DYSPHAGIE : orientation diagnostique (Item 308 – ENC) E. Chauvet Service ORL Pr Chays

Généralités Déglutition est le mécanisme qui permet : Préhension Préparation puis propulsion des aliments de la bouche vers l’estomac Nombreuses affections neurologiques perturbes ce mécanisme engageant Le pronostic fonctionnel et vital La dysphagie = perturbation du processus de déglutition + symptôme caractérisé par le blocage, l’arrêt de progression des aliments

Physiopathologie Causes tumorales pharyngées et oesophagiennes = obstacles mécaniques Étiologies neurologiques très diverses : Troubles de la commande (nucléaire ou supra nucléaire Troubles de l’innervation motrice ou sensitive Troubles de la transmission neuro-musculaire des muscles du pharynx et du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) La déglutition comporte : un temps volontaire oral Un temps réflexe pharyngo-laryngo-oesophagien

Sémiologie : symptômes observés au cours des troubles de la déglutition Atteinte du tps volontaire Mobililité linguale Perturbation des praxies buccales Difficultés dentaires et de mastication Mvts anormaux de la sphère oro-faciale bavage Difficulté de déclenchement du tps réflexe Atteinte de la fonction de propulsion pharyngée Blocage des aliments région cervicale basse Mastication prolongée Déglutition répétée d’une même bouchée Voix humide Reliquats alimentaires Atteinte des mécanismes de protection Fausses routes, toux au moment des repas (mais fausses routes silencieuses) Régurgitations nasales Autres symptômes Dysphonie, dyspnée > recherche PR Déglutition douloureuse (oesophagite…) Rumination, bruits hydro-aériques = évocateur diverticule de Zenker (transit baryté) Signes d’adaptations alimentaires Modification de la texture des aliments Allongement de la durée des repas Facteurs aggravants Trachéotomie, édentation, RGO, SNG, sécheresse buccale

Sémiologie : signes physiques - Troubles motricité générale et posture - Dyskinésies oro-labiales - Anomalies morphologie buccale - Troubles de la voix : dysphonie nasonnement voix humide (stagnation salivaire) - Troubles continence salivaire - État dentaire et possibilité de mastication - Troubles salivaires - Diminution sensibilité pharyngée et perturbation des réflexes normaux - Perturbation de l’ascension laryngée - Existence d’une stase salivaire : très bon signe d’organicité et un bon indicateur de l’importance de la baisse des possibilités de propulsion buccale, pharyngée, relaxation du SSO (nasofibro ou abaisse langue) - Paralysies unilatérales des paires crâniennes (V, VII, IX, X, XI, XII)

Sémiologie : Les modifications alimentaires Alimentation : normale mais mastiquée longtemps Coupée morceaux Mixée Molle Semi-liquide liquide Reflet de la sévérité des troubles Défauts de propulsion, d’ouverture SSO : perturbent d’abord déglutition des solides L’atteinte du temps volontaire ou de la sensibilité pharyngée : perturbent celle des liquides (mais cela n’a qu’une valeur relative)

Diagnostic Evaluer la sévérité du trouble +++ Troubles liés à la déglutition ou aggravés par la déglutition ? Troubles présents en dehors de la prise alimentaire et même soulager par elle ? Distinguer les troubles vrais de la déglutition et les paresthésies pharyngées ou « globus » Dans les deux cas éliminer un cancer des VADS en priorité Retentissement vital de ces troubles ? Perte de poids ++ Etat pulmonaire ++ Épisodes asphyxiques par fausses routes

Diagnostic étiologique (1) Existe t‘il un obstacle mécanique le long du tractus digestif ? cancers des VADS : 1ère cause de TG +++ FOGD en 1 ere intention Transit baryté : que si interrogatoire évocateur d’un diverticule de Zenker Rechercher causes de compressions extrinsèque : Tumeur médiastinales Anévrysme aortique Goitre plongeant Les sténoses oesophagiennes séquelaires caustiques / peptiques Existe t’il une cause évidente locale par atteinte pharyngo-laryngée ? (Nasofibroscopie du carrefour pharyngo-laryngé) Paralysie du X : immobilité laryngée unilat + signe rideau + trouble sensibilité homolat Diverticule de Zenker : dysphagie + régurgitations aliments non digérés + pneumopathies inhalation + AEG + signe de la marée pathognomonique (= rumination)

Diagnostic étiologique (2) En l’absence de cause tumorale ou locale, évoquer une cause neurologique neuro-musculaire Contexte identifié : TC, AVC, IMC, Parkinson... Pathos fréquemment inaugurées par un TD : Sclérose latérale amyotrophique, myasthénie, myopathies, syndrome pseudobulbaires d’origine vasculaire Pathos motrices de œsophage ou jonction oesogastrique Achalasie du SSO (sujet agé + blocage cervical bas + ex neuro et FOGD normal) : Ttt Chir Myasthénie : troubles intermittents liés à la fatigue Myopathie : ATCD familiaux idem de TD SLA : fasciculations musculaires linguales spontanées et à la percussion Paralysie unilat des dernières paires craniennes IX, X, XI, XII Trouble senbilité pharyngo-laryngée Dissociation automatico-volontaire : syndrome pseudobulbaire et étio supra-nuclaire HTA, diabète, Anémie ferriprive, maladie système Mégaoesophage et achalasie du SIO Si bilan étio - : IRM Rechercher tumeur du IVème ventricule Anomalie charnière crânio-occipitale Nombreux TD Restent sans diagnostic + Sujets agés Ttt symptomatiques + suivi neurologique maintenu

Le mécanisme : exploration fonctionnelle Observation de la prise alimentaire Nasofibroscopie du carrefour au cours de la déglutition d’un aliment Les fausses routes Qualités de la propulsion pharyngée La sensibilité du carrefour Aucune exploration supplémentaire dans deux situations : Atteinte importante et complexe avec atteinte temps buccal et pharyngé (AVC, TC graves) Arrêt de l’alimentation Rééducation ++ Ex ne fournit aucun élément anormal objectif Poursuites des explorations fonctionnelles : Atteinte isolée ou prédominante du temps pharyngé Signes évocateurs d’une pathologie motrice de l’oesophage > Manométrie + radiocinéma = étude de la fonction du SSO

Possibilité thérapeutiques Conseil diététique La rééducation Les techniques chirurgicales Palliatives Gastrostomies trachéotomies Chirurgie fonctionnelle Myotonie du SSO (myotonie du crico-pharyngien) Injections de toxine botulique Chirurgie des diverticules de Zenker Injection de graisse autologue

En résumé Gravité se juge sur : perte poids + état pulmonaire 1ère cause de dysphagie = CANCER hypopharynx / œsophage TD = TD des aliments ≠globus, paresthésies Observer la prise alimentaire+++ : simple, peu coûteux, rentable Penser aux maladies neurologiques Penser à l’achalasie du SSO chez le vieux sans anomalie neuro et FOGD normale (guérissable par myotomie) Fibroscopie de la déglutition +++ Rééducation porte sur les différentes phases de la déglutition Quant le temps passer pour fournir une alimentation orale suffisante devient excessif : envisager une alimentation non orale par gastrostomie