MALFORMATIONS DU SYSTEME NERVEUX MAZZUCA M. Dr. Ch. RICHELME Service de Neuropédiatrie CHU de NICE

INTRODUCTION Dans la population générale, 5% des sujets ont un syndrome malformatif Parmi ces syndromes malformatifs, plus de 10 à 20 % intéressent le SNC Deux types de malformations sont retrouvées : Anomalies de l’embryogenèse avant le 5ème mois Anomalies acquises durant la deuxième partie de la gestation de causes : Hypoxiques Infectieuses

EMBRYOGENESE Généralités L’ensemble du système nerveux, moelle, encéphale et nerfs périphériques, dérive de l’ectoblaste

EMBRYOGENESE Formation et séparation des principaux feuillets embryonnaires Vers la 3ème semaine, fusion entre l’ectoblaste et l’endoblaste Notochordodysraphies Adhérences anormales entre l’endoblaste et l’ectoblaste Ex : diastématomyélie, syndrome de Klippel-Feil

EMBRYOGENESE La neurulation (4ème semaine)

ENCEPHALOMYELODYSRAPHIES Anencéphalie Encéphalocèle Méningocèle Myéloméningocèle : spina-bifida

ANENCEPHALIE L’anencéphalie résulte d’un défaut de fermeture du tube neural : neuropore antérieur

CRANIORACHISCHISIS Forme majeure : la gouttière neurale reste ouverte d’un bout à l’autre

ENCEPHALOCELE Z

MYELO-MENINGOCELES SPINA BIFIDA Fréquence 0,5/10 000 naissances en France Formes anatomiques Méningocèles : méninges + LCR Myéloméningocèles : défects osseux + méninges + tissu nerveux, épidermisation +/- complète Spina lipome : tumeur cutanée épithélialisée (touffe de poils) avec défects osseux sous jacents

MYELO-MENINGOCELES SPINA BIFIDA Clinique Paraplégie flasque avec abolition des ROT Malformation orthopédique des membres inf. Troubles vésico-sphinctériens Hydrocéphalie associée dans 90% des cas : une malformation d’Arnold Chiari Dysfonctionnement du tronc cérébral dans 12% QI normal bas dans 75% des cas

SPINA BIFIDA « EN COCARDE »

SPINA-BIFIDA Arc postérieur Absence d’arc post. Coupe transversale

SPINA-BIFIDA formes mineures ou inapparentes

MYELO-MENINGOCELES SPINA BIFIDA Traitement Chirurgical Fermeture Drainage de l’hydrocéphalie Prise en charge orthopédique et urologique Soutien psychologique Intégration scolaire Diagnostique anténatal Échographie Dosage de l’a fœtoprotéine vers 17 SA par amniocentèse

MULTIPLICATION NEURONALE Le nombre de neurones définitif est le résultat de : La prolifération neuronale dans la zone germinative péri-ventriculaire La mort cellulaire durant le développement : intéresse environ 30% des neurones et dépend de l’orientation des neurones et de leurs connexions

MULTIPLICATION NEURONALE 2 types de pathologies sont secondaires à un déséquilibre de ces 2 mécanismes : Microcerveau : diminution du nombre de colonne de stratification Microcephalia vera : épuisement de la production neuronale, altération du nombre de neurones prédominant dans les couches superficielles

MIGRATION NEURONALE Débute vers la fin du 2ème mois, mais ce n’est qu’entre le 3ème et le 5ème mois que le cortex cérébral s’individualise en 6 couches Les neurones migrent le long des fibres gliales radiaires, les neurones migrant tardivement gagnent les couches les plus superficielles du cortex

MIGRATION NEURONALE

MIGRATION NEURONALE Les principales pathologies sont : Les lissencéphalies pouvant être secondaires à la destruction des guides gliaux aboutissant à une dégradation totale du cortex et à la persistance de neurones dans les zones sous corticales L’arrêt de migration de certains neurones

MIGRATION NEURONALE Les lissencéphalies Disparition totale ou partielle des circonvolutions cérébrales Défaut de migration neuronale vers le 4ème mois de gestation Clinique Syndrome malformatif Retard mental Épilepsie IRM : cortex épaissi, mauvaise différentiation substance grise/substance blanche EEG : tracé irritatif continu Anomalies du chromosome 17 dans certains cas

LISSENCEPHALIE Quasi absence des sillons corticaux Vallées sylviennes verticalisées et ouvertes

FORMATION DES VESICULES ENCEPHALIQUES Au 25ème jour, avant la fermeture du neuropore antérieur, l’extrémité antérieure du tube neural se segmente en 3 puis au 30ème jour en 5 vésicules. Ces vésicules sont centrées par une lumière, le futur système ventriculaire.

FORMATION DES VESICULES ENCEPHALIQUES La première vésicule, le télencéphale se divise en deux sur le plan sagittal et donnera naissance aux hémisphères cérébrales La 4ème vésicule ou mésencéphale aboutira à la formation du cervelet

FORMATION DES VESICULES ENCEPHALIQUES Durant la 5ème semaine, la fusion plus ou moins complète des 2 vésicules télencéphaliques correspond à l’holoprosencéphalie caractérisée par une absence de tiges olfactives associée à des dysmorphies faciales

HOLOPROSENCEPHALIES 3 formes cliniques Forme alobaire : Cavité ventriculaire unique Agénésie olfactive Absence de corps calleux Fusion des noyaux gris centraux Forme semi lobaire : Ventricule unique Ébauche de séparation des hémisphères cérébraux Corps calleux rudimentaire Forme lobaire: Forme mineure (fusion des cortex frontaux)

HOLOPROSENCEPHALIE Ventricule unique avec fusion partielle des masses thalamiques sur la ligne médiane Forme alobaire

HOLOPROSENCEPHALIES Clinique Caryotype Malformation faciale Hypotélorisme Fente labiale Agénésie pré-maxillaire Incisive unique Microcéphalie Atteintes endocriniennes Caryotype Trisomie ou délétions 13 et 18

HOLOPROSENCEPHALIES Cyclocéphale à terme Le télencéphale ne s’est pas divisé Son unique cavité communique par un seul canal avec le 3ème ventricule.

FORMATION DES COMMISURES BLANCHES Essentiellement le corps calleux qui apparaît vers la 10ème semaine et n’atteint sa forme définitive qu’au 6ème mois Durant cette longue période plusieurs phénomènes peuvent intervenir et cette malformation fréquente peut être soit isolée soit associée à d’autres malformations aboutissant le plus souvent à un retard psycho-moteur associé à une épilepsie

AGENESIE DU CORPS CALLEUX Absence du corps calleux Réorientation des circonvolutions péricalleuses

FORMATION DU CERVELET Le cervelet se forme à partir de la 4ème vésicule plus tardivement La commissure cérébelleuse n’apparaît qu’à la 10ème SA L’ébauche des hémisphères séparés par le vermis apparaissent vers la 14ème SA Le cervelet n’a sa forme définitive que vers la 18ème SA

FORMATION DU CERVELET

FORMATION DU CERVELET

FORMATION DU CERVELET Anomalies Agénésies vermiennes Complètes ou partielles, associées à d’autres malformations Fréquemment associées à une hydrocéphalie Syndrome de Dandy-Walker Syndrome d’Arnold-Chiari Agénésies des hémisphères Plus rares et de pronostic plus sévère Accompagnées d’une dégénérescence des voies cérébelleuses et olivo-ponto-cérébelleuses

SYNDROME DE DANDY-WALKER Associe une agénésie du vermis à une dilatation kystique du 4ème ventricule qui repousse vers le haut la tente du cervelet avec dilatation de la grande citerne retro-cérébelleuse

SYNDROME DE DANDY-WALKER Clinique Retard mental Hydrocéphalie avec macrocéphalie Ataxie Hypotonie Déformation de l’occiput en chignon Transmission Cas sporadiques

SYNDROME D’ARNOLD-CHIARI Malformation associant un abaissement du bulbe et du 4ème ventricule dans l’orifice occipital Élongation du bulbe et du pont Déplacement de la partie inférieure du cervelet dans le foramen occipital Défects osseux variables intéressant les vertèbres cervicales, l’occiput ou le foramen occipital Hydrocéphalie quasi constante par sténose de l’aqueduc de Sylvius

SYNDROME D’ARNOLD-CHIARI Diminution de la grande citerne Hernie du cervelet au travers du trou occipital

SYNDROME D’ARNOLD-CHIARI Clinique Dysfonctionnement du tronc cérébral Troubles de la déglutition Apnées +/- Stridor laryngé

MALFORMATIONS TARDIVES Après le 5ème mois, elles sont secondaires à des processus destructifs essentiellement hypoxiques ou infectieux

MALFORMATIONS TARDIVES Hydrocéphalie Dans sa forme primaire, elle est secondaire à l’imperméabilité des trous de Magendie et Lushka ou à un défaut de résorption du LCR par insuffisance de perméabilité des espaces sous arachnoïdiens Le plus souvent elle est secondaire à l’obstruction des foramens par des débris tissulaires, sanguins ou consécutive à des réactions inflammatoires post-infectieuses Un certain nombre sont d’origine génétique liée à l’X

MALFORMATIONS TARDIVES Infections De très nombreux agents infectieux ont pour cible le cerveau et peuvent entraîner de graves séquelles cérébrales par : Obstruction de la circulation du LCR Inhibition de la multiplication neuronale (rubéole) Lésions vasculaires : nécroses focales ou multifocales par artérite virale Lésions inflammatoires par destruction cellulaire

TROUBLES DE LA PERFUSION ET HYPOXIE DU CERVEAU FOETAL Mécanisme important pourvoyeur de malformations cérébrales chez l’homme, souvent concomitant d’hémorragies génitales durant la grossesse Généralement superposables au territoires vasculaires Fréquemment accompagnées de nécrose laminaire au niveau du cortex restant

TROUBLES DE LA PERFUSION ET HYPOXIE DU CERVEAU FOETAL L’HYDRANENCEPHALIE Secondaire à un trouble grave de perfusion carotidien bilatéral et aboutit à une destruction cérébrale quasi totale puisque seuls les territoires perfusés par le tronc basilaire sont épargnés (fosse postérieure, partie postérieure des cortex temporaux et occipitaux)

TROUBLES DE LA PERFUSION ET HYPOXIE DU CERVEAU FOETAL LA PORENCEPHALIE Destruction plus limitée d’une partie de la paroi cérébrale pouvant évoluer secondairement par elle même (porencéphalie soufflante) et pouvant nécessiter un drainage chirurgical

PORENCEPHALIE Porencéphalie dans le territoire sylvien

TROUBLES DE LA PERFUSION ET HYPOXIE DU CERVEAU FOETAL Les MICROGYRIES Forme mineure, secondaire à une nécrose laminaire corticale à topographie vasculaire siégeant habituellement sur la 5ème couche du cortex Survient après la fin de la migration mais avant la fin de la croissance et de la différentiation du cortex Entraîne une augmentation du gradient de croissance entre la partie inférieure et supérieure du cortex aboutissant ainsi à un excès de plissement localisé du manteau cortical

DYSPLASIE PERISYLVIENNE UNILATERALE Vallée sylvienne élargie bordée d’un cortex pachygirque Présence de calcification