Prise en charge de l’hypothermie profonde accidentelle DESC réanimation médicale Nice, juin 2004 Y.Mouloua

Définitions Baisse de la température centrale < à 35°C Modérée entre 32 et 35°C Sévère entre 28 et 32°C Profonde < à 28°C Utiliser un thermomètre spécial gradué en dessous de 35°C

Épidémiologie et facteur de risque Incidence -1,1/105 aux Pays-Bas. -750 mort/an entre 1979 et 1992 aux USA. Physionomie urbaine en France Facteurs de risques L’âge avancé, sexe masculin Isolement, bas niveau socio-économique

Etiologie Hypothermie à défenses minimales hypothyroïdie, malnutrition, toxique, brûlures. Hypothermie à défenses maximales AVP, accident de montagne, plongée.

Hypothalamus Thermogénèse Thermolyse Débit sanguin cutané Gradient thermique Métabolisme Effort Intoxication (OH, méd.,…) Convection Conduction Radiation Evaporation

Vasoconstriction périph Thermorégulation  Thermolyse Thermogénèse Vasoconstriction périph Soustraction au froid Frissons

Conséquences physiopathologique

Cardiovasculaire Troubles du rythme  Débit cardiaque et de la conduction  Débit cardiaque FV T <28° (Insensible au CEE) Bradycardie BAV QT,PR,QRS Onde J d’Osborne Bradycardie Hypovolémie Spontané Provoqué par Stimuli douloureux

Système respiratoire Anomalie rapport ventilation/perfusion Altération de l’apport de l’O2 aux tissus Vasoconstriction périphérique  hypoxie tissulaire  de l’activité mucociliaire Inhibition du réflexe de toux  encombrement bronchique

Système nerveux central Réduction du débit sanguin cérébral Onde lentes sur l’EEG Effet protecteur vis-à-vis de l’ischémie cérébrale Réanimation ++++

Milieu intérieur Acidose métabolique:  lactates: frisson altération du métabolisme hépatique  de l’excrétion rénale des H+ Déshydratation et séquestration liquidienne -Présence d’un iléus et d’un 3ème secteur

Milieu intérieur Hyperglycémie par - de la sécrétion d’insuline  de la filtration glomérulaire: vasoconstriction artériole afférente hyperviscosité sanguine  insuffisance rénale oligo-anurie

Coagulation Coagulopathie: inhibition des réactions enzymatiques Thrombopathie Thrombopénie séquestration splénique altération de la régénération • Etats d’hypercoagulabilité Hyperviscosité sanguine (hématocrite)

28°<hypothermie<34° Hypothermie<28° Signes cliniques Hypothermie > 34° 28°<hypothermie<34° Hypothermie<28° Conscience normale Frisson FC PA Coma Apnée si T<25° FV Asystolie si T<20° Peau sèche cyanosée,livide Pas de marbrure Gelures Trémulations Trouble des fonctions sup. Obnubilation, voire coma ROT FC, PA  QT, PR, onde J

Stratégie thérapeutique I- Sur les lieux de l’accident -Soustraction de l’ambiance froide -Enlevé les habits mouillés -Oxygénothérapie, IOT, VVP, scope -Correction de l’hypovolémie prudente -Transfert vers un centre disposant d’une CEC

Stratégie thérapeutique en centre hospitalier T> 32° réchauffement externe T<32° réchauffement interne Atmosphère chaude (passif) Couverture chauffante à air pulsé Matelas à circulation d’air chaud  De 1 à 2°/h Réchauffement des solutés air inspiré (2°/h), lavage gastrique (5°/h) Hémodialyse (8°/h) Circulation extra corporelle Vasodilatation périphérique hypovolémie afterdrop  PA

CEC Technique de choix: maintien de l’oxygénation rapidité du réchauffement 1 à 2°/ 3 à 5mn objectif réchauffement en 2h

Réanimation cardio-réspi. Pouls fémoral oui non T<32° MCE T>32° Hémodynamique Instable Fdr d’hypothermie Echec du RPE CEC oui non Réchauffement Externe(RE) Utiliser toutes les méthodes durant la Réanimation cardio-réspi. Réchauffement interne Seul ou en + RE

Dilemme de l’hypothermie Réanimation prolongée « No one is dead until worm and dead » Mais parfois « some people are dead when they’re cold and dead » • facteurs prédictifs de gravité:

Dilemme de l’hypothermie 2 études Mair P Resuscitation 94 Schaller MD JAMA 90 Hperkaliémie > à 10 mmol/l signe la lyse cellulaire post-mortem et autorise ainsi l’arrêt de la réanimation.

Conclusion Il faut y penser La mesurer Réchauffement progressif Réanimer jusqu’à réchauffement Prévention

références Réanimation médicale édition Masson Conférence d’actualisation SFAR 97 Farstad M. Rewarming from accidental hypothermia by extracorporeal circulation. Euro J of Cardio-Thora Sur 2001 • Silvast T . Outcome from severe accidental hypothermia in southren Finland- a 10- year review. Resuscitation 2003 • kjaergaard B. A mobile système for the treatment of accidental hypothermia with ECE