Influenza H1N1 Mise à jour Karl Weiss, MD, MSc, FRCPC Hôpital Maisonneuve-Rosemont Université de Montréal

Virus de l’influenza Neuraminidase (N) ARN Hémagglutinine (H) Protéine M2 (seulement sur le type A)

Evolution of the Pandemic (H1N1) 2009 Almost 100 years of viral evolution “Spanish” Flu (~50 million died) 2 H1N1 generally “mild” differs from H5N1 (Avian influenza) 3 Mortality in Canada approx. 3/1000 cases 3 1. Garten RJ et al. Science Jul 10;325(5937): Epub 2009 May Taubenberger JK, Morens DM. Emerg Infect Dis Jan;12(1): Public Health Agency of Canada. Interim Guidance for Clinicians in Ambulatory Care Settings. Influenza A pandemic (H1N1) Virus evolution via multiple genetic hosts over time (Adapted from Garten et al. 2009)

Impact économique Mexique Mexique 150 million / jour 150 million / jour Chute du prix du baril de 2.7% au moment de la découverte d’une nouvelle souche Chute du prix du baril de 2.7% au moment de la découverte d’une nouvelle souche – Grande Bretagne Grande Bretagne PIB : chute de 3% en 2009 ; 1.7 % en 2010 PIB : chute de 3% en 2009 ; 1.7 % en 2010 Peter Spencer, chief economist advisor, Ernst and Young Peter Spencer, chief economist advisor, Ernst and Young – Industrie du Porc Industrie du Porc Chute moyenne de 20$ par porc depuis le début de la pandémie Chute moyenne de 20$ par porc depuis le début de la pandémie

Nettoyage et désinfection des surfaces. Utilisation de désinfectants approuvés pour la décontamination environnementale. Utilisation de désinfectants approuvés pour la décontamination environnementale. –Eau de Javel –Alcools –Chlorhéxidine –Dérivés iodés

Epidémiologie du H1N1 : mise à jour

Bilan de la 1ère vague de circulation de la grippe A (H1N1) au Québec, INSPQ, août 2009

Epidémiologie de la 1ere vague à Montréal

1 2 3

Létalité : 4% des cas admis/ 0,9% des cas prouvés Létalité : 1,5/ SAG

√

Cas influenza H1N1 admis à Montréal

Influenza H1N1 : expérience USA

Pandémie (H1N1) 2009 – Nombre de décès Adapted from: World Health Organiztion (WHO) Published July Accessed July 30, 2009http://

Facteurs de risque Eurosurveillance – Aug 2009

Hospitalisation AgeTotal USAHospitalisés USA Total MexiqueHospitalisés Mexique < 5517 (14%)1156 (5%) (4%)2484 (2%) (4%)31313 (4%) (13%)15416 (10 %) (3%)947 (6%) 60 et plus100 (0%)212 (10%) Non disponible 230 (0%)44 (100%) Total64235 (5%)94952 (6%) MMWR, May 8, 2009;58(17);

Mortalité au Mexique selon les groupes d’âge. AgeDécès/cas% mortalité 0-97 / % / % / % / 4694 % / % / 1995 % 60 et +4 / %

Mortalité du virus H1N1 PaysNombre décèsCasMortalitéPar million hab. USA %0.66 Canada %1.15 Royaume-Uni %0.27 Mexique %1.12 Australie %0.98 Argentine %3.37 Espagne %0.04 Total %0.27 Données en date du 16 Juillet 2009-Eurosurveillance Aug 2009

Mortalité selon le sexe et l’âge Décès : 16 Juillet 2009, n = 448 (hommes : n = 226 / femmes : n = 222) Eurosurveillance Aug 2009

Différences ethniques ? France : 14 décès, 7 N. Calédonie, 3 Polynésie, 2 Réunion, 2 France Métro Eurosurveillance : 4 sept 2009.

Bilan Octobre 2009 Plus de cas confirmés Plus de cas confirmés Plus de 4500 décès Plus de 4500 décès Problème pour les femmes enceintes Problème pour les femmes enceintes Autres groupes Autres groupes –Jeunes adultes –Parfois complications respiratoires sévères

Transmissibilité Ro : Ro : nombre de cas secondaires causés par un cas index nombre de cas secondaires causés par un cas index Tg: Tg: Temps de génération – Période entre le début de l’infectiosité chez le cas index et le début de l’infectiosité parmi les cas subséquents Temps de génération – Période entre le début de l’infectiosité chez le cas index et le début de l’infectiosité parmi les cas subséquents

Ro et Tg : modèle mathématique Fraser C et al. – 11 May 2009www.sciencexpress.org Ro = 1.58 ( ) Tg = 1.91 ( )

Temps de génération entre les cas Eurosurveillance – Sep 2009

Mesures de prévention de l’influenza Hygiène des mains, étiquette respiratoire Hygiène des mains, étiquette respiratoire –Editorial CMAJ, Oct 1st 2009 Traitement et prophylaxie Traitement et prophylaxie Vaccination Vaccination

Traitement

Inhibiteurs de la neuraminidase

Options de traitement antiviral Oseltamivir (Tamiflu) Zanamivir (Relenza) Efficace contre …A/B Approuvé pour …Prophylaxie et traitement Indications sur l’âgeAdultes et enfants (<1 an)Adultes et enfants >7 ans Contre-indications Hypersensibilité aux composants Enfants <7 ans Posologie (adultes) Traitement : 75 mg bid pendant 5 jours Prévention : 75 mg qd jusqu’à 14 jours 10 mg bid pendant 5 jours Effets secondaires > 5 % : naus é es, vomissements, diarrh é e 1 – 5 % : bronchite, douleurs abdominales, é tourdissements, maux de tête > 1,5 % : maux de tête, naus é es, vomissements, diarrh é e, irritation nasale, bronchite, toux, rhinosinusite, otite, pharyngite AutresDoit être administré dans les 48 h Administré par inhalation

Initier le traitement le plus rapidement possible Aoki et al. J Antimicrob Chemother 2003;51:123–9 Time of treatment initiation (hours) Speed = shorter duration of illness Median reduction in illness duration (days)

Prophylaxie Oseltamivir Oseltamivir –Hayden FG et al. NEJM 1999;341: –Hayden FG et al. JAMA 1999;282: ( volontaires) Zanamivir Zanamivir –Monto et al. JAMA 1999;282:31-5 –Schilling et al. Vaccine 1998;16:177-4 (centre de soins prolongés-rimantadine) Efficacité variable de % globalement

Utilisation en prophylaxie Patients (%) Placebo Oseltamivir 89% p<0.001 Individual contacts Households 84% Welliver et al. JAMA 2001;285:748–54.

La résistance du virus H1N1 à l’oseltamivir 28 cas dans le monde (Danemark, Japon) 28 cas dans le monde (Danemark, Japon) –12 : prophylaxie post-exposition –6 : traitement immunosupprimés –4 : traitement régulier; 2 : aucun traitement 1 au Québec 1 au Québec Peu d’importance clinique pour l’instant car : Peu d’importance clinique pour l’instant car : –Virus souvent moins transmissible ? –Virus : pathogénicité –Relation in vitro-in vivo peu démontrée. WHO, September 2009

Recommandations du CDC Traitement Traitement –Cas hospitalisés suspectés ou confirmés –Enfants 65 ans –Femmes enceintes –< 19 ans si thérapie prolongée à l’aspirine –Patients avec pathologies sous-jacentes –(MPOC-asthme, cardiaque, hématologique, diabète, maladies neuro- musculaires, immunosuppression) –Le traitement doit être initié le plus rapidement possible –(< 48 heures). –Le traitement ne doit pas attendre le résultat du laboratoire –Diagnostic avec un test de RT-PCR pour les patients hospitalisés 8 Sept 2009

Recommandations Québec Patients hospitalisés Patients hospitalisés Patient avec un facteur de risque et symptomatique depuis moins de 48 heures Patient avec un facteur de risque et symptomatique depuis moins de 48 heures Patient âgé de 65 ans et plus Patient âgé de 65 ans et plus Femmes enceintes Femmes enceintes CHSLD CHSLD MSSS, 17 septembre 2009

Vaccination Défi de la vaccination Défi de la vaccination –Logistique : annuelle –Efficacité limitée personnes âgées mais UTILE –`Mismatch` : mauvaise souche –Durée de protection : 4-6 mois – A/Brisbane/H1N1 A/Brisbane/H1N1 A/Brisbane/H3N2 A/Brisbane/H3N2 B/2008-likevirus B/2008-likevirus

Proportion de la population vacciné contre l’influenza au Québec % Bulletin santé publique, 12 décembre 2006-voll 11, numéro 1

Protection croisée envers le H1N1 Anticorps conférant une protection croisée Anticorps conférant une protection croisée –Enfants (18 ans et moins ) :0 % –Adultes ans :6-9 % –60 ans et plus :33 % –Vaccin entre 2005 et 2009 : aucune protection –MMWR May /58(19):521-24

Mise à jour sur le vaccin Nombreux défis Nombreux défis –Etudes cliniques (sécurité et efficacité) Nombre de patients Nombre de patients –Adjuvant ( Canada vs USA) ASO3 ASO3 –Durée de la protection ? –Proportion de patients protégés ? –Effets sur les groupes vulnérables (personnes âgées….) ? –Nombre de doses Novartis : 1 dose (Etude NEJM) Novartis : 1 dose (Etude NEJM) Sanofi-Aventis : 1 dose Sanofi-Aventis : 1 dose MSL – Etude australienne NEJM. 1dose MSL – Etude australienne NEJM. 1dose GSK : 1 dose GSK : 1 dose Enfants (< 10 ans ) : 2 Enfants (< 10 ans ) : 2

Mise à jour sur le vaccin Au Canada Au Canada –50.4 m de doses commandées –Novembre - Décembre 2009 ? –Priorisation des groupes –Que faire avec les employés déjà infectés ?

Recommendations CDC : vaccination Femmes enceintes. Femmes enceintes. Contacts familiaux et personnes en contact avec les enfants de moins de 6 mois. Contacts familiaux et personnes en contact avec les enfants de moins de 6 mois. Travailleurs de la santé et personnel d’urgence. Travailleurs de la santé et personnel d’urgence. Personnes entre 6 mois et 24 ans. Personnes entre 6 mois et 24 ans. Personnes de ans avec conditions médicales sous-jacentes augmentant le risque de complications. Personnes de ans avec conditions médicales sous-jacentes augmentant le risque de complications.

Recommandations Québec Malades chroniques de 65 ans et moins Malades chroniques de 65 ans et moins Femmes enceintes Femmes enceintes Enfants de 6 mois – 5 ans Enfants de 6 mois – 5 ans Travailleurs de la santé Travailleurs de la santé Personnes habitant une zone éloignée ou isolée Personnes habitant une zone éloignée ou isolée Ceux et celles demeurant avec des personnes à risque élevé ne pouvant être immunisées (moins de 6 mois, immunocompromis dans certaines situations) Ceux et celles demeurant avec des personnes à risque élevé ne pouvant être immunisées (moins de 6 mois, immunocompromis dans certaines situations) Communiqué MSSS du 28 septembre 2009

Masques et H1N1 Etude Institute of Medicine (USA) – CDC - OSHA Etude Institute of Medicine (USA) – CDC - OSHA Rapport étude Macintyre R et al. Rapport étude Macintyre R et al. –Etude en Chine, 1936 travailleurs santé, 24 hôpitaux –Masque de procédure = 0 impact –Masque N95 : 75 % de protection envers les cas prouvés d’ influenza Aucune différence et impact du fit-test. Aucune différence et impact du fit-test.

Etude comparative Masques Loeb M et al. JAMA eprint 1 Oct 2009

Comparaison Masques Loeb M et al. JAMA eprint 1 Oct 2009

Conclusion A l’aube de la 2ème vague A l’aube de la 2ème vague –ICCCE Intelligence Intelligence Communication Communication Coordination Coordination Combat Combat Elimination de la menace Elimination de la menace

août au 27 septembre (2009 vs 2008)