-natale Mostafa MOKHTARI Unité de réanimation pédiatrique GH Cochin - Saint-Vincent de Paul D.U. médecine périnatale 09/03/07

Incidence 1/1000 nnés 3/100 des Thrombopénies néonatales 27 % des Thrombopénies sévères (< 50 000) Souvent 1er enfant HPA - 1 (PLA) = 90 % 7 - 26 % hémorragie cérébrale : 80 % anténatal

Taux d’Ac positifs : 12 % femmes HPA - 1a D’autres allo-antigènes sont décrits 1.6 à 4.6 % de la population sont HPA-1a négatifs 10 % développent des Ac. 2% des enfants de mères HPA-1a (-) TAN sévère si récurrence : risque = 75 %

Allo Ag paternels + Allo Ag fœtus + Allo Ag mère – (HLA DRw52) Incompatibilité Dès 14 SA  Allo Ac mère + Immunisation  Conflit Ag - Ac  thrombopénie allo-immune

Différents types d’HPA

Classification (1) Problème ++ 1 : nom du patient (Zw, Bak, Lek,…) 2 : Von Dem Borne (1990) : HPA (Human Platelet Antigen) Ordre d’apparition 3 : Proposition : génétique moléculaire : GPIIIa : HPA-1b, 1c, 1d GPIIb : Bak, …

Système Antigène Nom d’origine Glycoprotéine HPA - 1 HPA – 1a HPA – 1b Zwa, PLA1 Zwb, PLA2 GP IIIa HPA - 2 HPA – 2a HPA – 2b Koa Kob, Siba GP Iba HPA - 3 HPA – 3a HPA – 3b Baka, Leka Bakb, GP II b HPA - 4 HPA – 4a HPA – 4b Yukb, Pena Yuka, Penb HPA - 5 HPA – 5a HPA – 5b Brb, Zavb Bra, Zava , Hca GP Ia HPA – 6bw HPA – 7bw HPA – 8b w HPA – 9bw HPA – 10bw HPA – 11bw HPA – 12bw HPA – 13bw HPA – 14bw Caa, Tua Moa Sra Maxa Laa Groa Lya Sita Oea GP Ibb HPA - 15 HPA – 15a HPA – 15b Govb Gova DC109 HPA - 16 HPA – 16bw Duva Vox Sang 2003, 85: 240

Davoren 2004, 44: 1220 - 25

1990 - 94 95 - 97 01 - 02 1998 - 00 HPA-1a Non HPA-1a Multiple HPA

Signes cliniques Souvent 1er enfant (à terme)

Diagnostic Suspectée devant Mère : Thrombopénie néonatale Pas de contexte infectieux Nné en « bon » état général Mère : Pas de thrombopénie (PTI) Pas de médicament Pas d’éclampsie

Diagnostic de certitude Confirmation de la thrombopénie Incompatibilité fœto-maternelle plaquettaire Allo anticorps maternels Réponse aux plaquettes compatibles

TNAI Exclure autres causes (nné) Confirmation TNAI Exclure autres causes (mère) Taux plaquettes < 100 000 Groupage mère dosage AC Groupage père Confirmation diagnostic

Insuffisance placentaire Infections Bactériennes Approche Diagnostique: Prématuré Plaquettes < 150 109 Début > 72 h Début < 72 h Sepsis ou ECUN NON Insuffisance placentaire Infections Bactériennes ou congénitales NON OUI OUI Si négative: cause immune Plq < 50 000 Plq > 50 000 Test de TAI Pas d’investigation

Approche Diagnostique: NNé à Terme Plaquettes < 150 109 Hémorragie Fortuite Hémostase Groupe plaquettaire Plq < 50 000 Et/ou enfant va mal Plq > 50 000 Enfant va bien Pas de TNAI TNAI Infection CIVD Autres TNAI jusqu’à Preuve contraire Traitement

COMPLICATIONS Hémorragie cérébrale 7 – 22 % 80 % anténatal Mortalité : 10 % Séquelles neurologiques : 20 %

Traitement (1) Formes hémorragiques Risques d’hémorragie cérébrale Plaquettes compatibles Plaquettes maternelles lavées

Traitement (2) Risque vital Plaquettes lavées ou centrifugées (retirer les Ac) IVIG : 2 g/Kg

DEPISTAGE & PREVENTION Etude prospective multicentrique 1999 - 2001 26506 femmes enceintes dépistage groupe HPA-1a au 1 trimestre si HPA-1a nég : contrôle groupe au cours grossesse. Turner, Transfusion; 2005; 45 : 1945

26506 femmes HPA-1a phénotypées Turner, Transfusion; 2005; 45 : 1945 26506 femmes HPA-1a phénotypées 152 refus suivi 25705 HPA-1a positif 546 HPA-1a négatif (1.7%) 394 suivi 322 contrôles 327 HPA-1a nég 67 HPA-1a pos 318 suivi complet 266 suivi 28 Ac positifs 286 Ac négatifs Pare 1 = 25 < 50 = 0 50 - 150 = 7 Acdnts : 3 189 PSF Pas TTT Fœtus HPA-1a nég =1 PSF : 23 < 50 = 0 50 - 150 = 3 Mère: Ig IV : 2 50 - 150 = 3 < 50 = 5

PREVENTION Coùt: dépister un cas de TNA sévère: 98 771 dollars prévenir un cas d ’hémorragie intra-cérébrale: 1151 323 dollars Turner, Transfusion; 2005; 45 : 1945

Traitement d’appoint Formes non urgentes Immunoglobulines polyvalentes Très efficaces Action durable Délai d’action retardé (12 - 18 h) Doses : 2 g/Kg 1 g/Kg/J x 2 jours (+++) 1g/kg 1 fois

Corticoïdes Extrapolation PTI Efficacité non prouvée Faible dose :  résistance vasculaire

Transfusion plaquettes compatibles < 30 000 > 30 000 Hémorragie 1 UI plaquettes donneurs OUI NON Plaquettes M30 Surveillance IVIG Plaq compatibles IVIG < 30 000 > 30 000 IVIG Plaq compatibles Surveillance Transfusion plaquettes compatibles IVIG 1 g/Kg en attente plaquettes Si < 10 000

Conclusion Traitement simple Risque d’HIC : 10 % Risque décès : 2 - 3 % Risque récurrence : +++ Incidence : 1 - 1.5/1 000 (sous estimée) Traitement anténatal : +++