Sémiologie clinique des pathologies bénignes gynécologiques

Fibromes utérins généralités Tumeurs musculaires bénignes fibromyome ou leiomyofibrome 20 % à 30 ans 40 % à 50 ans Facteurs favorisants Race noire Familial Situation d’hyper oestrogénie ( grossesse ,iatrogènes)

Fibromes utérins

Anatomo pathologie Tumeur arrondie bien limitée Sous séreux Corps: 96% Col : 3 % Isthme : 1 % Sous séreux Interstitiel ou intra mural Sous muqueux

Fibromes utérins

Diagnostic clinique signes fonctionnels Hémorragies Ménorragies+++ Hyperménorrhée Métrorragies Ménométrorragies Leucorrhées Douleurs pelviennes Troubles mictionnels Constipation Œdème du membre inférieur

Fibromes utérins Signes généraux Circonstances de découverte Absents +++ Asthénie Pâleur cutanéo-muqueuse, tachycardie Circonstances de découverte Peut être asymptomatique de découverte fortuite devant une augmentation de volume de l’abdomen Devant une complication

Signes physiques Inspection, palpation abdominale Spec Tv normales Masse ferme sus pubienne parfois Spec Déviation du col Tv Masse ferme, régulière, solidaire de l’utérus ,de volume variable, mobile avec l’utérus. Sillon uniquement si fibrome sous séreux pédiculé L’examen clinique peut être normal

Formes cliniques en fonction de leur topographie A développement antérieur SF urinaires A développement postérieur SF urinaires et digestifs A développement latéral dans le ligament large Risques de compression veineuse et urétérale

Rappel sur la topographie des fibromes (1) Les fibromes se développent aux dépens du myomètre avec compression progressive des structures avoisinantes et création d’une pseudocapsule formée par des cellules musculaires lisses (Fernandez H, Gervaise A, de Tayrac R. Fibromes utérins. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gynécologie, 570-A-10, 2002, 11 p. et McLucas B, Diagnosis, imaging and anatomical classification of uterine fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22:627-42. Epub 2008 Mar 7). Ils peuvent se situer n’importe où dans le myomètre, mais le plus souvent près d’une de ses faces : - les fibromes se développant vers la cavité abdominale en déformant la paroi utérine sont dénommés fibromes sous-séreux ; les fibromes se développant dans la paroi utérine elle-même sont appelés fibromes interstitiels; les fibromes situés près de l’endomètre sont appelés fibromes sous-muqueux. À partir de cette position, le fibrome peut devenir protrusif, soit vers la cavité utérine pour le sous-muqueux, soit vers la cavité péritonéale pour le sous-séreux. Certains fibromes, appendus à la paroi utérine, sont dits pédiculés. AFSSAPS. Les traitements médicamenteux du fibrome utérin. Argumentaire. Décembre 2004. d’après AFSSAPS, 2004. 10

Formes cliniques en fonction de leur localisation anatomique Sous séreux Sillon au TV Diagnostic différentiel : kyste ovarien Parfois très gros Longtemps asymptomatiques Sous muqueux Ménométrorragies+++ Utérus peut etre de taille normale Si pédiculé ( polype fibreux) métrorragies , hydrorrhée, coliques expulsives Interstitiels ménorragies

Repérage Incision à la monopolaire :respect le myométre +++ Ne pas inciser verticalement mais oblique 14

Repérer le plan de clivage, aisemment retrouvé (aspect blanchatre) Ne pas disséquer si on n’est pas contre le plan fibreux car risque hémorragique ++ Plan avasculaire de dissection 15

Generalement le lit de myomectomie est peu hémorragique 16

Infections génitales basses Infections sexuellement transmissibles Possibles causes endogènes par prolifération d’un microorganisme OP Diabète Antibiotiques; immuno- suppresseurs Toilettes vaginales Se rappeler qu’il existe des leucorrhées physiologiques

clinique L’infection est souvent peu symptomatique Les signes évocateurs Leucorrhées (couleur ,abondance, odeur) Prurit vulvaire Œdème vulvaire Brûlures vaginales Dyspareunie Métrorragies Dysurie , pollakiurie Il n’y a jamais de fièvre

Les circonstances de survenue Post coïtale ,notion d’ IST chez le partenaire Après traitement antibiotique Lors d’une grossesse Terrain favorisant (diabète…)

L’examen de la vulve et du périnée Vésicules  herpes Végétations  condylomes Ulcération  chancre Œdème Érythème L’examen au spéculum Inflammation vaginale et cervicale Colpite à points blancs ou rouges Glaire opaque Le toucher vaginal recherche une infection génitale haute Recherche d’une adénopathie inguinale

Trichomoniase vaginale Fréquente 180 000 000 cas dans le monde. 15 % des IST Liée à trichomonas vaginalis :protozoaire flagellé Clinique Incubation 3 à 5 jours voir 1 mois SF : leucorrhée liquide ,dyspareunie , brûlures urinaires SP : vulve oedematiée , leucorrhée verdâtre spumeuse aérée malodorante et abondante , vagin rouge foncé, col ponctué de points rouges

Mycose vulvo vaginale Liée au candida albicans 80 % mais aussi candida torulopsis glabrata et tropicalis 75% des femmes font 1 mycose 40 à 50 % des femmes : 2 à 3 mycoses Clinique SF : prurit +++ leucorrhée et brûlures mictionnelles SP : leucorrhée grumeleuse caillebottée blanchatre ou jaunâtre muqueuse vaginale rouge vernissée et oedematiée vulve rouge et sèche avec extension possible aux plis colpite

Herpes génital Primo infection asymptomatique dans 80 % des cas Incubation : 2 à 21 jours SF Aucun Sd pseudo grippal Dysurie , douleurs périnéales et douleurs à la défécation SP : Quelques vésicules Très nombreuses vésicules bilatérales sur base érythémateuse évoluant par poussées . Se transforment en pustules, s’ulcèrent et forment des lésions croûteuses Récurrence D’évolution plus courte que la primo infection Peut apparaître des année après la primo infection Asymptomatique Phase prodromique avec brûlure ou douleur puis bouquet de vésicules unilatéral

Condylomes génitaux Liés aux HPV 6 et 11 Essentiellement des condylomes acuminés SF: Asymptomatiques Brûlure ou gène Verrues uniques ou multiples pluricentriques localisées au niveau de la vulve et du périnée Mais aussi col ,vagin, et anus Transmission virale forte sexuelle et non sexuelle Incubation 2 à 8 mois Association IST Récidives 30 %

Infections génitales hautes généralités 220 000 nvx cas par an Infection des trompes (salpingite ) et de l’utérus (endométrite) Tableaux cliniques peu symptomatiques Graves avec risques de stérilité tubaire

étiologies La transmission est sexuelle dans 85 % des cas :IST (chlamydiae ,gonocoque …) Iatrogènes 15 % des cas (gestes endo utérins) De contact (péritonite appendiculaire , sigmoïdite )

Diagnostic clinique 60% des IGH sont asymptomatiques apanage des chlamydioses Formes aigues SF : douleurs , leucorrhées , S digestifs et urinaires SG : fièvre (>39 ) frissons SP Palpation abdominale : défense,douleur à la décompression Spéculum : leucorrhée provenant de l’endocol TV : douleur et empâtement des cul de sacs utérus douloureux à la mobilisation

Diagnostic clinique Formes sub aigues ou chroniques SF : douleurs pelviennes d’intensité et de localisation variable à recrudescence vespérale ou lors d’efforts physiques dyspareunie profonde leucorrhée variable , métrorragies distillantes - SG : fébricule inconstant - SP : Palpation abdominale : douleur modérée ou examen normal Spéculum: endocervicite TV : douleur provoquée à la mobilisation utérine et douleur des cul de sac Formes asymptomatiques

prolapsus Liés à des troubles de la statique pelvienne par relâchement des moyens de fixité Concernent un ou plusieurs organes pelviens (vessie , utérus, rectum ) Une incontinence urinaire d’effort peut être associée

Prolapsus terminologie Colpocèle : saillie anormale d’une ou plusieurs faces du vagin Prolapsus antérieur Colpocèle antérieure contenant la vessie :cystocèle

Prolapsus postérieur Colpocèle postérieure contenant le rectum : rectocèle

Prolapsus postérieur Colpocèle postérieure contenant le cul de sac de douglas et les anses digestives : élytrocèle

Prolapsus de l’étage moyen Hystéroptose ou hystérocèle

Prolapsus SF Sensation de perte des organes Sensation de boule vulvaire Pesanteur pelvienne SF urinaires :IUE, urgences mictionnelles, pollakiurie SF digestifs: incontinence aux gaz, aux selles,constipation terminale

Prolapsus Examen clinique debout puis couchée, vessie pleine Spéculum de Collin démontable Évalue le type et le degré de prolapsus après effort de poussée Spéculum monté  hystéroptose Manœuvre de la valve antérieure puis de la valve postérieure  colpocèle antérieure et postérieure TV Examine l’utérus et les annexes Précise la qualité de la musculature périnéale (testing des releveurs) Faire tousser pour rechercher une IUE

Kyste de l’ovaire Tumeur bénigne de l’ovaire fonctionnelle ou organique Un kyste fonctionnel est un follicule ou un corps jaune qui a subi une transformation kystique Fréquent en période d’activité génitale Toujours bénin Disparaît spontanément Un kyste organique Est indépendant du fonctionnement ovarien peut être Épithélial : séreux ou mucineux Germinal :dermoide Stromal : fibrome

Peut être asymptomatique de découverte fortuite SF Troubles du cycle: métrorragies, dysménorrhée, aménorrhée, spanioménorrhée Douleur pelvienne latéralisée SF urinaires ou digestifs Peut être asymptomatique de découverte fortuite La découverte peut se faire au décours d’une complication devant une augmentation de volume de l’abdomen

SP Palpation abdominale Spéculum TV normale Masse à contours convexes Mat à la percussion Spéculum RAS TV Masse pelvienne latéro utérine de taille variable ,rénitente , mobile ,séparée de l’utérus par un sillon