Sevrage de la ventilation mécanique : causes d’échec DESC Réanimation Médicale Jeudi 8 Décembre 2005 Raphaël LANDAU

ne nécessitaient pas réintubation Définition : Sevrage Passage de la ventilation mécanique à la ventilation autonome [permettant l’extubation] Le délai pouvait être défini par la guérison de l’affection ayant conduit à ventiler artificiellement. 50% des autoextubations ne nécessitaient pas réintubation

Critères du sevrage ventilatoire Généraux Amélioration/guérison de l’affection causale Absence de Fièvre Fonction rénale satisfaisante Etat neuropsychique satisfaisant (dont sédation) Absence d’agents cardiovasculaires Pas d’anémie, de trouble hydroélectrolytique Etat nutritionnel satisfaisant Respiratoires PEEP<5cm H2O, FiO2<50%

Définition de l’échec de sevrage FR>35/min SpO2<90% Variation de Fc ou PAs >20% sueurs agitation trouble de vigilance Biologique (non retenu par SRLF): ΔPaCO2>10mmHg, ΔpH>0.1 ΔSvO2>10mmHg Lors d’une épreuve de tube en T ou d’aide inspiratoire à 7cm d’eau

Définition de l’échec d’extubation Nécessité de réintubation dans les 48 heures ► dont voies aériennes oedème glottique, laryngite sténose trachéale hypersécrétion et encombrement inhalation, troubles de déglutition) Seraient liées à l’ablation directement de la prothèse trachéale, responsable de 30 à 60% des échecs d’extubation

Implication des échecs de sevrage Surviennent dans 5 à 20% des sevrages. Mortalité hospitalière 2,5 à 10 fois plus élevée Hospitalisation plus longue ► Lorsqu’il s’agit d’un échec d’extubation dû aux voies aériennes mortalité faible réintubations précoces (<24h) Autres causes : si délai de réintubation <12h 1/7ème mortalité échec d’intubation est un facteur indépendant de mortalité. analyse multivariée

Critères prédictifs d’échec de sevrage Généraux : Durée de la VM IGSII élevé BPCO Maladie neuromusculaire Insuffisance cardiaque anxiété sexe et âge XXI conf cons SRLF 2001 Respiratoires : PaO2<60mmHg (FiO2<50%) P/F<200 FR>35 à 2’ Pemax ,Pimax P0,1 Indice f/Vt>105 Yang NEJM 1991

Causes d’échec de sevrage

Troubles neurologiques centraux responsables d’hypoactivité coma, atteinte du tronc cérébral, moelle cervicale (C1-C3), sédation. responsables d’hyperactivité Fréquence rapide Ventilation Minute élevée Conséquence ventilation de l’espace mort, fatigue musculaire, hyperinflation pulmonaire dynamique.

Troubles neurologiques périphériques Atteinte des nerfs phréniques : lésion cervicale haute (C4), Polyradiculonévrite, chirurgie cardiaque, chirurgie d’aorte thoraco-abdominale. Nécessité de pratiquer une ventilation sur tube en T prolongée >12h

Troubles musculaires Sepsis Involution musculaire (inutilisation ou corticoïdes) myopathie (préexistante ou acquise en réanimation) dénutrition anomalie ionique (P, Mg, K) VIDD : ventilation induced diaphragmatic dysfonction

Cause d’échec cardiaque Régime de pression intrathoracique inversé retour veineux augmenté augmentation de la postcharge du VG secrétion catécholamines consommation d’O2 augmentée

Cas particulier : BPCO Une maladie pulmonaire Baisse de la performance musculaire : Hyperinflation dynamique : Mauvaise conformation diaphragmatique un travail inspiratoire augmenté (elastance) fatigabilité faiblesse VIDD association à une IVG : interdépendance biventriculaire, augmentation de la pression transmurale, ischémie myocardique Asynchronisme patient-ventilateur

Conclusion Quel que soit le terrain, le déroulement du sevrage est identique et doit débuter au plus tôt L’utilisation de protocole de sevrage a diminué la durée totale de ventilation, la morbi-mortalité Absence de facteur prédictif d ’échec de sevrage fonte musculaire : nutrition, corticoïdes

En cas d’échec de l’épreuve de ventilation spontanée, les facteurs suivants doivent être recherchés : obstruction de la sonde, encombrement de l’arbre trachéobronchique bonchospasme, IVG, ischémie myocardique, neuromyopathie de réanimation, sepsis, anémie, dysfonction diaphragmatique, désordre métabolique et nutritionnel.

éviter VT élevés (AI haute), Les patients BPCO font partie des malades les plus difficiles à sevrer, en cas de BPCO seul le seuil de SaO2 (<88%) est différent des critères de tolérance Généralement plus prolongée (2 h) Manoeuvres : bronchodilatateurs, sonde de gros calibre, éviter VT élevés (AI haute), PEP externe

Références SRLF : Sevrage de la Ventilation Mécanique (à l’exclusion du nouveau-né et du réveil d’anesthésie). Réanimation 2001;10:699-705. Espstein SK & al. : Independent Effects Of Etiology Of Failure And Time To Reintubation On Outcome For Patients Failing Extubation. AJRCCM 1998;158:489-493. Ely EW & al. : Effect on Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patients Capable of Breathng Spontaneously. NEJM 1996;335:1864-1869. Bollaert : Sevrage de la VM : Définition et Epidémiologie. Réanimation 2001;10:706-711. Guerin : Les Déterminants Respiratoires de l’échec de Sevrage de la entilation Mécanique. Réanimation 2001;10:712-716. Brochard & al : Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994;150:896-903. Esteban & al : A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation. NEJM 1995;332:345-350.

Epstein et al. : Effect Of Failed Extubation On The Outcome Of Mechanical Ventilation. Chest 1997;112:186-192. Marelich & al. : Protocol Weaning Of Mechanical Ventilation in Medical and Surgical Patients by Respiratory Care Practitioners and Nurses, Effects on weaning time and incidence of ventlator associated pneumonia. Chest 2000;118:459-467. Bonmarchand & al : Impact de l ’utilisation de Protocoles sur le Résultat du Sevrage. Réanimation 2001;10:750-756. Ferrer & al : Noninvasive Ventilation during Persistent Weaning Failure. AJRCCM 2003:70-76. Seymour & al : The Outcome of Extubation Failure in a Community Hospital Intensive care Unit : a cohort study. Critical Care 2004;8:R322-R327. Garnacho-Montero & al : Effect of Critical Illness Polyneuropathy on the Withdrawal from Mechanical Ventilation and the Length of Stay in Septic Patients. CCM 2005;33:349-354. Ezingeard E & al : Weaning from Mechanical Ventilation with Pressure Support in Patients Failing a T-Tube Trial of Spontaneous Breahing. ICM 2005: on press Tobin & Hines : Predicting the Factors for Successful Weaning. JEPU 1999. Frutos & Esteban : Weaning from Mechancal Ventilation, is there a Better Method? JEPU 2000. Jaber & al. : Les échecs de l’extubation Réanimation 2004;13:46–53