Un heureux é v é nement sa surveillance, ses maux. Surveillance de la grossesse

Grossesse : des risques? lesquels? Buts : recherche des facteurs de risque ou prise en charge pr é ventive, pour é viter : – Les avortements spontan é s (?) à r é p é tition – Les malformations cong é nitales – Les maladies h é r é ditaires ou r é cidivantes – La pr é maturit é (8 à 10%) – Les pathologies maternelles inh é rentes à la grossesse ( pr é - é clampsie, diab é te gestationnel … ) – La souffrance f œ tale (aig ü e ou chronique) – Les complications f œ tales ou maternelles de l ’ accouchement

Les indicateurs : d é finition Mortalit é infantile Mortalit é infantile : nombre d ’ enfants qui meurent entre la naissance et un an pour naissances vivantes Mortalit é n é onatale Mortalit é n é onatale : nombre d ’ enfants qui meurent entre la naissance et 27 jours r é volus pour naissance vivantes Mortalit é p é rinatale Mortalit é p é rinatale : nombre de morts-n é s plus nombre de d é c è s entre z é ro et sept jours pour naissances totales Mortinatalit é Mortinatalit é : nombre de morts f œ tales, apr è s la 28 è me SA jusqu ’ en 2001,apr è s 22 SA depuis 2002 Mortalit é maternelle Mortalit é maternelle : nombre de d é c é s pour naissances pendant la grossesse ou les 42 jours suivant sa fin.

Evolution en France m é tropolitaine depuis 1960

Mortalit é infantile depuis 1970 (entre naissance et un an /1000 naissances vivantes)

Mortalit é p é rinatale depuis 1970 (morts-n é s + d é c è s entre 0 et 7 jours / 1000 naissances)

Plan p é rinatalit é Principales mesures – Passage à 4 consultations obligatoires pendant la grossesse – S é curisation de la naissance (formation, renforcement des moyens techniques en maternit é ) – D é pistage obligatoire de la rub é ole et de la toxoplasmose

Plan de p é rinatalit é objectifs principaux : 4 objectifs principaux : – R é duction de la mortalit é maternelle – De la mortalit é p é rinatale – Du taux d ’ hypotrophie – Et du nombre de femmes peu ou pas suivies. Mesures : Mesures : – S é curisation de l ’ accouchement Restructuration des maternit é s ( fermeture des < 300 acc / an ) Renforcement des normes R é seaux des soins gradu é s et coordon é s – Am é lioration du suivie de la grossesse : volet n é glig é ++

Plan p é rinatalit é Deux objectifs : diminuer la mortalité périnatale (-15%) et la mortalité maternelle (-40%)ésenté en novembre 2004, il reprend deux objectifs de la loi de santé publique de 2004 : diminuer la mortalité périnatale (-15%) et la mortalité maternelle (-40%) Principales mesures  Mise aux normes des maternités avec renforcement de la proximité - Développement des réseaux de proximité (ville-PMI, PMI-hôpital) - Accroissement du rôle des CPP (Centres périnataux de proximité)  Amélioration du suivi de la grossesse : - Instauration de l’entretien du 4e mois - Refonte du carnet de santé de maternité

Le m é decin g é n é raliste et la grossesse : quelques chiffres Suivi de grossesse < 1% de l ’ activit é du MG (Variation de 0 à 17 suivis par an) Pour la grossesse dite « normale » : pas de diff é rence dans le suivi entre MG, Obst é tricien ou sage femme Or 90% des grossesses sont à bas risque et é voluent normalement.

Surveillance de la grossesse en France Certificat prénuptial Déclaration de la grossesse au premier examen (dans les 14 premières semaines) ENP2003 : ENP2003 : par gynéco-obstétricien en ville (46.8%), en maternité (27.7%), par généraliste (24.3%), pas de déclaration dans 0.5% des cas 7 Consultations prénatales obligatoires avec examens biologiques planifiés ENP2003 : ENP2003 : 8.9 cs en moyenne, 9.1% des femmes ont eu moins de 7 consultations Par gynéco-obstétricien en ville (45.1%), en maternité (65.5%), sage femme en maternité (26.3%), généraliste (15.4%), autres (<4%) 1 Examen post natal (dans les 8 semaines) 4.5 échographies réalisées en moyenne 66.6% des femmes ont suivi une préparation à l’accouchement Test dépistage VIH pratiqué dans 75.1% des cas

Risques m é dicaux de la grossesse Age 40 ans Age 40 ans IMC 30 IMC 30 Ant é c é dents m é dicaux, pathologies actives ( HTA, diab è te, pb thyro ï diens, maladies thrombo-emboliques … ) Ant é c é dents m é dicaux, pathologies actives ( HTA, diab è te, pb thyro ï diens, maladies thrombo-emboliques … ) Traitements en cours Traitements en cours Ant é c é dents gyn é co-obst é tricaux: parit é, IVG, GEU, pr é maturit é, dysgravidie, hypotrophie f œ tale (SFC), diab é te gestationnel, c é sarienne(s) … Ant é c é dents gyn é co-obst é tricaux: parit é, IVG, GEU, pr é maturit é, dysgravidie, hypotrophie f œ tale (SFC), diab é te gestationnel, c é sarienne(s) … Ant é c é dents chirurgicaux gyn é cologiques : myomectomie … Ant é c é dents chirurgicaux gyn é cologiques : myomectomie … Consommation de toxiques : tabac, alcool, drogues … Consommation de toxiques : tabac, alcool, drogues … Ant é c é dents traumatiques abdomino-pelviens Ant é c é dents traumatiques abdomino-pelviens

Risques psychologiques et sociaux P é riode de fragilit é psychologique : importance des ant é c é dents psychologiques ou psychiatriques P é riode de fragilit é psychologique : importance des ant é c é dents psychologiques ou psychiatriques Histoire personnelle de la patiente Histoire personnelle de la patiente Le v é cu de la grossesse Le v é cu de la grossesse Pb sociaux : facteurs de risque de morbimortalit é de la grossesse Pb sociaux : facteurs de risque de morbimortalit é de la grossesse – Adolescence – Pr é carit é, chômage, familles mono-parentales – Illettrisme – Femmes handicap é es mentales – Violence conjugale

La consultation : fr é quence Les consultations : deux buts Les consultations : deux buts – V é rifier la bonne é volution de la grossesse – Rechercher des é l é ments qui pourraient perturber cette é volution et la mettre en danger. Fr é quence : 7 consultations pr é natales obligatoires Fr é quence : 7 consultations pr é natales obligatoires – Une consultation au premier trimestre – Puis une consultation par mois.

La consultation : son contenu Tronc commun de chaque consultation et une partie sp é cifique à la p é riode de la grossesse. Tronc commun de chaque consultation et une partie sp é cifique à la p é riode de la grossesse. – É coute +++ – Conseils hygi é ne alimentaire et de vie. – Interrogatoire sur les MA du f œ tus, les douleurs é ventuelles, les pertes anormales, les diff é rents symptomes … Examen clinique: Examen clinique: – Prise de poids ( id é ale de 9 à 12 kg ) – Mesure de la pression art é rielle – Mesure de la HU – Recherche des bruits cardiaques f œ taux – Ex du r é seau veineux des MI, recherche d ’ oed é mes p é riph é riques – Ex au sp é culum ( en d é but de grossesse ) – Toucher vaginal ( surveillance col et pr é sentation f œ tale )

Consultation grossesse (1) À chaque consultation À chaque consultation Anamnèse, examen clinique, TA, Poids, bandelette urinaire (glucose, protéines, leucocytes, nitrites) Hauteur Utérine (HU) (dès la 24e semaine), Bruits cardiaques foetaux (BCF) par doptone (dès 12e semaine), Toucher vaginal (avec réserves) Première consultation Première consultation Anamnèse : évaluation des risques médicaux, psychologiques, sociaux – Prescrire 1er échographie (datation et estimation du terme, nombre de foetus) (clarté nucale entre 10e et 14e semaine) – Biologie : glycémie à jeûn (test O’Sullivan si glucosurie > 0 et/ou antécédentsde diabète gestationnel), ferritine, Groupe sanguin, RAI, – Dosages hormonaux : Dosage beta HCG (diagnostic de grossesse) TSH,T4, (puis mensuellement si problème thyroïdien préexistant ou dépisté) – Sérologie : Hep B, Hep C, HIV, Syphillis, AC antirubéole (si statut vaccinal inconnu), Toxo (contrôle mensuel si < 0) – Dès 12e semaine et suivantes : BCF

Consultation grossesse (2) Prescrire 2e échographie Prescrire 2e échographie (recherche anomalies structurelles foetales, évaluation croissance foetale, contrôle placenta et liquide amniotique) Test sérique entre 14 et 18 SA Test sérique entre 14 et 18 SA (BHCG, alphafoetoprotéine et oestriol) (en fonction du risque individuel de trisomie 21) Dépistage diabète gestationnel Dépistage diabète gestationnel (test O’Sullivan) 24e semaine (obligatoire) Dès 24e semaine et suivantes : HU 2e dosage RAI 2e contrôle Hep B (24e semaine) BCF HU

Consultation grossesse (3) Consultations entre 26e-33e semaines Consultations entre 26e-33e semaines – Dosage Ferritine – 3e dosage RAI chez femmes Rh < 0 (prophylaxie Anti D : Rhophylac 300 si Rh < 0) – BCF – HU – Prescription 3e échographie 32 semaine (évaluation croissance foetale, malformations d’expression tardive ou non détectées au 2e trim, recherche anomalies placentaires) Consultations entre 33e-42e semaines Consultations entre 33e-42e semaines – Consultations au cours de cette période à faire par l’équipe obstétricale – Dépistage Strepto B (35 – 38 semaine) – BCF – HU – Examen du bassin, vérification de la présentation fœtale.

Les é chographies obst é tricales Trois é chographies sont conseill é es et prises en charge : – Premi è re é chographie : SA Datation et d é termination du terme de la grossesse Vitalit é f œ tale Diagnostic des grossesses multiples et leur chorionicit é Mesure de la clart é nucale +++ Premi è re analyse morphologique – Deuxi è me é chographie : SA D é tection des anomalies structurelles du f œ tus Surveillance de la croissance et de la vitalit é f œ tale Surveillance des annexes ( LA, placenta ) – Troisi è me é chographie : SA D é tection des anomalies d ’ expression tardive Evaluer la croissance du f œ tus. Localisation du placenta. V é rifier la pr é sentation foetale

D é pistage s é rique du risque de T21 Aujourd ’ hui : Aujourd ’ hui : – D é pistage s é quentiel (apr é s l ’é chographie du T1 : nuque ) au T2 Entre SA +++ Entre SA +++ Dosages s é rique des Bhcg, Alpha foeto-prot é ines +/- oestriol Dosages s é rique des Bhcg, Alpha foeto-prot é ines +/- oestriol Seuil : 1/250 Seuil : 1/250 Int é rêt du taux des AFP si > 2,5 MOM ( é chographie orient é e +++ ) Int é rêt du taux des AFP si > 2,5 MOM ( é chographie orient é e +++ ) A proposer à toutes les futures m é res A proposer à toutes les futures m é res Quid > 38 ans ? Quid > 38 ans ? Futur (tr è s) proche : d é pistage combin é à T1 avec l ’é chographie T1 Futur (tr è s) proche : d é pistage combin é à T1 avec l ’é chographie T1

Les é tats d ’ urgence L ’ h é morragie ( T3 +++) : P Praevia et HRP L ’ h é morragie ( T3 +++) : P Praevia et HRP Traumatisme abdominal Traumatisme abdominal Fi é vre Fi é vre HTA ( >14/9), pr é - é clampsie … HTA ( >14/9), pr é - é clampsie … Suspicion de Souffrance f œ tale Suspicion de Souffrance f œ tale Suspicion ou perte de LA Suspicion ou perte de LA

Conclusion Souvent d ’é volution normale Souvent d ’é volution normale – mais n é cessit é d ’ un suivi rigoureux – parfois cibl é et pluridisciplinaire Le suivi d ’ une grossesse normale peut être effectu é par le m é decin g é n é raliste Le suivi d ’ une grossesse normale peut être effectu é par le m é decin g é n é raliste – Collaboration obst é tricale au troisi è me trimestre – R é f é rer les grossesses à risque ou pathologiques d ’ embl é e Veiller à la transmission de toutes les informations +++ Veiller à la transmission de toutes les informations +++ – M é dicales – Biologiques – Echographiques – Et Sociales