DEPRESSION DU VIEILLARD: aspects cliniques et thérapeutiques Dr D. MANIERE HL Auxonne – CHU Dijon

Risques évolutifs majeurs GENERALITES Fréquente Sous diagnostiquée Atypique Polyfactorielle Risques évolutifs majeurs

FRÉQUENTE 1 à 45 % ! En fct: En population générale: de ce qui est coté (EDM, d dépressif, symptômes dépressifs, …) de la technique d’évaluation des lieux d’observation En population générale: EDM: 2-3 % États dysphoriques: 10-15 % En méd. générale: sympt. dépres. c/° 15-30 % des consult. En institution: 40 %

ATYPIQUE Signes inhabituels en fréq. ou intensité vs adulte Signes manquants / signes "en plus" Vécu de honte (générationnel) Rapportée à l ’âge (fatalisme) "à mon âge …", "à votre âge", "à son âge" Symptômes rapportés à une maladie Symptômes rapportés à événements de vie difficiles (deuils répétés, solitude, maladies, dépendance, institutionnalisation, …)

MAL TRAITEE 50 % diagnostiqués 25 % traités 10 - 15 % de "bien traités" (anxiolytiques, psychostimulants, …)

 PRONOSTIC Polypathologie Contexte psycho-social Fatalisme Formes particulières SOUS-DIAGNOSTIC Honte, déni Iatrogénie SOUS-TRAITEMENT TRAITEMENT INADÉQUAT  PRONOSTIC

GRAVE 10-15 fois plus de suicides vs adulte jeune S/TS = 1/160 ♀ jeune  1/3 ♀ > 65 ans et  1 ♂ > 65 ans Affections associées (cardio-vasc., chutes,…) voire causales (cf. dépressions secondaires)  autonomie, repli sur soi, dénutrition, grabatisation Evolution démentielle ???

Pronostic Plus mauvais, mais âge pas un fact. pronostiq. "en soi" Facteurs: Mauvais état de santé, polypathologie associée Tbles thymiques antérieurs Défaut de soutien social Facteurs vasculaires ("dépression vasculaire") Erreurs diagnostiques et thérapeutiques …

ASPECTS CLINIQUES (1) Présentation: Amimie, visage de souffrance Prostration, gestes lents et pénibles Attitude de concentration douloureuse Parfois … agitation anxieuse

TRISTESSE PATHOLOGIQUE avec douleur morale RALENTISSEMENT inhibition ASPECTS CLINIQUES (2) TRISTESSE PATHOLOGIQUE avec douleur morale RALENTISSEMENT inhibition Autres, démotivation, apathie, fluence verbale, syndrome dyséxécutif

ASPECTS CLINIQUES (3) . Tristesse pathologique: Sensation de vide intérieur ("vacuité douloureuse"), Perte du goût de la vie, perte d'intérêt, perte d'élan vital, impossibilité de se projeter dans l'avenir, pessimisme, Sentiment d'impuissance, d'incapacité, d'inutilité, dévalorisation, Autodépréciation, perte de l'estime de soi, Fuite des contacts, tendance à l'isolement, Ruminations, pensées de mort et de suicide, Culpabilité, autoaccusation, Incurabilité, Irritabilité

ASPECTS CLINIQUES (4) . Ralentissement psychomoteur: cognitif, intellectuel: Idéation lente (bradypsychie) et pauvre, Discours lent et pauvre, rumination voire mutisme, Tbles cognitifs:  attention, mémoire, rendement intellectuel, Difficulté / prise de décision  autonomie   indépendance moteur: Ralentissement voire inertie locomotrice, Asthénie (matinale )

ASPECTS CLINIQUES (5) Symptômes somatiques: Désirs de mort: Tbles du sommeil: insomnie (fin de nuit), hypersomnie Anorexie et amaigrissement (boulimie)  Libido Désirs de mort: Évocation de la mort comme un soulagement Refus alimentaire Autres équival. suicidaires

FORMES PARTICULIERES Atypiques car: Absence de tristesse (vécu de honte) Plaintes somatiques isolées (dép. masquée par somatisation) Anxiété majeure dominante (peur de sortir, dépendance excessive) Tbles cognitifs au premier plan (pseudo-démence) Tbles caractériels (hostilité, colère, agressivité) Symptômes délirants ++, …

FORMES PARTICULIERES . Dépressions masquées avec somatisation Quête hypochondriaque (plainte somatique se substituant aux perturbations de  l’humeur) Anxiété souvent au premier plan Asthénie, douleurs buccales, abdominales, constipation, céphalées , pseudo-vertiges,...

FORMES PARTICULIERES Dépressions avec trbles du comportement: irritabilité, agressivité = "dépression hostile"  rejet des proches ("tatie Danielle") désinvestissement, retrait affectif et cognitif, aboulie, quête de maternage  gros risque de dépendance rapide ++

FORMES PARTICULIERES Pseudo-démentielles: Corticales (tbles cognitifs > tbles thymiques) concentration, attention, mémoire / humeur diagnostic différentiel délicat sous-corticales (Parkinson, …) (ralentissement, asthénie, … > tbles thymiques) perte d ’anticipation troubles de la posture et de la marche aboulie, apathie, hyporéactivité

FORMES PARTICULIERES Formes délirantes: Délire plus fréquent / adulte (40 %) Suspicion paranoïde, culpabilité, indignité, hypochondrie  négation d ’organe (syndrome de Cotard) Mélancolie délirante !

FORMES PARTICULIERES Addiction: Alcoolisme tardif Médicaments

FORMES PARTICULIERES Dépression secondaires: Maladies "anormalement" fréquemment associées AVC Démence Parkinson, Hydrocéphalie, Parkinson-like, SEP, … Dysthyroïdies, I. Cardiaque, Cancers (pancréas +++, sein, …)

FORMES PARTICULIERES (7) Dépression secondaires: Médicaments Benzodiazépines, neuroleptiques Corticoïdes Digoxine (à taux supra-thérapeutiques) Anti-HTA Anti-inflammatoires, opiacés Anti-ulcéreux anti-H2 IPP ?, ….

Notion de DEPRESSION VASCULAIRE (Alexopoulos, 1997) Type de dépression tardive et résistante Dysfonctionnement sous-cortico-frontal dominé par des tbles des fcts exécutives Caractéristiques imagerie: score lésionnel

DEPRESSION VASCULAIRE CRITÈRES PRINCIPAUX (indispensables au diagnostic) Dépression débutant après 65 ans ou modification importante dans l’évolution d’une dépression après le début d’une maladie vasculaire Preuve clinique ou paraclinique d’une maladie vasculaire ou d’un facteur de risque vasculaire Clinique : histoire d’AIT ou AVC, signes neuro. d’atteinte focale arythmie complète angor, IDM souffle carotidien HTA Paraclinique : hypercholestérolémie hyperintensités de la substance blanche sur les territoires des artères perforantes infarctus cérébraux occlusion carotidienne ou sténose d’une des artères du polygone de Wilis CRITÈRES SECONDAIRES Troubles cognitifs associés qui portent ppalement sur les fonctions exécutives, planification, organisation, séquençage ou abstraction Ralentissement psychomoteur Peu d’"insight" Absence d’ATCD familiaux Idées dépressives moins exprimées, notamment culpabilité

ETRE ALERTE PAR … ATCD dépressifs (perso. ++ ou familiaux) Tristesse disproportionnée Céphalées "Vertiges" Plaintes somat. "sans cause", variés, richement décrits, avec nbreuses Cs et examens, … Tbles du sommeil Addiction Anxiété ATCD dépressifs (perso. ++ ou familiaux) Changement / fonctionnement antérieur

ET DONC ….. Dans toutes ces circonstances évocatrices, "gratter" l'interrogatoire à la recherche de signes "classiques" masqués (tristesse, ralentissement, pertes d'intérêt, …)

OUTIL Geriatric Depression Scale (GDS): 30 items, 5-10 mn, oui/non, bas niveau études et altération cogn. modérée Validée en français Seuil à 11/30 Sensibilité: 84 %, Spécificité: 95 %

OUTIL Mini-GDS: 4 items, Validée en français Seuil à 1/4 Vous sentez-vous souvent découragé(e) et triste? oui (1) non (0) Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? oui (1) non (0) Etes-vous heureux(se) la plupart du temps? oui (0) non (1) Avez-vous l'impression que votre situation est désespérée? oui (1) non (0)

PHYSIOPATHOLOGIE Décompensation fonctionnelle (théorie du 1, 2, 3) . Vieillissement de la personnalité de l ’individu . Pathologies cérébrales chroniques surajoutées . Facteur(s) aigu(s) de décompensation

PHYSIOPATHOLOGIE (2) . Vieillissement: 1.1. Modifications neurochimiques:  neurotransmetteurs,  activité MAO, ... Maladies et médic. "dépressogènes" 1.2. Modifications psychologiques:  adaptabilité Pertes d'objets réitérées: retraite, décès, veuvage, indépendance, ... Atteintes narcissiques, Maladies, Perspective de finitude, …

PHYSIOPATHOLOGIE (4) . Vieillissement: 1.3. Modifications sociales: Retrait social,  ressources, Isolement, solitude, Institutionnalisation, ...

PHYSIOPATHOLOGIE (5) . Maladies chroniques: Démences: neurochimie, atteinte narcissique, perturbations psychosociales Dysfonctionnements sous-corticaux: Park., … Pathol. psychiatriques vieillies: troubles de la personnalité  capacité d ’adaptation Pers. névrotiques (hystériques +++)

PHYSIOPATHOLOGIE (6) . Facteurs aigus décompensants: Organiques: Dysthyroïdie, hyperparathyroïdie Insuffisance cardiaque, IDM Troubles métaboliques: hypoNa++, I. Rénale … Dénutrition, carences Maladies infectieuses Maladies inflammatoires (Horton, Polyarthrite rhum. …)

PHYSIOPATHOLOGIE (7) . Facteurs aigus décompensants: Iatrogènes Psychosociaux (dép. "réactionnelle"): deuils chute, déménagement institutionnalisation,...

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Vieillissement Deuil "normal" Démotivation Apathie Synd. dyséxécutif Dysfonctionnement sous-corticaux Affections somatiques Syndrome de glissement Démence(s) ++++

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS (2) Vieillissement Ralentissement, paroles de mort, … Tristesse pathol., autoaccusation,  plaisirs,... = 0 Deuil intensité: culpabilité, ralentissement important, composante hallucinatoire, … durée: > 3 mois

DIAG. DIFFÉRENTIELS (3) DÉMOTIVATION Motivation (ex Conation): "Force qui nous pousse à agir, qui oriente nos actes vers telle ou telle cible" Démotivation: > 80 ans +++ 30 – 40 % en institution Essentielle, associée à différentes pathol. psy. ou somatiques (MA, AVC, Hydrocéphalie CA, Park., …) Dépression à forme conative:  aptitudes à faire face, à s'impliquer ds activités ou relation, sidération affective, désinvestissement de soi et autrui, …

DIAG. DIFFÉRENTIELS (4) DÉMOTIVATION: DÉMOTIVATION Désinvestissement, Incapacité à se réinvestir Sentiment de honte Sidération affective Repli sur soi Négligence de soi, d'autrui DÉPRESSION Tristesse Culpabilité Anxiété Idées suicidaires Perte d'appétit Troubles du sommeil Asthénie Manque d'énergie Perte d'initiative Perte d'anticipation Désintérêt

Échelle d'Appréciation de la Démotivation (EAD) version courte DIAG. DIFFÉRENTIELS (5) DÉMOTIVATION: Échelle d'Appréciation de la Démotivation (EAD) version courte Très souvent (1) Souvent (2) Parfois (3) Jamais (4) 1 Prend-il / elle des initiatives dans sa vie quotidienne ? 2 Prend-il / elle des décisions seul(e) sans que vous le fassiez pour lui / elle ? 3 Cherche t-il / elle à s’occuper au lieu d’attendre que le temps passe tout seul ? 4 S’occupe t-il / elle de sa personne (hygiène, habillement, alimentation) ? Total Seuil à 10

DIAG. DIFFÉRENTIELS (7) Dysfonctionnements sous-corticaux: Park., … Par le ralentissement moteur et psychique +++ Attention, svt associés +++ Affection somatique (dépression masquée)

DIAG. DIFFÉRENTIELS (6) Apathie Syndrome dyséxécutif Syndrome de glissement

3 hypothèses actuelles: DIAG. DIFFÉRENTIELS (8) DÉMENCES: Comorbidité importante (50 %): Les dépressifs âgés ont plus de risque de démence Les déments ont un fort risque de dépression associée 3 hypothèses actuelles: Deux syndromes indépendants? (sensib. génétique commune? mécanismes biol. communs?) Dépression réactionnelle à la démence? Dépression fait le lit de la démence?

DIAG. DIFFÉRENTIELS (9) DÉMENCES: DD: Notion d'indiçage +++ Test de Grober & Buschke (1987) 5 mots de Dubois, autres, … Principes: Les 2 ont des déficits mnésiques L'indiçage aide le dépressif (tble de la restitution) … … mais pas le dément (tbles de l'encodage et du stockage = amnésie de fixation)

DIAG. DIFFÉRENTIELS (10) MUSÉE LIMONADE SAUTERELLE PASSOIRE CAMION DÉMENCES: DD: 5 mots de Dubois MUSÉE LIMONADE SAUTERELLE PASSOIRE CAMION Dans le doute: test thérapeutique +++

TRAITEMENTS Chimiothérapie = antidépresseurs (AD) Psychothérapie +++ Prise en charge des facteurs dépressogènes: maladies, médic., psychosociaux (isolement, suffisance écon., …) ECT = sismothérapie +++ Autres: Luminothérapie, …

ANTIDEPRESSEURS (AD) Cliniquement : Psychotrope permettant la résolution de 60 – 70 % des EDM Pharmacologiquement : Modification de certains comportements animaux (nage forcée, résignation acquise, …)

AD: MODE D'ACTION Incertain Dépression = Défaut / transmission en NT (NAd, 5-HT, DA) AD   la [C] de ces NT / fente synaptique En intracellulaire: transduction, AMP cyclique, mitogénèse, … AD   neurogénèse hippocampique

AD: MODE D'ACTION (classique) COMT MAO + Récepteur post-synaptique Neurotransmetteur _ Récepteur pré-synaptique

AD: Classification Selon leur propension à favoriser la transmission NAd ou 5-HT

AD: Classification Selon leur mode d'action, plus classique: Les imipraminiques: Presque plus utilisés, a fortiori en Gériatrie Tri- et quadricycliques Dérivés de l'Imipramine (Tofranil®) Atropiniques, anti-histaminique, adrénolytiques,  seuil épileptogène, arrythmogènes, … Clomipramine (Anafranil®), un peu Laroxyl® / douleurs neuropathiques, …

AD: Classification Les Inhib. Spécif. De la Recapture de la Sérotonine (ISRS): Fluvoxamine, Fluoxétine, Paroxétine, Citalopram et Sertraline = Floxyfral®, Prozac®, Deroxat®, Seropram® et Zoloft® Révolutionnaires: bien meilleure tolérance +++ Aussi efficaces (?) Les IR Sérotonine et de la Noradrénaline (IRSNa): Milnacipran(m) (Ixel), Venlafaxine (Effexor), Duloxétine (Cymbalta, Xeristar, 2008?) De plus en plus d'effet ISRS-like décrits

AD: Classification Les "autres": RIMA (Inhib. Réversibles de la MAO) = Moclobémide (Moclamine) très bon rapport bénéfices / risques Mirtazapine = Norset Orexigène? Délai d'action plus court? Tianeptine = Stablon …

AD: Choix d'une molécule Efficacité Sécurité d'emploi Pathologies associées Traitement en cours 5 Antécédent de ttt AD 6 Effet parallèle souhaité 7 Terrain psychopathologique sous jacent 8 Galénique 9 Coût 10 Habitudes

1. Efficacité Aucun progrès depuis 40 ans « Tous sont égaux entre eux en terme d'efficacité »

2. Sécurité d'emploi Attention aux effets secondaires indésirables! Pharmacologie PK : Absorption, Distrib., Métab., Elimination PD : affinité pour récepteurs (ACh, H1, 1, …)

Effets anticholinergiques (Ach-): 2. Sécurité d'emploi Effets anticholinergiques (Ach-):  Effets centraux : confusion  Effets périphériq. : urines, œil, muqueuses, constip., Surtout imipraminiques: Laroxyl® ++++, … Deroxat®, Norset® ++ Athymil®, Prozac®, Zoloft®, Ixel®, Effexor®, Seropram® +

Effets adrénolytiques (1-)  Hypotension 2. Sécurité d'emploi Effets adrénolytiques (1-)  Hypotension Surtout imipram.: Laroxyl® ++++, Anafranil® +++ Athymil® ++ Seropram®, Zoloft® +

Effets antihistaminiques (H1-) :  Sédation 2. Sécurité d'emploi Effets antihistaminiques (H1-) :  Sédation Surtout imipram.: Surmontil® ++++ Athymil® +++ Norset®, Seropram®++ Anafranil®, Prozac® +

2. Sécurité d'emploi Autres effets : ISRS: ANOREXIE (effet 5-HT?) et  poids Hyponatrémie par SIADH (âge, femme, autre ttt) syndromes extra-pyramidaux Syndrome sérotoninergique

Syndrome sérotoninergique 2. Sécurité d'emploi Syndrome sérotoninergique Tbles psychiques: agitation, confusion, tbles conscience… Tbles moteurs: myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité, incoordination Tbles végétatifs: hypo/hyperTA, tachyc., hyperthermie, sueurs, diarrhée, mydriase...

Syndrome sérotoninergique 2. Sécurité d'emploi Syndrome sérotoninergique Diag Différentiel: syndrome malin NRL sepsis delirium Circonstances: surdosage ISRS assoc. ISRS + autre AD 5-HT, IMAO, Li, Tramadol

Le syndrome sérotoninergique 2. Sécurité d'emploi Le syndrome sérotoninergique Prise en charge: symptomatique Antidotes?: Avlocardyl?, Désernil?, Périactine? Prévention: - ISRS T1/2 courte - Pas d'assoc.

2. Sécurité d'emploi Autres effets : Hyponatrémies, incontinences avec Effexor® Agranulocytose, synd. extra-al / Athymil®, Norset® Autres, nombreux et rares ...

2. Sécurité d'emploi - PK Demi-vie (T 1/2) Courte Plus vite éliminé en cas de problème Fixation protéique (FP) Faible Moindre toxicité si  protéines (dénutrition) Moindre toxicité si  vol. circulant (déshydratation) Moindre risque d'interaction par compétition

2. Sécurité d'emploi - PK Volume de distribution (Vd) petit Moindre stockage dans l ’organisme Métabolisme pas de métabolite actif (MA) ou MA de PK connue et acceptable peu d ’interaction avec Cyt P 450: AVK, benzo., NRL, carbamazépine,…

Quelques éléments pharmacocinétiques  MOCLAMINE - EFFEXOR - IXEL - SEROPRAM - NORSET - ZOLOFT

3. Pathologies associées Imipraminiques (+ Mirtazapine?): glaucome, prostate, hypotension, chutes, constipation, troubles cognitifs, confusion, ECG… ISRS: anorexie et amaigrissement +++ hyponatrémie et assoc. à d ’autres hyponatrémiants syndrome extra-pyramidal?

4. Traitement en cours = interactions !  ou  de l ’effet attendu ou d ’un effet indésirable potentialisation par déplacement d ’un site variation du métabolisme (induction enz., Cyt P 450) addition d ’effet: Ach, Sédation,… Imipraminique + Antiarythmique effet  1- + antihypertenseur ou vasodilatateur ISRS + (Carbamazépine + diurét. + phénothiazine …)

5. Antécédent de ttt AD Si succès  idem

6. Effets secondaires "désirables" (faire "d'une pierre deux coups") Sédation: Athymil®, Norset®, Seropram® … ou « stimulation »: Moclamine®, Pertofran®, … Antalgie neurologique: imipraminiques +++ Effet adrénolytique et HTA: Anafranil®, Athymil®, Seropram®, Zoloft® Effet anorexigène des ISRS

7. Terrain psychopathologique sous-jacent, "type" de dépression En plein démembrement (AD spécifique de certains sub-syndrome ou symptômes ?) Irritabilité, impulsivité, agressivité ISRS Emoussement affectif, démotivation IMAO Tbles cognitifs Moclamine®(?), pas d’imipraminiq ...

8. Galénique Gél. non ouvrable, cp non pulvérisable: Presque tous ! (principe actif, goût) Adaptation poso., tbles déglutition, SNG, gastrost. Solutions buvables: Séropram®, Deroxat®, Norset®, Prozac®, Laroxyl®, Surmontil® ,…

9. Coût (en ville, 05 / 2005) CTJ en ville (€) : Anafranil®:..….…= 0.008 - 0.24 Athymil®: ………= 0.6 - 1.7 Moclamine®: ...…= 0.6 - 0.9 Ixel®: …….……..= 0.75 - 1 Prozac®: .……….= 0.9 - 2.8 Effexor®: ……….= 0.8 - 1.3 Norset®: ……..…= 0.6 - 1.7 Deroxat®:…….…= 0.9 - 1.8 Zoloft®: .………..= 0.8 - 2.5

10. Habitudes Connaître 2-3 produits de chaque classe: Imipraminiques et dérivés: Anafranil®, Athymil®, .. ISRS: Seropram®, Zoloft® IMAO (RIMA): Moclamine® IRSNa: Effexor®, Ixel® Mirtazapine: Norset®

Conduite pratique du traitement 1. Commencer bas puis  poso. progressive 2. Posologie optimale ? Variation interindividuelle +++ Pas nécessairement plus basse que l’adulte !! - Poids - Fonction rénale - Etat nutritionnel, ...

Conduite pratique du traitement (2) 3. Jamais d ’association systématique (AD, bzp) 4. Délai d ’action: 2 - 12 semaines ! 5. Associer un soutien psychothérapeutique 6. Durée du traitement: A vie ?

En cas de non réponse Observance ? (2/3 … seulement) Dépression? Autres (démotivation?, sous-cortex?…) Dépression secondaire ? néo, AVC, affection sous-corticale,… médic: -, BZD, NRL, digitaliques, IEC, Ca++,... Changer d ’AD (de classe)

AVENIR Action plus rapide +++ (Norset® ,Effexor®?) Meilleur efficacité ? Meilleure tolérance ? Médicaments sub-syndromiques (disparition des AD ?)

AVENIR Nouveaux produits: Agoniste mélatonine: Agomélatine = Valdoxan® (2008?) Ago. 5-HT1A, Antag. 5-HT2C, Antag. substance P, Ago. CCK, ...

CONCLUSIONS Gros progrès en terme de tolérance Jamais trop tard pour bien traiter Les symptômes dépressifs au grand âge restent une des principales causes de morbidité, de dégradation fonctionnelle, de perte d'autonomie et de mortalité.

CONCLUSIONS Aucune situation pathologique en médecine ne fait l'objet d'une aussi mauvaise prise en charge thérapeutique, avec un tel défaut de recours aux techniques de soins aujourd'hui reconnues comme efficaces.