Place et technique de la nutrition parentérale Dr D Jusserand service de réanimation polyvalente CH d’ELBEUF 9 juin 2008

!!! Dénutrition 40% des patients hospitalisés immunité: infections retard cicatrisation, escarres, fistules défaillances d ’organes  force musc: difficultés de sevrage, autonomie  morbidité, mortalité

Nutrition Parentérale vs NE Moins physiologique Technique plus lourde Plus de complications techniques, infectieuses, métaboliques Plus chère

Indications de la NP Alimentation orale ou entérale impossible: NP exclusive Alimentation orale ou entérale insuffisante: NP de complément +++ Seulement et seulement si une nutrition artificielle est indiquée

Indications de la nutrition en chirurgie programmée Nutrition pré opératoire: Patients sévèrement dénutris devant subir un acte chirurgical lourd Nutrition post opératoire: Patients sévèrement dénutris ayant subit un acte chirurgical lourd qu’ils aient ou non bénéficiés d’une nutrition pré opératoire Patient ne pouvant se nourrir normalement dans un délai d’une semaine (ration <60%) Dès la survenue d’une complication post opératoire grave: sepsis, ins resp ou rénale, fistule, pancréatite aiguë Conférence de consensus 1995

Indications de la nutrition chez le patient agressé Chez les patients ayant un état de dénutrition préexistant à l’agression Chez les patients qui ne seront pas capables de retrouver une autonomie nutritionnelle une semaine après l’agression initiale Après stabilisation de l’état hémodynamique Conférence de consensus 1998

Évaluation de la dénutrition Pas de dénutrition Dénutrition modérée Dénutrition sévère Perte de Poids < 5 % 5-10 % > 10% IMC (P/T²) IMC  20 18,5-20  18,5 Albumine > 35 g/l 30-35 g/l < 30 g/l NRI  97,5 83,5-97,5  83,5

Index de BUZBY NRI: Nutritionnal Risk Index 3 classes: NNRI < 83,5% : dénutrition sévère 3,5 % < NRI < 97,5% : dénutrition modérée NRI > 97,5% : état nutritionnel normal NRI= [1,519 x alb] + [41,7 x poids actuel / poids usuel]

Composition d’une nutrition parentérale Macronutriments Glucides Lipides Protides Micronutriments Électrolytes oligo éléments vitamines Eau

les Glucides Glucose: Rôle énergétique pur: 4 Kcal/g principale source d’énergie pour le métabolisme cellulaire Comburant obligatoire pour: cerveau, hématies,cellules tubulaires rénales Rôle énergétique pur: 4 Kcal/g G20% (200g/l soit 800Kcal/l), G30%, G50%

Les lipides Les AG = second substrat énergétique en NP Il sont perfusés sous formes de triglycérides (TG= 3AG) émulsifiés par des phospholipides Triglycérides à chaînes longues (TCL) ou moyennes (TCM) en fonction du nombre d’atomes de carbone des AG Rôles: énergétique: 9 Kcal/g structural: membrane cellulaire fonctionnel: lipoprotéines, PG, TX, LT

Les AG Composés par de nombreux atomes de carbones, reliés entre eux par des liaisons simples ou doubles Acide  linolénique (C18:3 n-3 ou 3) Selon le nombre de double liaison: AG saturés, mono-insaturés (1 double liaison), poly-insaturés (plusieurs doubles liaisons) Position de la première double liaison par rapport à l’extrémité C terminale, noté n- ou 

NP: émulsions lipidiques Type de lipides Nom commercial indications Soja: 100% TCL (AGPI) Intralipide®20,30% Ivélip® Endolipide®10,20% Référence États stables Soja/olive: 20%TCL/80% AGMI Clinoléic ® 20% Agression Soja/coco: 50%TCL/50%TCM Médialipide® 20% Lipides structurés 50%TCL/ 50%TCM Structolipide® 20% Huile de poissons: TCL riche en 3 Omegaven® Lipidem ® SDRA?

Emulsions lipidiques Intérêt des TCM / TCL moins d ’ AGPI  moins interférence avec le système immunitaire hydrolyse et oxydation plus rapide des AG  moindre risque de stokage hépatique Intérêt de l ’huile d ’olive / TCL moins d ‘ AGPI 60 % ac oléique AGMI n-9  diminution des phénomènes de peroxydation lipidique et des phénomènes inflammatoires

Emulsions lipidiques Omegaven® Intérêt de l ’huile de poisson plus d ’AGPI-3 action anti-inflammatoire Omegaven®

Quels apports énergétiques Besoins énergétiques: 25 à 35 Kcal/kg/j glucides: 60 à 70 % Sans dépasser 5g/kg/j lipides: 30 à 40% Sans dépasser 2g/kg/j

Formules de Harris et Benedict Homme: DER = 66,5 + 13,7P+ 5T - 6,8A Femme: DER = 655+ 9,6P + 1,8T - 4,6A Facteurs d’agression: Postopératoire: 1,2 Polytraumatisme: 1,3 infection sévère: 1,6 Pancréatite aigüe: 1,5 Brûlures: 2 Facteurs d’activité: – Alité: 1 – Ambulatoire: 1,2 – Activités physiques: 1,4 – fièvre: 1,1/ °C> 37

Les protides Assemblage d’acides aminés (au nombre de 20 dont 8 essentiels), source d’Azote (N) Rôles: Structural (collagène, kératine…) Fonctionnel (hormones, enzymes, anticorps) Transport (albumine, hémoglobine….)

Les protides acides aminés** Normoconcentés(gN/l) Nutrilamine® 9,12,16 Totamine® 12,4 Vamine® 9,4 et 12 Hyperconcentrés(g N/l) Hyperamine® 20,25,30 Vintène® 20 Aminostab® 18 ** concentration d’azote (9-30g/l) répartition des aa: % AAE /autres AA(aromatiques, soufrés…)

Quels apports protidiques ? Besoins azotés 0,20 à 0,35 g N/ kg /j Rapport calorico azoté 150 kcal /g d’N

Quels apports en eau et micronutriments Eau: 30 à 40 ml/kg/j Electrolytes: NaCl: 4 – 6g/j (1g NaCL = 17 mmol Na+) KCL: 2 – 4 g/j (1g Kcl = 13 mmol K+) Ph (Phocytan 1,25g/20ml) : 1,25 à 2,5 g/j Magnésium (MgSO4 1,5g/15ml) : 1,5 à 3 g/j Calcium: ! Formation de sels de calcium avec phosphates et vitamine C  gluconate de calcium ! Déstabilisation des émulsions lipidiques

Electrolytes IONITAN ® 40ml STANDARD III ® 70 ml NaCl 2,92 g 7,1 g KCl CaCL2 0,87 g 1,75 g MgCl2 0,407 g 2,85 g Phosphate 0,25 g 1,264 g

Quels apports en micronutriments Oligoéléments: Co, Cr, Cu, Fe, F, I, Mn, Mo, Sé, Zn Vitamines: Hydrosolubles: B1, B2, B5, B6, B8, B9 (Ac folique),B12 PP, C Liposolubles: A, D, E, K

Oligoéléments DECAN ® 40 ml TRACITRANS® 10ml Ampoules inj mg/10ml Chrome 15 g 10 g cuivre 0,48 mg 1,3 mg fer 1 mg 1,1 mg fluor 1,45 g 0,95 g iode 152 g 127 g manganèse 0, 2 mg 0,27 g sélénium 70 g 30 g 0,10 zinc 10 mg 6,5 mg 10 molybdène 25 g 20 g cobalt 1,47 -

Vitamines CERNEVIT® HPV ® SOLUVIT ® VITALIPIDE ® Thiamine B1 3,5 mg - Riboflavine B2 4,1 mg 1,5 mg 3,6 mg Nicotinamide (PP, B3) 46 mg 10 mg 40 mg Pyridoxine (B6) 4,5 mg 4 mg Ac pantothénique (B5) 17,2 mg 15 mg Ac ascorbique (C) 125 mg 50 mg 100 mg Biotine (B8) 69g 60g Ac folique (B9) 0,4 mg Cyanocobolamine (B12) 6g 5 g Vitamine A 3500 UI 5000 UI 3300 UI Vitamine E 11,2 UI 2,2 UI 10 UI Vitamine D 220 UI 1000 UI 200 UI Vitamine K1 0,15 mg

Produits NP: les mélanges Mélanges binaires glucose + aa Mélanges ternaires glucose + aa + lipides poches Amminomix® Clinimix ® Kabiven® Perikabiven ® OliClinomel ® Nutriflex® lip

Mélanges ternaires pour NP périph NP centrale avec électrolytes Sans électrolytes agressé Oliclinomel N4-550E Kabiven 1200 1600 Kabiven 2000 Structo kabiven 1300 Structo kabiven 1700 Nutriflex G144/N8 Volume (ml) 2000 1540 2053 2566 1500 1875 Calories tot 1215 1400 1900 2300 2100 2215 Calories G/L 1040 1300 1700 1795 azote 7,3 8,1 10,8 13,5 12 16 15 G/l (g) 160/40 150/60 200/80 250/100 187/56 250/75 270/75 Ratio G/L 62/38 53/47 58/42 60/40 électrolytes oui non osmolarité 750 1060 1340 1330

Micronutriments (I) Apports recommandés cernévit°: 1 fl / jour décan°: 1 fl / jour, 2 fl / j si dénutrition phocytan°: 1 amp de 20 ml par jour vitamine K : 1 amp de 20 mg par semaine

Micronutriments (II) Apports spécifiques : zinc° : + 10 mg / j sélénium ° : + 100 mcg / j pertes dig ++, fistules, brûlés, chir lourde, sepsis fer: venofer° 1 X / sem si anémie lederfoline°: 50 mg 2 jours puis 1 X / sem vit B 12° : 5000 mcg / mois iléostomie: 9 g NaCl / l vit B1 B6 PP et phosphore chez éthylique

Immunonutriments Glutamine AG  3: amélioration de l ’immunocompétence des lymphocytes et des macrophages maintient de la trophicité intestinale DIPEPTIVEN°50,100 ml: 0.3 à 0.4 g/kg/j (1,5 à 2ml/kg/j) AG  3: Diminue la réponse inflammatoire OMEGAVEN° 100 ml: 0,1 à 0,2g/kg/j (1 à 2 mml/kg/j

NP périphérique Indications: CI: ins rénale et cardiaque, hyperTG NP de courte durée: < 10 jours Non hypercalorique: <2000 kcal Nutrition de complément +++ CI: ins rénale et cardiaque, hyperTG Solutés d’osmolarité < 800 mosm / l bon capital veineux Asepsie chirurgicale

NP centrale NP exclusive ou prolongée Veine sous clavière +++, jug interne Asepsie chirurgicale Cathéters en polyuréthane ou silicone Tunnelisation, chambres implantables Contrôle radiologique 1 voie exclusive, pompe Protocoles +++

NP: modalités d’administration Cyclique sur 8 à 12 h la nuit: patient stable ambulatoire, complément VO CI: ins card et rénale, apports > 3500 ml !!! Glycémie: paliers à la mise en route et à l’arrêt de la perfusion Continue 24 h sur 24: Patients instables: réa, USI insulinothérapie IV

Surveillance de la NP évaluer l ’efficacité nutritionnelle: POIDS, albumine, préalbumine (CRP) Bilan azoté apprécier la tolérance clinique Pouls, TA, hydratation ictère, T° bilan entrées/sorties: diurèse Abords vasculaires

Surveillance de la NP 3. apprécier la tolérance biologique Tous les jours puis 3x/ semaine 1x/semaine Toutes les 2 à 3 semaines Ionogramme sang et urine Phosphorémie Magnésémie Glycémie/glycosurie NFS, plaq Bilan hépatique transthyrétine/CRP triglycérides Albuminémie NPP: Dosages spécifiques: vit,OE…

Surveillance de la NP Prescription médicale Réévaluation quotidienne 4. Prévenir les complications Liées au cathéter: mécaniques, thrombotiques, infectieuses Liées à la nutrition: Métaboliques, hépatobiliares, hématologiques, osseuses Prescription médicale Réévaluation quotidienne

Complications métaboliques Le plus souvent dues à des prescriptions inadéquates Hyperglycémie +++ ou hypoglycémie Hypertriglycéridémie Troubles électrolytiques: K+, Ph, Mg Carences vitaminiques, en oligoéléments: +++ Zn,Cu,Sé Syndrome de renutrition inapproprié hyperhydratation

Hyperglycémie Diurèse osmotique: déshydratation Hypertriglycéridémie: stéatose hépatique Coma hyperosmolaire Hyperproduction de CO2: troubles respiratoires Altération de l’immunité ( phagocytose, chimiotactisme): infection Prévention: Débit max: 4mg/kg/min Surveillance HGT Insulinothérapie

Contrôle de la glycémie Traitement conventionnel Traitement intensif n = 765 p Mortalité réa 63 (8%) 35(4.6%) 0.04 Mortalité hôp 85 (10.9%) 55(7.2%) 0.01 séjour en réa >14 j 123 (15.7%) 87(11.4%) ventilation >14 j 93 (11.9%) 57 (7.5%) 0.003 Ins rénale 96 (12.3%) 69 (9%) septicémies 61 (7.8%) 32 (4.2%) glycémie entre 4.4 et 6.1 mmol/l Van Den Bergue G; N Engl J Med 2001, 345 (19), 1359-67 Van Den Bergue G, CCM 2003, 31 (2), 359-66

Hypertriglycéridémie Seuil d’épuration: 0,15g/kg/h Troubles immunitaires et respiratoires Syndrome de surcharge lipidique Fièvre, douleurs abd, tr respiratoires Anémie, thrombopénie, CIVD Ictère, hépatosplénomégalie, IHC Arrêt lipides, corticothérapie 2mg/kg/j pdt 5 jours

Adaptation des apports lipidiques en fonction de la triglycéridémie TG (mmol/l) Adaptation des apports lipidiques > 6,5 CI aux TCL > 2,9 Suspendre la perfusion 2,2 à 2,8 Réduire la dose de moitié < 2,1 Maintenir la posologie La Triglycéridémie sous NP doit restée < à 2 X la normale

Complications hépatobiliaires Touchent 50% des patients: NPE +++ Stéatose, Cholestase Sludge, cholécystite alithiasique, lithiase Favorisées par: Un excès d’apports glucidiques, lipidiques Un apport calorique > besoins L’absence de nutrition orale ou entérale Caractère continu de la NP Atteinte du grêle

Stéatose hépatique Accumulation intrahépatocytaire de TG et AG Cytolyse modérée Dès la 2ème semaine Facteurs favorisants: alimentation hypercalorique hyperglucidique lipogénèse de novo: excès de synthèse desTG carence en AGE carence en carnitine Réversible

Cholestase La + fréquente, troisième semaine  des Ph alc, et des GammaGT: 50 %  des Transaminases et ictère: 10 à 30 % Facteurs favorisants absence totale d ’alimentation orale pullulation microbienne (exclusion colique) grêle court avec résection iléale, MICI Intérêt des TCM

Complications biliaires Le plus souvent asymptomatiques Sludge 50 % après 4 à 5 semaines, 100 % à 7 semaines disparaît à l ’arrêt de la NP Lithiase 50 % après 3 mois fact risque: durée du jeûne, iléopathie, somatostatine peut devenir symptomatique NP définitive: cholecystectomie

Prévention des complications hépatiques Éviter excès calorique en particulier glucidique Alimentation entérale ou orale dès que possible Nutrition cyclique nocturne Ac ursodésoxycholique: Ursolvan® PO 15 mg/kg/j Traitement d’ une pullulation microbienne intestinale: Flagyl®

Mise en place d’une NP Valider l’indication Déterminer les besoins énergétiques et protéiques du patients Choisir la voie d’administration Choisir les solutés en fonction des objectifs nutritionnels Prescrire les éléments de surveillance pour ajuster les apports et diminuer le risque de complications

Conclusion But de la nutrition: restaurer les fonctions vitales !!!! C’est une thérapeutique spécifique Bénéfice sur la morbidité et la mortalité Principes de base: Ni trop, ni trop peu Précoce NE > NP Doit être surveillée

références Nutrition artificielle périopératoire en chirurgie programmée de l’adulte: conférence de consensus 1994. Sfar/Anaes Nutrition de l’agressé: conférence de consensus 1997. Sfnep/Anaes Nutrition entérale en réanimation: recommandations conférence d’experts 2003. Srlf Nutrition artificielle de l’adulte en réanimation. G Nitenberg, R Chiolero, X Lerverve. SRLF/Ed Elsévier Traité de nutrition artificielle de l’adulte ( 2e édition). Springer 2001

En pratique Chirurgie programmée: Dépistage: patients dénutris, jeûne prolongé Réduire la durée de jeune périopératoire Patients non dénutris: Réalimentation orale précoce en postop Compléments oraux Patients modérement dénutris: Immunonutrition orale préopératoire Réalimentation orale et/ou NA précoce

En pratique Patients sévèrement dénutris /chirurgie carcinologique lourde: Immunonutrition pré ( 7 à 10 j) et post opératoire (au - 7 j) 30-35 Kcal/kg/j; 1.2g Prot/kg/j entérale si possible: IMPACT° 30 à 35 ml/kg/j NP + DIPEPTIVEN 0.3 à 0.4 g/kg/j post opératoire

En pratique Neuroréanimation: Polytraumatisé: Pancréatite aigue grave: Contrôle strict de la glycémie Nutrition entérale précoce immunonutrition Augmentation des apports calorico azotés au réveil Polytraumatisé: Nutrition entérale précoce + glutamine/arginine Sauf si SIRS ou SDMV Pancréatite aigue grave: Nutrition entérale par voie jéjunale

En pratique Brûlés: Insuffisance rénale: Insuffisance hépatique: Nutrition entérale précoce + GLUTAMINE + CETORNAN Hypercaloricoazoté Besoins énergétiques couverts au bout de 72 h  des lipides: 20%, micronutriments: Zn, Cu, Sé Insuffisance rénale:  besoins énergétiques, hypercatabolisme protidique Hémodialysé: 35 à 40 Kcal/kg/j; 1.2 à 1.4 g Prot/ kg/j Insuffisance hépatique: Nutrition entérale précoce Apports normocalorique normoprotidique Sauf encéphalopathie aiguë: 0.5g/kg/j

Post opératoire de chirurgie digestive lourde Cas clinique n°1 Post opératoire de chirurgie digestive lourde

Mme P. 53 ans ATCD: hypothyroidie (Levothyrox) Anamnèse: Douleurs épigastriques, - 5 kg en 3 mois Masse abdominale, sans hépatosplénomégalie, ni ascite, ni oedèmes Examen clinique normal par ailleurs PA 130/80 mmHg, T 37,2°C Taille: 1,65 m; Poids: 54 kg (poids habituel 59 kg) IMC: P/T² =19,8

TDM abdominale

Bilan préopératoire Hb 8,1 mmol/l, leuco 9,2 G/l, plaquettes 223 G/l, TP 85 %, Na 142 mmol/l, K 4,2 mmol/l, Cl 103 mmol/l, créat 76 mmol/l, glycémie 4,3 mmol/l, P 73 g/l Albuminémie 41g/l, CRP 5 mg/l ASAT 14 UI/l, ALAT 6 UI/l Amylase 54 UI/l, lipase 66 UI/l RP normal, ECG: HBAD ASA 2

Question 1 En préopératoire vous auriez proposé: Pas de prise en charge nutritionnelle Une nutrition entérale Une nutrition parentérale Une supplémentation nutritionnelle orale à domicile

perte de poids < 10%, alb 41 g/l, NRI 100 Réponse Conf consensus 1995: nutrition pré opératoire  malades sévèrement dénutris/ I° chirurgicale lourde Dénutrition sévère: perte de Poids de + 10% et/ou albuminémie < 35g/l NRI de Buzby (1,519 x alb x 0,417 x poids actuel/poids habituel x 100) < 83,5 perte de poids < 10%, alb 41 g/l, NRI 100

Intervention chirurgicale: DPC

Question 2 En posopératoire immédiat à partir de la 24ème heure, vous auriez proposé: Pas de nutrition artificielle Une nutrition parentérale Une nutrition entérale intra jéjunale Une supplémentation nutritionnelle par voie orale

Pose d’une SNJ en fin d’intervention Réponse Après chirurgie digestive majeure la renutrition précoce avant la 24ème heure par voie intrajéjunale permet de réduire les complications infectieuses et la durée d’hospitalisation sans augmenter le risque de lâchage anastomotique Pose d’une SNJ en fin d’intervention

Question 3 Quel produit de NE choisissez vous ? Diète polymérique standard en débit continu Diète polymérique standard en instillation discontinue Diète semi-élémentaire hyperprotidique et hypercalorique Mélange immuno-enrichi pour NE

Réponse En site jéjunal l’administration se fait toujours en débit continu Il n’existe pas de bénéfice démontré de l’immunonutrition post opératoire chez les patients peu ou pas dénutris Il n’y a a pas de supériorité des mélanges semi élémentaires par rapport aux polymériques en cas d’intestin grêle intègre

Prescrivez la nutrition: Calculs des besoins en eau: 40 ml/kg/j soit 2200ml/j énergétiques = 1500 Kcal DER = 655 + 9,6P + 1,8T - 4,6A x Facteur de correction 1,2 azotés: 0,25/kg/j soit 13 g N/j Sondalis° Iso 2000 ml/ j ( sur 48-72 heures) Décan° 1 amp, Cernévit° 1amp ± électrolytes Position demi assise Insulinothérapie IV selon HGT

Prise en charge nutritionnelle d’un patient porteur d’un cancer ORL Cas clinique n°2 Prise en charge nutritionnelle d’un patient porteur d’un cancer ORL

Monsieur S. 58 ans Dépendance tabagique: 50 cig/j depuis 40 ans Dépendance alcoolique: 5 dl de vin et + de 3 apéritifs/j, mal de Dupuytren Taille 1,83 m/ poids habituel 73 kg (IMC 21,8) Avril 2002: toux depuis 3 mois, dysphonie dysphagie légère aux solides et aux liquides, perte de poids de 6 kg en six mois MT: Lésion de l’hypopharynx

Bilan Biologique: ORL et extension: Poids 66 kg (- 1 kg, IMC 19,7) VGM 97 fl, ASAT 58 UI/l, gammaGT 233 UI/l ORL et extension: carcinome èpidermoide invasif moyennement différencié de l’hypopharynx latéral et postérieur gauche classé T4N2M0 Poids 66 kg (- 1 kg, IMC 19,7) I° chir prévue dans 3 semaines après extractions dentaires multiples en raison d’une parodontose

Question 1 Sur quel critère simple apprécier vous le degré de dénutrition de ce patient? Le poids La perte de poids en fonction du temps Le Nutritionnal Risque Index (NRI) de Buzby La masse maigre évaluée par bioimpédance-métrie L’albuminémie

Réponse Perte de poids: - 7 kg en 6 mois soit - 10 % IMC: 19,7 Indice de Buzby: 93,9 Ingestas: 1500 Kcal /j et 35 g P/j (2000 kcal/j, 80 g P/j) Dénutrition modérée à sévère Déficits en vitamines en oligoéléments

Question 2 Quelle est votre approche nutritionnelle dans cette phase préopératoire? Vous adaptez l’alimentation orale et prescrivez des compléments nutritifs oraux pour le domicile Vous posez une sonde nasogastrique pour nourrir le malade à domicile Vous posez une gastrostomie percutanée pour nourrir le malade à domicile Vous prolonger l’hospitalisation pour débuter une nutrition parentérale

Réponse 7 à 10 jours de renutrition préopératoire réduisent d’environ 10% le taux de complications post opératoires chez les malades sévèrement dénutris Favoriser l’alimentation orale: adaptation fractionnement et texture hachée ORAL IMPACT° sachet à diluer dans 250 ml apportant 300 kcal et 16,8 g de protides et enrichi en immunonutriments: 1 à 3 sachets/j Compléments vit et oligoéléments

Question 3 Quelle conduite adoptez vous vis à vis de sa consommation alcoolique? Rien Vous lui interdisez toute consommation d’alcool Vous lui proposez une rencontre avec l’unité d’alcoologie Vous lui proposez de réduire sa consommation d’alcool et de bien s’hydrater

Chirurgie lourde et alcoolisme chronique Augmentation de la durée de séjour post opératoire et des complications infectieuses La survenue d’un délirium trémens accroit la morbidité et la mortalité post opératoire Le taux de succès de reconstruction mandibulaire avec lambeau passe de 85 à 25% en cas de survenue d’un DT postopératoire Réduction de la consommation d’alcool au maximum, eau +++, vitamines B1B6

3 semaines plus tard Aggravation de la dysphagie: progression de la tumeur Endoscopie: atteinte de la paroi latérale droite du pharynx Décision de radiochimiothérapie préopératoire: 3 cures de 5 FU et de cisplatine sur trois semaines + radiothérapie sur 6 semaines 50 Gy sur le cou et 20 Gy sur la tumeur et les ganglions Chambre implantable sous clavier gauche

Question 4 A ce stade, que proposez vous à ce malade sur le plan nutritionnel? Utiliser la chambre implantable pour une nutrition parentérale Débuter une NE par sonde nasogastrique Poser une GPE pour une nutrition entérale Poursuivre l’alimentation orale fractionnée et les CNO Perfuser du G5% avec de la vitamine B1 par voie périphérique

500 ml d’un mélange nutritif polymérique Diminution des ingestas du fait de la dysphagie et de la radiochimiothérapie Tube digestif sain et accessible SNG mal tolérée en cas de néo ORL L’intervention nutritionnelle précoce par GPE prévient les épisodes de déshydratation et la perte de poids chez les malades traités par radiothérapie pour cancer ORL Pose d’une GPE 500 ml d’un mélange nutritif polymérique Alimentation orale

Cas clinique n° 3 polytraumatisé

Monsieur C. 35 ans (1m80, 76kg) Hospitalisé dans les suites d’un AVP Bilan lésionnel: traumatisme thoracique avec volet costal gauche associé à une contusion pulmonaire: Ventilé hémopéritoine ayant nécessité une splénectomie d’hémotase Traumatisme du bassin ayant nécessité l’embolisation de l’artère hypogastrique gauche: lors de la laparotomie on constate un volumineux hématome rétropéritonéal

A l’arrivée en réanimation Intubé, ventilé avec une FiO2 à 70% Instabilité hémodynamique ayant nécessité une polytransfusion et l’introduction de noradrénaline 0,3µg/kg/min rhabdomyolyse, fonction rénale normale Hb 6,1 mmol/l, pH 7,30 PaCO2 5,2 Kpa PaO2 9,65 mmol/l, lactates 3,2 CPK 24000 UI /l

Question 1 Comment envisager vous la prise en charge nutritionnelle de ce patient? Pas de nutrition tant que persiste l’instabilité hémodynamique: 150-200g/j de Glucose, hydratation Nutrition précoce < 48 heures: hypercatabolisme +++ NE > NP: Pose d’une SNJ ou d’une jéjunostomie per opératoire: gastroparésie +++ Immunonutrition:  complications infectieuses

À J3 L’état hémodynamique est stabilisé, les inotropes ont été arrêtés Le patient est toujours intubé ventilé sous FiO2 60% avec une pep à 8 L’abdomen est augmenté de volume, météorisé, tympanique, l’aspiration gastrique ramène 1000 ml/24 h de liquide qui ressemble au mélange nutritionnel instillé dans la jéjunostomie Il existe un syndrome inflammatoire biologique, sans arguments pour un sepsis: bactério négative

Question 2 Que faites vous sur le plan nutritionnel? Introduction de prokinétiques Nutrition parentérale + glutamine: Besoins énergétiques = 2300 Kcal DER = 66,5 + 13,7P + 5T – 6,8A x Facteur de correction 1,3 Besoins azotés: 0,25 à 0,30 g N/kg/j soit 19 à 23 g N/j OLICLINOMEL® N7 2500ml ou OLICLINOMEL® N8 3000 ml /j + DIPEPTIVEN® 1 flacon de 100 ml/j À la carte: 800 ml G50% + 400 ml CLINOLEIC® 20% + 1000 ml VINTENE® 20 + 100 ml DIPEPTIVEN® Supplémentation en électrolytes, vitamines et oligoéléments

Question 3 Comment surveiller vous la NP? Poids, hydratation, diurèse, ictère Voie veineuse, T°C Glycémie, ionogramme sg, Ph, Mg, TG, bilan hépatique, plaquettes Fer, ferritine Préalbumine, albumine, CRP